諸世哲學(xué)大柴胡湯治療代謝性疾病驗(yàn)案

諸世哲學(xué)大柴胡湯治療代謝性疾病驗(yàn)案

龔小林教授常年從事中醫(yī)臨床和科學(xué)研究。臨床上，他總結(jié)了糖尿病、高血壓、脂質(zhì)炎、坤珀酸血癥、代謝綜合征的基本病機(jī)。傷寒雜病論的基本方法化在糖尿病和代謝性疾病的治療中得到了靈活的應(yīng)用。其中大柴胡湯具有清熱、通腸、清濁等功效。本文收集仝小林教授臨床中運(yùn)用大柴胡湯治療脂肪肝、肥胖癥、高脂血癥、肥胖2型糖尿病、高血壓驗(yàn)案5則,并進(jìn)行解析,為闡述仝小林教授運(yùn)用大柴胡湯治療代謝性疾病的思路和用方策略,以供同道臨床參考。1謀殺1.1病理組織學(xué)檢測(cè)患者,男,47歲,2008年3月8日初診。主訴“脂肪肝4年余”?；颊咂饺站凭稚醵?常食飲肥甘,酗酒大醉,時(shí)右脅肋部脹滿隱痛,納食后脹痛尤甚。2004年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“中重度脂肪肝,酒精性肝炎”。刻下癥見(jiàn):右脅肋脹滿不適,心中煩悶,納差,乏力,口苦,晨時(shí)干嘔。小便黃,大便干。面色黛黑,舌黯紅,舌底瘀,苔黃厚膩腐,脈弦數(shù)。身高/體重:171cm/78kg。檢查:肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):102U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):78U/L,余正常。腎功能正常。血脂:血清總膽固醇(TC):7.6mmol/L,甘油三脂(TG):4.2mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)1.41mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)3.22mmol/L。肝臟B型超聲示:中重度脂肪肝。診斷:中重度脂肪肝,酒精性肝炎,高脂血癥。中醫(yī)診斷:肝濁。辨證:膏濁內(nèi)蘊(yùn),氣機(jī)郁滯。治法:行氣開(kāi)郁,消膏轉(zhuǎn)濁。大柴胡湯加減。處方:柴胡9g、黃芩15g、半夏12g、枳實(shí)12g、酒大黃6g、白芍15g、炙甘草9g、郁金30g、赤芍30g、生山楂30g、藏紅花分沖2g、紅曲6g、生姜3片。水煎服,煎取400ml,一天一劑,分早晚飯前2次服用。囑患者戒酒,低脂飲食?；颊咭陨戏綖榛痉旨訙p服用半年,檢查肝臟B超,脂肪肝消失,肝功正常,血脂仍偏高。為鞏固療效,緩圖根治,改上方制水丸,每次9g,每天3次,繼續(xù)服用。半年后復(fù)查血脂正常。1.2治上清癲,清陽(yáng)消膏患者的主癥為“右脅肋脹滿”,同時(shí)“苔黃厚膩腐”為主癥,又因嗜酒厚味之病史。嗜酒葷味,久損肝脾,滋生痰濕,化為脂濁,沉伏于肝,肝失疏泄,脂濁難化而久羈于肝,故病脂肪肝;或致膽氣郁遏,泌精無(wú)權(quán),可見(jiàn)口苦、干嘔等癥;或脾失散精,清陽(yáng)不升,濁陰不降,清濁交織不分,可見(jiàn)嘔吐、便秘或腹瀉、納差等癥?；颊哒抵心?體質(zhì)健壯,酒為濕邪,濕邪傷及中焦脾胃,脾失健運(yùn),胃失和降,故而干嘔;濕聚日久而生熱,濕熱上沖清竅而心中煩悶;濕熱積聚,而煎熬津液,故而大便不下,溺赤短少。脾胃為氣血生化之源,血液主要成分來(lái)源于水谷精微,正所謂“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”;“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四支,濁陰歸六腑?！