我國基層免疫規(guī)劃工作的回顧與思考

我國基層免疫規(guī)劃工作的回顧與思考

自中華人民共和國成立以來，在黨、政府的大力支持下，經(jīng)過幾十年的努力，中國的預(yù)防疫情工作取得了優(yōu)異的成績。至1961年在全國范圍內(nèi)消滅了天花。1978年開始實(shí)施計(jì)劃免疫,加強(qiáng)了計(jì)劃免疫在組織建設(shè)、管理和目標(biāo)制定等方面的工作。20世紀(jì)80年代和90年代先后實(shí)現(xiàn)了以省、縣及鄉(xiāng)為單位的兒童基礎(chǔ)免疫接種率達(dá)到85%的目標(biāo),傳染病發(fā)病率控制在歷史較低水平,實(shí)現(xiàn)了無脊髓灰質(zhì)炎的目標(biāo)。2001年至今進(jìn)入了免疫規(guī)劃時期,這個時期是鞏固成績、擴(kuò)大內(nèi)容、提高質(zhì)量及保證免疫規(guī)劃工作可持續(xù)發(fā)展的時期。但隨著時代的變革和發(fā)展以及新的政策和法規(guī)的出臺,制約基層免疫規(guī)劃工作實(shí)施的諸多因素也充分顯現(xiàn)出來,如政府經(jīng)費(fèi)投入問題、流動人口管理問題、常規(guī)免疫滑坡問題、基層隊(duì)伍和信息化建設(shè)問題等等,有必要進(jìn)行有益的探索和總結(jié)。本文即采用文獻(xiàn)分析法對基層免疫規(guī)劃工作中存在的問題進(jìn)行全面分析,為下一步擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃工作的改革和發(fā)展提供依據(jù)。1當(dāng)前和問題1.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)和三級衛(wèi)生組織三級網(wǎng)相互間在社區(qū)我國的基層免疫規(guī)劃工作,主要是由縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織協(xié)作完成?？h級主要為疾病預(yù)防控制中心(原衛(wèi)生防疫站),內(nèi)設(shè)免疫規(guī)劃科,有專職人員負(fù)責(zé)全縣免疫規(guī)劃工作的組織實(shí)施;鄉(xiāng)級主要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,內(nèi)設(shè)防疫股或相對獨(dú)立的防保站,大多建立預(yù)防接種門診,有專(兼)職人員負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)免疫規(guī)劃工作的具體落實(shí);村級主要為村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,有鄉(xiāng)村(社區(qū))醫(yī)生協(xié)助完成轄區(qū)內(nèi)適齡兒童的摸底調(diào)查、接種通知單發(fā)放和/或村(社區(qū))內(nèi)設(shè)有接種點(diǎn)的預(yù)防接種工作。此外,設(shè)有產(chǎn)科的醫(yī)院要求建立預(yù)防接種室,有專(兼)職人員負(fù)責(zé)在24小時之內(nèi)完成對新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗的預(yù)防接種工作?？h、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織是一個整體的網(wǎng)絡(luò),其組織體系和功能的落實(shí),首先體現(xiàn)在三級網(wǎng)相互間的協(xié)調(diào)和管理機(jī)制。隨著市場經(jīng)濟(jì)的改革和發(fā)展,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代固有的特征逐漸消失。村衛(wèi)生室多轉(zhuǎn)為村醫(yī)承包經(jīng)營;縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織的協(xié)調(diào)和管理變成了圍繞各自經(jīng)濟(jì)利益下的無序競爭;醫(yī)療、預(yù)防和保健三大功能定位發(fā)生混亂;“重醫(yī)輕防、以醫(yī)養(yǎng)防、重有償輕無償和重有收益輕少收益”成為三級衛(wèi)生組織的普遍現(xiàn)實(shí)。這些狀況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表現(xiàn)得尤為突出。此外,部分行政村和城鎮(zhèn)企、事業(yè)單位無衛(wèi)生室,無專(兼)職人員具體負(fù)責(zé)防保工作,造成衛(wèi)生網(wǎng)底缺失,工作處于被動狀態(tài),防保職能難以落實(shí)到位。1.2防保人員流失嚴(yán)重我國基層防保隊(duì)伍大多存在人員學(xué)歷及專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)偏低、業(yè)務(wù)水平較差、崗位職責(zé)不明、人員不穩(wěn)定及年齡老化等問題。