中醫(yī)治療腸易激綜合征的思路和用藥經(jīng)驗研究

中醫(yī)治療腸易激綜合征的思路和用藥經(jīng)驗研究

腸壓綜合征（ibs）是一種以腹痛和腹部不適為特征的功能性腸疾病，具有改變排便習(xí)慣的特點。由于缺乏可解釋癥狀的形態(tài)變化和生物化學(xué)異常。近年來,IBS作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一在病證結(jié)合治療方面積累了大量的資料。數(shù)據(jù)挖掘可從大量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱藏于其后的規(guī)律或數(shù)據(jù)間的關(guān)系。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)分析了國內(nèi)知名中醫(yī)藥專家治療IBS的辨證思路與用藥經(jīng)驗。數(shù)據(jù)和方法1資料來源和資料來源以“腸易激綜合征”為主題詞,系統(tǒng)檢索CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫和CHKD博士、碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫中1994―2012年間所有關(guān)于專家經(jīng)驗報道的資料,篩選有效醫(yī)案的首診資料建立數(shù)據(jù)庫,共納入了周仲瑛、蔡淦、單兆偉、王長洪、周福生等46位中醫(yī)藥專家的116個醫(yī)案。2學(xué)習(xí)方法2.1配方組方從醫(yī)案資料中提取以下內(nèi)容:(1)四診信息:包括誘發(fā)因素、主要癥狀、伴隨癥狀和舌苔、脈象;(2)中醫(yī)證素診斷;(3)治法;(4)方藥。參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》制定癥狀描述規(guī)則,參照《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》規(guī)范證候診斷術(shù)語,參照《證素辨證學(xué)》將證候診斷拆分為證素,參照《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語治法部分》規(guī)范治法術(shù)語,藥物名稱參照《現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典》進行統(tǒng)一,癥狀、診斷、治法的判定采用二分類法:如有或無。2.2基于旋進原則的領(lǐng)域驅(qū)動數(shù)據(jù)挖掘采用“十一五”國家科技支撐計劃“老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想群體規(guī)律分析挖掘方法研究(NO.2007BAI10B06-04)”課題組研制的科研病例采集系統(tǒng),本系統(tǒng)是基于旋進原則的領(lǐng)域驅(qū)動數(shù)據(jù)挖掘(domain-drivendatamining,DDDM)方法開發(fā)的,目的是挖掘用戶感興趣、可行動的知識,該方法與傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘過程(cross-industrystandardprocessfordatamining,CRISP-DM)相比,DDDM是基于約束的、人機結(jié)合、往復(fù)循環(huán)、不斷逼近目標、深層次的知識發(fā)現(xiàn)過程。在數(shù)據(jù)預(yù)處理的基礎(chǔ)上,采用本系統(tǒng)制定結(jié)構(gòu)化電子病歷采集模板,將醫(yī)案資料錄入系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫。2.3癥狀、證候、法治及藥物之間的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫建立后,利用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘平臺進行如下挖掘分析:(1)對癥狀、證素、治法及用藥頻次進行描述性統(tǒng)計;(2)基于關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘癥狀—證候—治法—藥物之間的關(guān)系;(3)基于互信息規(guī)則挖掘中醫(yī)藥治療IBS的藥物配伍規(guī)律。