蕁麻疹的臨床診治體會(huì)

蕁麻疹的臨床診治體會(huì)

溫成平教授、現(xiàn)任浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)。中醫(yī)濕地學(xué)術(shù)總監(jiān)、國家中醫(yī)藥三級(jí)實(shí)驗(yàn)室和浙江省免疫濕科主任。他擅長(zhǎng)治療各種疑難的免疫疾病，如濕疹、皮疹、皮膚科疾病等。蕁麻疹,俗稱“風(fēng)疹疙瘩”,中醫(yī)學(xué)又稱“癮疹”。是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng),通常在2-24h內(nèi)消退,但反復(fù)發(fā)生新的皮疹。具有發(fā)無定處、時(shí)輕時(shí)重、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、退后不留痕跡、早晚加重或反復(fù)發(fā)作、春夏二季好發(fā)等特點(diǎn)。關(guān)于蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制,歷代醫(yī)家著作對(duì)其不乏記載評(píng)論,如隋代《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙癮疹”。明代《證治要訣》記載:“食雞肉及獐、魚動(dòng)風(fēng)等物”會(huì)導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)作;清代《醫(yī)宗金鑒》詳細(xì)描述蕁麻疹發(fā)作時(shí)癥狀特點(diǎn)。而《外科大成》《瘍醫(yī)大全》提出治療蕁麻疹“宜涼血潤(rùn)燥”“慎用風(fēng)藥”及“疏風(fēng)、清熱、托疹”等方法,至今在辨證選方中仍得以參考。溫教授認(rèn)為本病初發(fā)多為實(shí)證,久病則多為虛證,提出了治療蕁麻疹當(dāng)從風(fēng)邪、水飲、瘀阻、血熱方面著手。治則以固表祛風(fēng)、健脾除濕、活血化瘀、涼血解毒為主。“風(fēng)邪三治”風(fēng)為六淫之長(zhǎng),風(fēng)邪善行數(shù)變易挾邪致病。放之此病來看,風(fēng)邪作為主要病因,又可分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)致病首先是由于表虛衛(wèi)氣不固?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》有記載“由汗出受風(fēng),或露臥乘涼,風(fēng)邪多中表虛之人,初起皮膚作癢,次發(fā)扁疙瘩,形如豆瓣。堆累成片”。《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙癮疹”。同時(shí)談到:“凡瘙癢者是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理與氣血相搏”。溫教授認(rèn)為蕁麻疹發(fā)作有明顯的季節(jié)性,常起于春季,在夏秋季節(jié)加重。其皆起之于風(fēng)邪侵襲?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》:“邪之所湊,其氣必虛”。風(fēng)邪易傷衛(wèi)氣,若肺衛(wèi)氣虛、不能固表,則風(fēng)挾寒、熱、濕之邪乘機(jī)而入,蘊(yùn)于肌膚,致使?fàn)I衛(wèi)失和而發(fā)病,故可見風(fēng)疹隱隱,或紅或白,驟起驟落。溫教授認(rèn)為此時(shí)應(yīng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛風(fēng)固表治標(biāo);辨別寒熱,分以清熱或散寒治其標(biāo)。溫教授常用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減,藥用黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、牡丹皮、凌霄花、生甘草等;風(fēng)寒重,酌加麻黃、杏仁、生姜等。風(fēng)熱重,酌加荊芥、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻、浮萍、桑葉、菊花、牛蒡子等。內(nèi)風(fēng)致病是因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,導(dǎo)致肌膚失養(yǎng),化燥傷風(fēng)。《素問·至真要大論》曰:“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”。內(nèi)風(fēng)所致蕁麻疹,多因血虛而肝無以藏,“血虛生風(fēng)”,內(nèi)風(fēng)阻滯肌膚腠理而發(fā)病。