藥理學 Chapter 26 治療充血性心力衰竭的藥物

第26章

治療充血性心力衰竭的藥物

Chapter26DrugsUsedinCongestiveHeartFailure1第一節(jié)心力衰竭的病理生理學和藥物作用的環(huán)節(jié)

一、CHF時心肌功能及結構變化二、CHF時神經內分泌變化三、CHF時心肌

-受體的變化四、治療CHF藥物的分類23抗心衰藥物作用環(huán)節(jié)及分類1.正性肌力藥物

1）強心苷類

caidiacglycosides:

地高辛，2）非苷類正性肌力藥物：

磷酸二酯酶抑制劑：米力農,維司力農；

-受體激動藥：多巴酚丁胺2.減負荷藥物

1）血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：卡托普利，氯沙坦

2）

-受體阻斷藥:美托洛爾

3）利尿藥

4）其它擴張血管藥：鈣拮抗劑，硝酸酯類（NO供體藥）3.逆轉心肌重構肥厚藥:ACEI:卡托普利等4第二節(jié)強心苷Cardiacglycosides

強心苷是能作用于心臟、加強心肌收縮性、主要用于治療CHF及某些心律失常的苷類化合物?；瘜W結構1.苷元：帶不飽和內酯環(huán)的甾核，強心作用2.糖：洋地黃糖等，無強心作用5Chemicalstructureofcardiacglycosides6強心苷不同強心苷類側鏈的糖基數(shù)與體內過程比較表藥物糖基

吸收率

蛋白結合肝腸循環(huán)生物轉化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個2~55少090~10012~19h71．正性肌力作用

（Positiveinotropicaction）直接的選擇性地加強心肌收縮性(1)心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓，舒張期相對↑→心肌供血和回心血量↑。(2)心肌收縮力↑，心排血量↑，心室殘余血量↓，心室容積↓，室壁張力↓→心肌耗氧量↓。藥理作用

8強心苷抑制Na+，K+-

ATP酶活性

阻斷其攝K+排Na+的功能細胞內[Na+]Na+/Ca2+減少胞內Ca2+排出減少[Ca2+]心肌收縮力↑9正性肌力作用的特點直接增加心肌收縮力，增加衰竭心臟心輸出量減慢心率，縮短衰竭心臟收縮期，相對延長舒張期，有助于增加心肌供血強心的同時降低衰竭心臟耗氧量2.負性頻率作用強心苷→心肌收縮力↑→心輸出量↑→刺激主動脈弓，頸動脈竇壓力感受器→迷走N興奮→心率減慢3.負性傳導房室結:迷走神經興奮性↑—Ca2+內流↓—傳導↓浦氏纖維:抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細胞內K+↓—最大舒張電位↓(上移)—浦氏纖維傳導↓114.對心肌電生理特性的影響治療量強心甙→迷走N興奮→促進K+外流、減慢Ca2+內流→竇房結自律性↓→房室結傳導↓→心房不應期縮短中毒量強心甙→Na+-K+ATP酶↓→胞內[K+]↓→蒲氏纖維自律性↑→室性早搏等→蒲氏纖維、房室結傳導↓12心肌收縮力心輸出量心內殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽.呼吸困難）右心淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張

.肝脾腫大.浮腫等）

腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后13臨床應用1．CHF(1)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全，療效最好。(2)風濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴大者引起的心功能不全，療效也好。(3)甲亢、嚴重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產生障礙，療效較差。14(4)心肌炎等心肌嚴重損傷以及肺心病所致的心功能不全，療效也差且易致中毒。(5)伴有機械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄等也比較差，甚至無效或有害。

152．某些心律失常

房顫不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，而對心室起保護作用。(2)房撲因本品能↓心房肌ERP而促使房撲轉為房顫，繼而對房顫起治療作用。少數(shù)經治療的房撲患者停用本品能恢復竇性心律。(3)陣發(fā)性室上性心動過速。16不良反應及其防治安全范圍小，個體差異大1、胃腸道反應2、神經系統(tǒng)反應

眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄等，黃視癥、綠視癥等。3、心臟毒性(1)心動過速型心律失常室早最常見(2)房室傳導阻滯(3)竇性心動過緩，竇性停搏17中毒的治療：立即停用強心苷及排K+利尿藥(1)心動過緩、房室傳導阻滯：用阿托品(2)心動過速型心律失常：KCl：iv或po苯妥英鈉:抗心率失常，與強心苷競爭與Na+-K+-ATP酶利多卡因

iv地高辛抗體Fab片斷iv，18給藥方法（1）全效量法：即先在短期內給予能充分發(fā)揮效應，而不致中毒的最大耐受劑量，使達“洋地黃化”，即全效量。（2）每日維持量法：每日給維持量，經4～5個半衰期在體內達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。19第三節(jié)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

20（一）血管緊張素I轉化酶抑制藥（ACEI）藥理作用與作用機制抑制ACE2.抑制心肌及血管重構3.改善血流動力學4.抑制交感神經活性21ACEI對CHF療效

是治療CHF的基礎藥物緩解或消除CHF癥狀改善血流動力學變化改善左室功能↑運動耐力逆轉左室肥厚↓病死率約20%~40%22（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥

作用與ACEI類似，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等23（三）醛固酮拮抗藥醛固酮↑水鈉潴留↑增殖，↑合成→心血管重構↑交感活性

螺內酯可降低CHF的病死率，與ACEI合用有協(xié)同效果。

24第四節(jié)利尿藥

利尿藥（diuretics）一直是治療各種程度CHF的第一線藥物。25第五節(jié)

-受體阻斷藥作用

能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率，而且明顯降低各種原因的心血管病患者的住院率并改善心功能。以卡維地洛（carvedilol）最為常用，它可以阻斷

1、

2和

1受體。26藥理作用和作用機制

抗交感神經作用，上調

受體；維地洛還可阻斷

1受體，抗氧化等作用改善心功能和血流動力學抗心律失常、抗心肌缺血27臨床應用適用于各種原因導致的CHF，但療效最好的為擴張性心肌病或缺血性心肌病導致的CHF。應在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥。

受體阻斷藥應用的初期可出現(xiàn)短暫的（第3～5周內）心功能惡化，因此，

受體阻斷藥的初始劑量很低，從小劑量開始逐漸增加劑量到臨床有效劑量。28第六節(jié)其他治療CHF的藥物一、血管擴張藥硝酸酯類，以舒張小靜脈為主；肼屈嗪和鈣拮抗藥，以舒張小動脈為主；哌唑嗪和硝普鈉，它們均衡型地舒張小動脈和小靜脈。

29二、非苷類正性肌力藥兒茶酚胺類：通過興奮心臟的β受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體，分別產生正性肌力和血管擴張作用。常用制劑：多巴胺（DA）、多巴酚丁胺、異布帕明等。30磷酸二