結(jié)果1主要癥狀及癥狀分布特征2一般給藥藥物3分布方法表34納差、納差、納差、納差、腹裂等有100個醫(yī)案同時具有肝郁、脾虛證,最常見的癥狀為腹痛、腹瀉,排便后緩解,因飲食不當(dāng)、情志因素誘發(fā)或加重,納差,乏力,腹脹,腸鳴,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。相應(yīng)的治法為疏肝健脾,最常用的藥物為炒白術(shù)(80/100),白芍(77/100),炙甘草(64/100),茯苓(63/100),陳皮(62/100),柴胡(51/100),防風(fēng)(48/100),黨參(46/100),木香(35/100)。5中藥配伍關(guān)系挖掘利用Apriori算法對116個醫(yī)案的中藥配伍關(guān)系進行挖掘,設(shè)最小支持度為0.3,挖掘出治療IBS的核心處方為白芍、炒白術(shù)、陳皮、茯苓、炙甘草、防風(fēng)、柴胡。疾病范疇及疾病范疇中醫(yī)學(xué)無“腸易激綜合征”這一病名,根據(jù)主要臨床表現(xiàn),目前多將其歸屬于“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”、“腸郁”等疾病范疇。至今IBS的發(fā)病機制尚未完全闡明,西醫(yī)主要的治療方式為心理行為療法和藥物治療,但西藥治療作用單一,并不能針對其復(fù)雜的病理生理機制解決多樣的臨床癥狀,中醫(yī)藥的綜合治療作用逐漸得到醫(yī)學(xué)界的重視。1臨床表現(xiàn)及疾病隨著IBS中醫(yī)藥研究工作的廣泛開展,后世醫(yī)家達成共識認為IBS的發(fā)病多由素體脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病傷及脾腎等誘發(fā),病位在腸,涉及肝、脾、腎三臟,脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于IBS發(fā)病的整個過程?？梢?肝郁脾虛為IBS的關(guān)鍵病機,正如《醫(yī)方考》所云“瀉責(zé)之于脾,痛責(zé)之于肝,肝責(zé)之于實,脾責(zé)之于虛,脾虛肝實故令痛瀉?！北狙芯克诰騃BS的臨床癥狀特點、證素分布情況、常用治法和臨床用藥情況均一致說明肝郁脾虛是其重要病機。2證候類型分析從IBS的辨證分型分析,本研究結(jié)果顯示脾虛、肝郁為其最基本的證候要素,肝郁脾虛證為最主要的證型。腹瀉型多挾濕,有寒濕和濕熱的不同,甚者出現(xiàn)陽虛證;便秘型多為氣滯、陰虛、氣虛證。IBS中醫(yī)診療共識意見將其分為脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證、肝郁氣滯證、腸道燥熱證6個證型,而IBS中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見將其分為肝郁氣滯證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證、寒熱夾雜證、大腸燥熱證5個證型,結(jié)合證候表現(xiàn)分析,腹瀉型以脾虛、肝郁為基本證候要素,便秘型以氣滯、陰虛為基本證候要素,久病多寒熱虛實夾雜,與本研究結(jié)果基本一致。綜合分析,IBS以肝郁、脾虛為基本證候要素,隨著病情發(fā)展,可夾雜或轉(zhuǎn)化為寒濕、濕熱、陽虛、氣滯、陰虛等證候要素。在IBS的治療方面,諸多醫(yī)家多采用專藥加辨證論治或基礎(chǔ)方加辨證加減的病證結(jié)合診療模式,這對于積累專病經(jīng)驗,提高臨床療效具有促進作用。3藥—IBS的用藥特點IBS用藥頻次特征顯示:以具有疏肝、健脾、行氣、祛濕功效的藥物最常用。白芍與炒白術(shù)、炒白術(shù)與陳皮、白芍與陳皮、炒白術(shù)與炙甘草、炒白術(shù)與茯苓、白芍與炙甘草、白芍與防風(fēng)最常配伍使用。疏肝藥以白芍、柴胡最常用。白芍,味苦、酸、甘,性微寒,歸肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng),平肝止痛,斂陰止汗的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛作用;柴胡,味苦、辛,性微寒,歸肝、膽經(jīng),具有疏散退熱,疏肝解郁,升陽舉陷的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示柴胡具有抗炎和提高免疫功能的作用。應(yīng)用這兩種藥物既可針對IBS肝郁的病機特點,又符合IBS內(nèi)臟高敏感、低度炎癥和免疫功能低下的病理生理機制。健脾藥以白術(shù)、茯苓、黨參最常用。