防保人員整體素質(zhì)偏低,這一現(xiàn)象在我國比較普遍。據(jù)調(diào)查,在山東省某市153個鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層防保專業(yè)隊(duì)伍中,共有防保人員1204人,具備大專以上學(xué)歷人員僅占9.8%,中專學(xué)歷者占34.0%,高中及以下人員占56.2%;具備中級職稱者占21.3%,初級職稱者占69.9%,無技術(shù)職稱者占8.8%。除國家正式在編職工外,尚有100多名臨時工。由于防保人員關(guān)系多隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,而衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)只注重經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收,不重視基層防保隊(duì)伍建設(shè),經(jīng)常將業(yè)務(wù)技術(shù)嫻熟的防保人員調(diào)至醫(yī)療、醫(yī)技和藥劑等科室,而把一些專業(yè)以外的、技術(shù)較差的人員分配到防保隊(duì)伍中來,造成防保人員變換頻繁;另一方面,基層防保人員還肩負(fù)著對鄉(xiāng)村一體化的管理,承擔(dān)著對村衛(wèi)生室的藥物配送、參與合作醫(yī)療等工作,嚴(yán)重影響了基層防保隊(duì)伍的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)建設(shè)。隨著國家新的衛(wèi)生法律、法規(guī)和工作規(guī)范的出臺,以及擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃和信息化管理的逐步實(shí)施,對基層防保人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)要求越來越高,當(dāng)前基層防保隊(duì)伍的現(xiàn)狀難以應(yīng)對新形勢下免疫規(guī)劃工作的需要。1.3國家免疫規(guī)劃的投入、財政投入不足,基層政府免疫接種水平不高按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》(下稱《條例》)的有關(guān)規(guī)定,自2005年6月1日起,納入國家免疫規(guī)劃的疫苗全部實(shí)行免費(fèi),縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)將國家免疫規(guī)劃有關(guān)的預(yù)防接種納入本行政區(qū)域的國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計(jì)劃,對預(yù)防接種所需經(jīng)費(fèi)予以保障,保證達(dá)到國家免疫規(guī)劃所要求的接種率,確保國家免疫規(guī)劃的實(shí)施。但根據(jù)以往開展的成本和投入的調(diào)查結(jié)果來看,各級政府財政投入不到總投入的1/3,基層預(yù)防接種依靠創(chuàng)收以彌補(bǔ)其收支差額,免疫規(guī)劃平均有近65%的投入來自創(chuàng)收,鄉(xiāng)級和村級來自創(chuàng)收的比例分別達(dá)到近80%和70%。由于政府不能發(fā)揮主渠道投入作用,基層防保人員的工薪及活動經(jīng)費(fèi)無法保障,多把主要精力放在了有償服務(wù)上,掙錢的疫苗多接種,不掙錢的疫苗少接種甚至不接種。村醫(yī)所承擔(dān)的免疫接種任務(wù),完全依靠行政手段管理,各級政府均無報酬支付,有的僅能獲得微薄的勞務(wù)費(fèi)收入,經(jīng)濟(jì)收入與勞動付出不成比例,嚴(yán)重挫傷了工作人員的積極性,使免疫規(guī)劃各項(xiàng)措施難以落實(shí)。部分地區(qū)預(yù)防接種工作滑坡,接種率呈明顯下降趨勢。由于不能形成有效的免疫屏障,某些幾近消除的傳染病又死灰復(fù)燃,如已控制多年的麻疹疫情,近幾年又不斷出現(xiàn)暴發(fā)和流行,給2012年實(shí)現(xiàn)消除麻疹的宏偉目標(biāo)帶來了較大壓力。1.4預(yù)防接種安全高效,接種質(zhì)量差隨著社會的不斷發(fā)展,人們生活水平、知識覺悟和服務(wù)需求逐步提高,疫苗種類和接種劑次逐漸增加,對預(yù)防接種環(huán)境和服務(wù)設(shè)施提出了更高的要求,過去“一張桌子、一間房子”的落后局面遠(yuǎn)不能滿足居民對預(yù)防接種的服務(wù)需求。為確保預(yù)防接種安全有效,全面提高服務(wù)質(zhì)量,國家衛(wèi)生部于2005年9月印發(fā)了《預(yù)防接種工作規(guī)范》(下稱《規(guī)范》),對預(yù)防接種工作提出了全方位、高標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格要求。