逼⑽腹δ苁軗p,清陽(yáng)不升、濁陰不降、清濁難分,病理產(chǎn)物(濁)不能從正常途徑排出體外,一部分隨血的化生進(jìn)入血脈,另一部分與內(nèi)熱搏結(jié)轉(zhuǎn)化為膏,積聚于臟腑,如肝、心包、腸等,引起血脂異常、脂肪肝等疾病。該患者為中重度脂肪肝,治法宜行氣開(kāi)郁、消膏轉(zhuǎn)濁,并加強(qiáng)其破血逐瘀之功。選用大柴胡湯中柴胡、黃芩開(kāi)郁清熱;現(xiàn)代研究證實(shí),柴胡除舒肝解郁外,有明顯的保肝降脂作用。酒大黃活血逐瘀、瀉濁消膏;黃芩、酒大黃配伍清濁降脂、健脾開(kāi)竅,使脂濁下行二竅。半夏、枳實(shí)行氣開(kāi)郁瀉濁,生山楂、紅曲消膏化濁。半夏、生山楂、枳實(shí)、紅曲和胃醒脾,燥濕化痰,可開(kāi)結(jié)散痞,降低外源性膽固醇的吸收。白芍柔肝養(yǎng)肝,郁金、赤芍、藏紅花破血逐瘀、養(yǎng)血柔肝,增強(qiáng)肝血循環(huán),降低血液黏度,促進(jìn)脂肪氧化,防止脂肪痰濁沉積于肝,可逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變性,扶正祛邪兼顧。全方行氣疏肝,助脾運(yùn)化,宣降脂濁;又活血柔肝,養(yǎng)肝護(hù)肝。2胖胖2.1大胡湯加減治患者,女,35歲。2000年產(chǎn)后體重未恢復(fù),肥胖8年,曾嘗試過(guò)多種減肥方法,療效不顯。刻下癥見(jiàn):BMI=體重/身高2=80kg/(1.59m)2=31.6kg/m2,腰圍104cm,臀圍106cm。無(wú)不適主訴,納眠佳,大便燥結(jié),小便正常,查其面色紅赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑有力。診斷為肥胖癥。治法:行氣開(kāi)郁,消膏轉(zhuǎn)濁,清熱通腑。予大柴胡湯加減。處方:柴胡9g、半夏12g、黃芩15g、白芍12g、枳實(shí)15g、酒大黃單包15g、佛手30g、葶藶子30g、決明子30g、萊菔子30g、蒼術(shù)30g、生姜3片。水煎,一天一劑,控制飲食,配合運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月后體重降到77kg,繼服。以上方為基礎(chǔ)方加減,服用5個(gè)月后體重降到70kg,隨訪半年未反彈。2.2治瀉通郁,消積導(dǎo)滯患者無(wú)不適主訴,唯產(chǎn)后致“肥胖”困擾,查其面色及舌脈,屬實(shí)熱之肥胖,故宜清熱通腑為治則。又肥胖癥為膏脂凝聚,阻滯氣機(jī)所致,故行氣開(kāi)郁治法所當(dāng)及顧。筆者提出肥胖的治法有四:(1)消膏降濁?！案嗾?神之油也……脂即膏也”(丹波元簡(jiǎn))?！夺t(yī)學(xué)正傳》:“津液稠黏,血為之濁?！备嘀禎岱e聚是肥胖的病理基礎(chǔ),消膏降濁既是治標(biāo)之法,又是澄源之治。(2)消積導(dǎo)滯。肥胖者因長(zhǎng)期過(guò)食肥甘或脾胃虛弱,運(yùn)化乏力,常有飲食積滯,日久形成食郁,食郁于中,阻礙升降,又可導(dǎo)致氣郁、血郁、痰郁、濕郁、火郁,形成以食郁為核心的六郁。因此治療食郁是治肥的關(guān)鍵。(3)化痰通腑。實(shí)胖者,脾胃腸腑俱實(shí),痰濕潴留,積滯較甚,故治療應(yīng)以化痰祛濕為主,酌情配合清胃、通腑、活血、利水等法,加強(qiáng)排泄。(4)健運(yùn)脾胃。