白術(shù),味苦、甘,性溫,歸脾、胃經(jīng),具有補氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎的功效,健脾止瀉宜炒焦用,健脾通便宜生用,現(xiàn)代藥理研究顯示生白術(shù)能使兔離體腸管自發(fā)活動緊張性升高,收縮幅度加大,能明顯抑制腸管痙攣;茯苓,味甘、淡,性平,歸心、脾、腎經(jīng),具有利水滲濕、健脾和中、寧心安神的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示茯苓具有利尿作用;黨參,味甘,性平,歸脾、肺經(jīng),具有益氣、生津、養(yǎng)血的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示黨參對腸活動有抑制和興奮兩種作用。應(yīng)用這些藥物可針對IBS脾虛挾濕的病機特點,且對腸活動具有雙向調(diào)整作用。行氣藥以木香、枳殼最常用。木香,味辛、苦,性溫,歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng),具有行氣止痛的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示木香可增強腸蠕動,也可抑制腸的緊張性及節(jié)律性收縮;枳殼,味苦、辛、微酸,性涼,歸肺、脾、大腸經(jīng),具有行氣寬中、化痰消積的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示枳殼對胃腸運動具有興奮和抑制雙重作用。應(yīng)用這些藥物可針對IBS氣滯的病機特點,又對胃腸運動具有調(diào)整作用。祛濕藥以黃連、半夏、薏苡仁最常用。黃連,味苦,性寒,歸心、肝、胃、大腸經(jīng),具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示黃連具有抗菌的作用;半夏,味辛,性溫,歸脾、胃、肺經(jīng),具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示半夏具有抗菌作用;薏苡仁,味甘、淡,性微寒,歸脾、胃、肺經(jīng),具有利水滲濕、健脾、除痹、清熱排膿的功效,現(xiàn)代藥理研究顯示薏苡仁具有抗炎作用。應(yīng)用這些藥物即可針對IBS寒濕或濕熱的病機特點,又可調(diào)節(jié)腸道菌群。藥物配伍主要依據(jù)健脾疏肝、疏肝理氣、補氣行氣、健脾祛濕、柔肝平肝等治法使用。在加減用藥方面,眾多醫(yī)家重視對情志因素的調(diào)節(jié),常在辨證的基礎(chǔ)上使用合歡皮、合歡花、酸棗仁、柏子仁、夜交藤、龍骨、牡蠣、珍珠母等具有解郁、安神作用的藥物;另外治療腹瀉型IBS,常在辨證治本的基礎(chǔ)上合用澀腸止瀉治標之法,常用藥物有赤石脂、訶子、烏梅炭、炮姜炭等。4患者臨床分型及證素分布本研究收集整理46位中醫(yī)藥專家治療IBS的醫(yī)案,旨在借助現(xiàn)代計算機技術(shù)挖掘醫(yī)案中規(guī)律性的知識,更客觀地總結(jié)分析專家經(jīng)驗,從而掌握中醫(yī)藥治療IBS的群體專家經(jīng)驗,突破單個專家對疾病認識的局限性,總結(jié)中醫(yī)藥診治IBS的規(guī)律。由于本研究所收集醫(yī)案數(shù)量較少,且主要為腹瀉型,未能全面挖掘眾多醫(yī)家治療IBS的經(jīng)驗。但基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對眾多中醫(yī)藥專家治療某一疾病的有效醫(yī)案進行總結(jié)分析,有利于提高中醫(yī)藥治療該病的水平,數(shù)據(jù)挖掘在醫(yī)案研究中具有良好的應(yīng)用前景。羅馬Ⅲ標準將IBS分為腹瀉型、便秘型、交替型和未定型,116個醫(yī)案中腹瀉型87例,便秘型19例,交替型7例,未定型3例。主要癥狀有腹痛(93.1%,108/116)、腹瀉(82.8%,96/116)、因情志因素誘發(fā)或加重(45.7%,53/116)、納食差(44.0%,51/116)、腹脹(38.8%,45/116)、神疲乏力(35.3%,41/116),腸鳴(32.8%,41/116)、因飲食不當(dāng)誘發(fā)或加重(32.8%,41/116)。其中有106個醫(yī)案詳細記錄了舌象、脈象,異常舌象主要有舌質(zhì)淡(30.2%,32/106),舌質(zhì)紅(27.4%,29/106),舌體胖大(17.0%,18/106),苔白膩(21.7%,23/106),苔黃膩(16.0%,17/106);脈弦(60.4%,64/106)和(或)脈細(52.8%,56/106)為主要脈象。最常見的證素為脾虛(81.9%,95/116)、肝郁(57.8%,67/116)、寒濕(19.8%,23/116)、氣滯(17.2%,20/116)、陽虛(17.2%,20/116)、腎虛(15.5%,18/116)、濕熱(11.2%,13/116)、陰