全國各地也依據(jù)《條例》和《規(guī)范》制定了相應(yīng)的制度和標(biāo)準(zhǔn),使我國預(yù)防接種工作逐步走向了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的軌道。目前,有的地方由于投入不足或管理不善,預(yù)防接種門診仍存在不標(biāo)準(zhǔn)、不規(guī)范、一室多用和一個接種臺接種所有疫苗的混亂局面;甚至卡介苗也不單屋獨(dú)臺接種;無空氣消毒設(shè)備;清潔區(qū)、污染區(qū)不分開,給安全接種留下了隱患。此外,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站肩負(fù)著“六位一體”的多重任務(wù),若政府投入不足,較難達(dá)到規(guī)范化預(yù)防接種門診標(biāo)準(zhǔn)要求,容易造成醫(yī)防不分、重有償輕無償及管理失控等現(xiàn)實(shí)問題。1.5銷售和提供共管理疫苗依據(jù)《條例》規(guī)定,疫苗共分為兩類。第一類疫苗由政府免費(fèi)供應(yīng);第二類疫苗在公民知情、自愿的前提下,自費(fèi)接種。但在免疫規(guī)劃實(shí)施過程中,部分人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動,利用各種手段推銷第二類疫苗,不僅品種多樣、價格不一,而且質(zhì)量也難以保證;有的甚至在預(yù)防接種過程中只提供第一類疫苗的替代品,嚴(yán)重干擾了常規(guī)疫苗的正常使用和免疫規(guī)劃工作的順利開展。此外,由于第一類疫苗由政府免費(fèi)供應(yīng),有的人認(rèn)為多領(lǐng)也沒關(guān)系,訂苗量多于實(shí)際需要量,造成常規(guī)疫苗浪費(fèi)嚴(yán)重。1.6基層防疫機(jī)構(gòu)冷鏈設(shè)施基本配冷鏈系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是保障疫苗在儲存、運(yùn)輸、使用和管理過程中安全有效的重要環(huán)節(jié)。2006年3月國家衛(wèi)生部和藥監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)了《疫苗儲存和運(yùn)輸管理規(guī)范》,為冷鏈系統(tǒng)的科學(xué)管理提供了相關(guān)依據(jù)。目前,我國基層防疫機(jī)構(gòu)冷鏈設(shè)施基本配齊,如山東省縣級疾控中心均已配置了普通冷庫、低溫冰柜、普通冰箱、溫度記錄器、疫苗運(yùn)輸車和疫苗冷藏箱、冰排等;鄉(xiāng)級預(yù)防接種單位配備了2臺以上新的普通冰箱及5個以上新的冷藏包和足量冰排;有產(chǎn)科的接種室也配備了普通冰箱。存在的主要問題有,冷鏈設(shè)施使用不夠規(guī)范,不能做到專物專用;冷藏箱(冷藏包)在使用過程中不裝冰排或冰排數(shù)量不足、放置不規(guī)范,疫苗不能真正在冷藏狀態(tài)下運(yùn)輸和使用,在一定程度上影響了免疫接種質(zhì)量。1.7政策影響接種率流動兒童的免疫預(yù)防管理是免疫規(guī)劃工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點(diǎn)問題。流動兒童(包括計(jì)劃外生育兒童、留守兒童等)居無定所,家長的文化素質(zhì)偏低,主動接受服務(wù)的意識差,再加上管理措施不到位、政府部門協(xié)調(diào)不夠等因素,使得流動兒童漏卡、漏證、漏種及不及時接種等現(xiàn)象十分嚴(yán)重,影響了免疫規(guī)劃疫苗的接種率,成為傳染病、多發(fā)病暴發(fā)和流行的高危人群,給疾病預(yù)防控制工作帶來隱患。調(diào)查顯示,經(jīng)濟(jì)收入并不是阻礙流動兒童預(yù)防接種的主要因素,特別是在免疫規(guī)劃疫苗免費(fèi)的地區(qū);影響流動兒童接種率最主要的因素在于家長缺乏預(yù)防接種知識,忽視其重要性;另外,預(yù)防接種通知形式、通知人員類別和家長對當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種單位熟悉程度也影響著流動兒童預(yù)防接種的服務(wù)利用狀況。1.8計(jì)算機(jī)操作能力免疫規(guī)劃資料種類繁多、內(nèi)容復(fù)雜,需要綜合素質(zhì)高、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、有責(zé)任心和事業(yè)心的優(yōu)秀人員進(jìn)行管理;特別是免疫規(guī)劃實(shí)行信息化管理的地區(qū),更需要工作人員具備一定的計(jì)算機(jī)操作能力。近年來有研究指出,目前的報告接種率可信程度令人擔(dān)憂,報告接種率和實(shí)際接種率存在一定差距。常規(guī)免疫報告接種率和估計(jì)接種率評價多為不可信評價,報告接種率均明顯高于估計(jì)接種率?