虛胖者,或因先天稟賦不足,或因長(zhǎng)期過(guò)食,損傷脾胃,以致脾胃虛弱,治療當(dāng)以健益脾胃,運(yùn)脾助脾為本,以促進(jìn)機(jī)體的氣化功能為主。然氣化作用之強(qiáng)弱,不僅依賴于后天脾土,其根本還在于腎之元?dú)?。因?治療應(yīng)在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)化氣之品。大柴胡湯中柴胡、半夏、枳實(shí)辛開(kāi)行氣化濁;枳實(shí)、酒大黃通腑瀉濁、消積導(dǎo)滯之用,囑咐患者自行調(diào)整酒大黃用量,大便以一天不超過(guò)三次為宜。白芍、黃芩清熱。佛手、半夏、蒼術(shù)行氣化痰消膏,減肥轉(zhuǎn)濁消脂。葶藶子宣肺,決明子、萊菔子下氣通腑,全方以行氣為治則,運(yùn)用了消膏降濁、消積導(dǎo)滯、化痰通腑之法,藥證相應(yīng)。3高脂肪3.1血脂明顯異?；颊?男,35歲。體檢發(fā)現(xiàn)血脂增高半年。刻下癥見(jiàn):形體偏胖,納可,寐安,大便偏干,一日一行,小便正常。舌質(zhì)淡紅,苔薄白稍黃,脈滑數(shù)。身高178cm,體重80kg。近日查:TC:7.9mmol/L,TG:3.3mmol/L,HDL:1.2mmol/L,LDL:2.0mmol/L。診斷為高脂血癥。處方:柴胡12g、黃芩30g、清半夏30g、白芍12g、酒大黃9g、枳實(shí)15g、炙甘草9g、紅曲6g、生山楂30g、絞股藍(lán)30g,生姜3片。水煎服,一天一劑。服用2個(gè)月后復(fù)查:TC:5.2mmol/L,TG:1.8mmol/L,HDL:1.38mmol/L,LDL:1.1mmol/L。后以上方為水丸服用,9g,一天3次。3.2麻黃、通穴、和解多陽(yáng)、內(nèi)瀉實(shí)熱患者形體肥胖、大便偏干,脈滑數(shù)。同時(shí)有“血脂高”之癥,為氣機(jī)郁滯,膏濁內(nèi)蘊(yùn),治療宜行氣開(kāi)郁,消膏轉(zhuǎn)濁。高脂血癥是臨床上常見(jiàn)的代謝性疾病,也是導(dǎo)致動(dòng)脈血管粥樣硬化、高血壓病、冠心病和腦血管病的重要因素之一。在高脂血癥患者中,有相當(dāng)一部分病人無(wú)任何癥狀。而無(wú)癥狀性高脂血癥的特點(diǎn)表現(xiàn)為:一是患者年齡較輕,病程較短,體質(zhì)壯實(shí),即本虛或寒證的特征不突出;二是無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),人體的臟腑組織功能尚未累及,病理產(chǎn)物以濕、痰、濁為主,氣機(jī)郁滯不甚。其病因病機(jī)多因嗜食肥甘,肥美多則生痰濕、膏濁,內(nèi)蘊(yùn)于中焦脾胃,阻滯氣機(jī)形成中滿;中滿久蘊(yùn)則生內(nèi)熱。鑒于上述特點(diǎn),對(duì)無(wú)癥狀性高脂血癥的治療當(dāng)行氣開(kāi)郁,清熱瀉濁,通腑除滿。大柴胡湯本為張仲景《傷寒雜病論》治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病方,立意為和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉實(shí)熱。觀其組方,柴胡、枳實(shí)、半夏、生姜行氣開(kāi)郁,黃芩、大黃、白芍清熱瀉濁,大黃、枳實(shí)通腑除滿。因此大柴胡湯不失為治療高脂血癥的良方。4肥胖癥2型4.1加味糖湯,條件2患者,男,48歲。