，F(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),卡證不符、筆頭接種問題時有發(fā)生,說明資料造假和敷衍現(xiàn)象仍然存在。2反應(yīng)和建議2.1基層防保體制改革隨著社會的變革和發(fā)展,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立的醫(yī)防合一的模式,在市場經(jīng)濟(jì)條件下運(yùn)轉(zhuǎn),暴露出越來越多的弊端。政府重視不夠、資金投入不足、隊(duì)伍素質(zhì)不高、重醫(yī)輕防、網(wǎng)底破損及運(yùn)行機(jī)制不暢等問題,嚴(yán)重制約了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。基層防保體制改革勢在必行。為此,各地進(jìn)行了探索和實(shí)踐,建立了醫(yī)防分設(shè)、依院設(shè)所及縣鄉(xiāng)垂直等不同管理模式。從浙江省農(nóng)村預(yù)防保健服務(wù)模式改革試點(diǎn)情況來看,醫(yī)防分設(shè)模式與傳統(tǒng)的醫(yī)防合一模式比較,具有運(yùn)行機(jī)制較為順暢、工作質(zhì)量有所提高等優(yōu)勢。建議我國政府參考國內(nèi)外預(yù)防保健經(jīng)驗(yàn),積極探索并建立一整套符合中國國情的基層預(yù)防保健服務(wù)模式,以取代現(xiàn)有的多種類型的服務(wù)模式,從而達(dá)到政令統(tǒng)一、管理規(guī)范的目的。2.2提高整體素質(zhì),推行免疫規(guī)劃工作,增加傳統(tǒng)模式的管理,進(jìn)行市場提高基層免疫規(guī)劃工作的技術(shù)水平,保證服務(wù)質(zhì)量,人是第一決定因素。一是抓引進(jìn),積極向當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)做好有關(guān)工作匯報,有計(jì)劃地向人事部門遞交用人計(jì)劃,引進(jìn)一批有學(xué)歷、事業(yè)心強(qiáng)及技術(shù)精湛的專業(yè)人員充實(shí)到基層防保隊(duì)伍中來,改善現(xiàn)有隊(duì)伍的專業(yè)結(jié)構(gòu),同時建立激勵機(jī)制,營造寬松的用人環(huán)境,能夠留住人才,使其安居樂業(yè);二是抓提高,在引進(jìn)的同時,利用多種形式如請進(jìn)來、送出去,對現(xiàn)有人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn),以提高在職人員的的業(yè)務(wù)水平,對從事防疫工作的人員一律經(jīng)培訓(xùn)合格后方可持證上崗,未經(jīng)縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門許可,不得隨意調(diào)整其工作崗位,并不得安排與防疫無關(guān)的其他兼職工作;三是抓合理分流,對部分基礎(chǔ)差、培訓(xùn)后仍不能勝任本職工作的人員調(diào)離防保隊(duì)伍。免疫規(guī)劃工作既是綜合性的技術(shù)管理工作,又具有很強(qiáng)的社會性和公眾性,它面對著千家萬戶的所有兒童,傳遞著國家和各級政府對預(yù)防保健事業(yè)的各項(xiàng)方針政策,實(shí)施著兒童健康成長的技術(shù)措施。因此,必須重視培養(yǎng)和造就一支責(zé)任心強(qiáng)、綜合素質(zhì)高和技術(shù)全面的專業(yè)化隊(duì)伍。2.3完善投入機(jī)制,為控制免疫規(guī)劃工作提供保障免疫規(guī)劃工作具有福利性、公益性和經(jīng)營性的特點(diǎn),建立以國家投入為主,多層次、多渠道籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制,以保證正常的工作經(jīng)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)得不到保障,再好的服務(wù)模式也發(fā)揮不了作用。因此,政府應(yīng)當(dāng)把解決免疫規(guī)劃工作經(jīng)費(fèi)作為重點(diǎn),通過財政、稅收、金融和分配政策對衛(wèi)生資源進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)調(diào)整,加大對免疫規(guī)劃發(fā)展的投入。(1)按照《條例》規(guī)定,進(jìn)一步明確各級政府的投入責(zé)任,確保各項(xiàng)資金落實(shí)到位,以保障免疫規(guī)劃工作的正常開展;(2)加大對中西部貧困地區(qū)的扶持力度,縮小地區(qū)間差異,以利于全國免疫規(guī)劃工作的同步進(jìn)行;(3)完善多元投入機(jī)制,尋求國際國內(nèi)各組織合作,以充實(shí)免疫規(guī)劃經(jīng)費(fèi);(4)預(yù)防接種單位在不影響常規(guī)免疫的基礎(chǔ)上,合理開展第二類疫苗的接種服務(wù),以補(bǔ)充工作經(jīng)費(fèi)的不足。