診斷為2型糖尿病8年余,現(xiàn)服用“二甲雙胍、諾和龍、拜糖平”,血糖控制欠佳,近日測(cè):空腹血糖(FBG):9.0mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c):8.2%?？滔掳Y見(jiàn):無(wú)不適主訴,納眠可,二便調(diào)。身高:173cm,體重:85kg。面色紅赤,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,舌底瘀滯。診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:脾癉;肝胃郁熱證。處方:柴胡12g、黃芩30g、白芍30g、半夏15g、枳實(shí)15g、酒大黃6g、黃連30g、生姜5片。一天一劑,水煎服,28劑。二診:患者服用上方28劑后因掛號(hào)困難,繼續(xù)服用上方28劑量至2個(gè)月后復(fù)診,服湯藥2月期間,患者自測(cè)血糖控制尚可,停用二甲雙胍、拜糖平。復(fù)診前一周查:FBG:6.5mmol/L,HbA1c:6.8%,體重:82kg。予上方為基本方加減,繼續(xù)服用1個(gè)月以進(jìn)一步鞏固療效,后改水丸服用半年。三診:服水丸半年后查:FBG:6.6mmol/L,HbA1c:6.4%,體重:79kg。4.2中滿熱的病機(jī)此患者面赤,舌紅,苔黃厚膩,但為實(shí)熱體質(zhì),而其體胖為過(guò)食含高脂食物所致,為其中滿內(nèi)熱之因。故當(dāng)以辨病為指導(dǎo)原則。故可以從肥胖2型糖尿病的疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,來(lái)考慮患者的病變過(guò)程,以及證候特點(diǎn)、演變規(guī)律。筆者提出,糖尿病的自然演變過(guò)程可分為郁、熱、虛、損四大階段。(1)郁證階段:代表疾病的早期,多數(shù)肥胖型糖尿病患者在前期肥胖階段,因過(guò)食和少動(dòng)形成以食郁為先導(dǎo)的氣血痰火濕食六郁。過(guò)食則谷氣壅滯中焦,胃納太過(guò),脾運(yùn)不及,土壅則木郁,肝氣郁滯不行。加之少動(dòng),全身氣機(jī)澀滯不暢,肝之疏泄不能,脾胃升降受阻,土壅木郁更甚。(2)熱證階段:代表疾病的發(fā)生,在中滿的基礎(chǔ)上化生內(nèi)熱,此階段表現(xiàn)出一派火熱之象,如痰熱、濕熱、胃熱、腸熱、肝熱等,臨床可見(jiàn)易怒口苦(肝)、消谷善饑(胃)、便秘(腸)、大渴引飲(肺)等,其中肝胃郁熱最常見(jiàn)。(3)虛證階段:代表疾病的發(fā)展,前一階段火熱未除,臟腑功能持續(xù)亢進(jìn),耗散臟腑元?dú)?則臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官功能活動(dòng)推動(dòng)無(wú)力,氣血津液生成及代謝障礙,加之火熱灼津,燥熱傷陰,故氣陰兩傷為始,進(jìn)而陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,同時(shí)痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積聚內(nèi)生。故《證治要訣·三消》曰:“三消得之氣之實(shí),血之虛,久久不殆,氣盡虛。”此階段以各種不足為主,虛實(shí)夾雜,可夾瘀、夾熱、夾濕等。(4)損證階段:代表疾病的終末,糖尿病后期,諸虛漸重,或因虛極而臟腑受損,或因久病入絡(luò),絡(luò)瘀脈損而成,此期根本在于絡(luò)損(微血管)和脈損(大血管),以此為基礎(chǔ)致臟腑器官的損傷。