2.4城區(qū)接種疫苗方案加強(qiáng)預(yù)防接種門診規(guī)范化建設(shè),有利于改善服務(wù)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施、管理制度和操作規(guī)程;有利于提高預(yù)防接種人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平,增強(qiáng)其責(zé)任心,杜絕接種事故,減少預(yù)防接種副反應(yīng)的發(fā)生;有利于實(shí)現(xiàn)預(yù)防接種規(guī)范化管理,全面提高服務(wù)質(zhì)量。隨著擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃工作的落實(shí)和發(fā)展,疫苗種類逐漸增加,過去“一苗一室”或“一苗一臺”的標(biāo)準(zhǔn)要求,已不符合工作現(xiàn)實(shí),建議改為分室或分區(qū)、不易混淆的疫苗同臺搭配接種;疫苗研發(fā)和生產(chǎn)應(yīng)向多價聯(lián)合、單人份包裝方向發(fā)展。城區(qū)預(yù)防接種工作,最好根據(jù)轄區(qū)人口多少、地域大小,建立幾所規(guī)范化接種門診,集中技術(shù)骨干和優(yōu)良設(shè)備,減少人、財、物的浪費(fèi),以改變城區(qū)多家管理、人員兼職、接種室簡陋且一室多用的混亂局面,使城區(qū)預(yù)防接種工作能夠達(dá)到管理科學(xué)化、技術(shù)規(guī)范化和形式標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。有條件的地區(qū)可推行沈蘇公司設(shè)計(jì)開發(fā)的數(shù)字化預(yù)防接種門診,為兒童家長提供一整套的取號、候診、登記、接種和觀察的自動服務(wù)體系。2.5對落實(shí)兒童免疫規(guī)劃職責(zé)和措施的建議針對當(dāng)前基層免疫規(guī)劃工作存在的現(xiàn)實(shí)問題,為確保國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃工作的順利實(shí)施,我國制定了多項(xiàng)新的相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)和工作規(guī)范,為免疫規(guī)劃工作的管理提供了相關(guān)依據(jù)。如何真正落實(shí)好各項(xiàng)措施,需要政府及社會各界的大力支持和密切協(xié)作,需要進(jìn)一步強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和技術(shù)指導(dǎo)。(1)遵循“政府主導(dǎo),部門配合,群眾參與,法律保障”的原則,建立免疫規(guī)劃的組織管理機(jī)構(gòu),切實(shí)加強(qiáng)政府對免疫規(guī)劃工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理。免疫規(guī)劃工作屬于政府行為,縣以上人民政府應(yīng)成立由衛(wèi)生、財政、公安、宣傳、計(jì)生、教育及藥監(jiān)等部門組成的兒童免疫規(guī)劃工作協(xié)調(diào)小組,改變過去由衛(wèi)生部門一家負(fù)責(zé)的局面。各有關(guān)部門要切實(shí)履行好自身的職責(zé)和義務(wù),財政部門要保證相關(guān)經(jīng)費(fèi)的投入,公安部門要協(xié)助流動兒童的登記和管理,宣傳部門要開展免費(fèi)的免疫規(guī)劃公益宣傳,計(jì)生部門應(yīng)提供準(zhǔn)確的兒童出生數(shù)據(jù),教育部門要認(rèn)真落實(shí)入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證制度,藥監(jiān)部門要做好疫苗的流通管理。(2)加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織建設(shè)。在“網(wǎng)底”缺失嚴(yán)重、流動人口較多、防保人員相對較少的地區(qū),可試行聘用公共衛(wèi)生服務(wù)人員的模式,來協(xié)助開展轄區(qū)適齡兒童(特別是流動兒童)的摸底調(diào)查登記、接種通知單發(fā)放、宣傳動員等技術(shù)含量相對較低的工作,以提高兒童預(yù)防接種率和接種及時率。(3)加快兒童預(yù)防接種信息化管理的步伐,開發(fā)和完善各項(xiàng)功能,盡早實(shí)現(xiàn)全國預(yù)防接種信息共享,最大程度地解決異地接種和漏種問題,以減輕基層防保人員的工作量,保證接種信息的準(zhǔn)確性,進(jìn)一步提高預(yù)防接種工作質(zhì)