肝胃郁熱是肥胖2型糖尿病(脾癉)郁熱階段的主要證型。脾癉最早見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》:“帝曰:‘有病口甘者,病名為何?何以得之?’岐伯曰:‘此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也;此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！备鶕?jù)此段對(duì)脾癉過(guò)食甘美的病因及中滿內(nèi)熱的病機(jī)論述,此處脾癉之“癉”應(yīng)取“熱”之意,即脾熱。脾癉屬癉病一種,即癉病之在臟為脾,病機(jī)為熱者。內(nèi)熱積于中焦,累及于肝,肝胃郁熱則發(fā)肥胖2型糖尿病,以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī),以腹型肥胖為特點(diǎn),此階段內(nèi)熱尚未傷津化燥,故表現(xiàn)為一派壯火內(nèi)熾之象。無(wú)論土壅木郁或木郁土壅,中滿日久化生內(nèi)熱是肥胖型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵,肝胃郁熱,治以開(kāi)郁清熱為主,方用大柴胡湯加減。柴胡行氣疏肝解郁,配合芍藥,一收一散;黃芩清肝熱;大黃、枳實(shí)通腑泄胃熱;半夏化痰;諸藥共用,辛開(kāi)苦降、調(diào)暢氣機(jī)、清熱瀉火。加黃連為加重苦以制甜,配生姜辛開(kāi),并有護(hù)胃防苦寒傷胃之用。5高血壓5.1大胡湯治療高血壓患者,男,64歲?；几哐獕翰∈嗄?血壓常波動(dòng)在140～150/80～100mmHg,長(zhǎng)期復(fù)用北京降壓零號(hào)、復(fù)方丹參片等藥控制血壓。一周前因與家人爭(zhēng)執(zhí)致頭暈加重?？滔掳Y見(jiàn):頭暈頭脹,耳鳴,急躁易怒,口苦咽干,大便秘結(jié),三日一行,小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。血壓160/100mmHg。診斷:高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈;肝郁化火,燥屎內(nèi)結(jié)。治法:疏肝瀉火,去積通便。方用大柴胡湯加減。處方:柴胡9g、清夏15g、黃芩30g、龍膽草9g、枳實(shí)15g、酒大黃15g、厚樸15g、白芍12g、夏枯草30g、鉤藤后下30g。一天一劑,服用7劑。二診:頭暈明顯減輕,大便暢通,一日一行,血壓130/80mmHg,耳鳴時(shí)作,上方去酒大黃加靈磁石先煎30g,連服28劑,頭暈、耳鳴消失,病愈。5.2養(yǎng)肝通胃,和胃通胃患者以“頭暈”為主訴,情志為其誘因,肝氣郁結(jié)則心煩易怒,氣郁化火,熏蒸膽腑則口苦咽干,肝火循經(jīng)上逆則頭暈頭脹,少陽(yáng)火熱內(nèi)犯陽(yáng)明,致陽(yáng)明腑實(shí),形成胃腸積熱、便秘苔厚?？紤]原發(fā)性高血壓的特點(diǎn),“諸風(fēng)掉眩,皆屬干肝”,當(dāng)以清肝熱,通腑實(shí)為治則。故投大柴胡湯解郁瀉火,和胃通便。大柴胡湯為和解少陽(yáng)陽(yáng)明之方,因柴胡、黃芩入少陽(yáng)而清少陽(yáng)之熱,加重黃芩為清熱之用。龍膽草、黃芩清肝瀉火,夏枯草、鉤藤清肝平肝、祛風(fēng)定眩、引火下行,白芍養(yǎng)肝、柔肝、清肝、斂肝之用。酒大黃、枳實(shí)、厚樸為小承氣湯去積滯、通腑實(shí)、