癥見疹塊色淡,瘙癢不休,夜間加重,遷延不愈,伴頭暈昏蒙,面色不華,寐不安,舌淡苔薄,脈細(xì)。溫教授認(rèn)為此時(shí)應(yīng)滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥止癢?！夺t(yī)宗必讀》有言:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。常用地黃飲子合消風(fēng)散加減。藥用當(dāng)歸、生地黃、白芍、黃芪、黨參、防風(fēng)、黃芩、苦參、蟬蛻、菟子絲、女貞子等。其中當(dāng)歸、生地黃、白芍、黃芪、黨參氣血雙補(bǔ)。酌加徐長(zhǎng)卿、夜交藤、白鮮皮、凌霄花等祛風(fēng)以達(dá)疏通氣血、祛風(fēng)止癢之功。血濕全阻,通利進(jìn)濕汪紱《醫(yī)林纂要》中言:“脾胃者,后天氣血之本,補(bǔ)此則無不補(bǔ)矣”。脾為氣血生化之源,若平素體虛,飲食不調(diào)或復(fù)感外邪,易致使脾失健運(yùn),升降失司,則水濕困阻。濕邪易阻礙氣機(jī),氣機(jī)不行則濕邪不化,久之與他邪相兼,產(chǎn)生“濕熱”“風(fēng)濕”。溫教授認(rèn)為,此證反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈。癥見疹塊連接成大片,色鮮紅,劇烈瘙癢,伴惡心、納呆、神疲,舌紅苔黃膩,脈滑。此時(shí)應(yīng)運(yùn)脾除濕,祛風(fēng)通絡(luò)。選方防己黃芪湯或獨(dú)活寄生湯加減,藥用漢防己、黃芪、炒白術(shù)、麻黃、赤小豆、白鮮皮、地膚子、夜交藤、苦參、蛇舌草、凌霄花、茯苓、土茯苓等。延養(yǎng)血?dú)?陰病陰藥之病此證多為蕁麻疹治療不當(dāng),病程遷延日久,氣虛無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行,而致瘀血壅滯,產(chǎn)生伏邪,又或瘀而化熱。癥見風(fēng)團(tuán)色暗紅,散在發(fā)作,隱隱作癢,伴潮熱,入夜尤甚,舌紫黯,脈細(xì)澀。《醫(yī)宗必讀》曰:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也”。溫教授認(rèn)為認(rèn)清“伏邪內(nèi)伏”及“陽毒”是選方治療要點(diǎn)?！锻馀_(tái)秘要·溫病論病源》言:“其冬月溫暖之時(shí),人感乖候之氣,未遂發(fā)病……至天氣暄熱,溫毒始發(fā),則肌膚斑爛也”。葉天士在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時(shí)伏氣外感篇中》談到:“伏邪亦因外邪先受,引動(dòng)在里伏熱”。而此證瘙癢、蒸蒸發(fā)熱、春夏好發(fā)等特點(diǎn)符合伏邪及陽毒“冬不藏精,春必溫病”“邪伏膜原”等特點(diǎn)。溫教授認(rèn)為此時(shí)應(yīng)益氣養(yǎng)血、活血祛風(fēng)。選方升麻鱉甲湯或麻黃連翹赤小豆湯加減。《傷寒論·陽明病》言:“傷寒瘀熱在里……麻黃連翹赤小豆湯主之”?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病》:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文……升麻鱉甲湯主之”。藥用炙鱉甲、青蒿、升麻、雞血藤、三棱、紅花、桃仁、防風(fēng)、赤小豆、白鮮皮、地膚子、牡丹皮、知母、炒白術(shù)、炙甘草等。溫教授有時(shí)又好用烏梢蛇、蘄蛇、全蟲、蜈蚣、蟬衣等蟲類藥,是因蟲類藥大都有活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功?！夺t(yī)宗必讀》曰:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也”。活用此類藥物不僅可以達(dá)到活血、通絡(luò)、止癢的效果,而且能引藥直達(dá)病處。涼血嫌犯,最易通明此證起病較急,多見于蕁麻疹急性期,風(fēng)邪客于肺衛(wèi),入絡(luò)化熱成為血熱。癥見半身以上,特別是頭面部突然發(fā)起大小不等紅色風(fēng)團(tuán),小如蚊叮,大如地圖,甚則眼瞼宣浮,癢感頗重,同時(shí)兼有咽喉紅腫,發(fā)熱,口干思飲,脈浮數(shù),舌質(zhì)紅苔薄黃。溫教授認(rèn)為此時(shí)應(yīng)涼血解毒,宣透止癢?！锻饪拼蟪伞费?“血虛作癢者……又當(dāng)涼血潤(rùn)燥”。選方四妙勇安湯或犀角地黃湯加減。藥用生地黃、赤芍、牡丹皮、金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草等。溫教授針對(duì)此證瘙癢劇烈,又喜用花類藥物。是因從臟腑辨證角度,肺主皮毛是此證辨證論治要點(diǎn)?；愃庉p揚(yáng)宣達(dá),能治外邪客于皮毛及火熱郁于心血的膚疾,使之從汗而泄、火散而愈。常用金銀花、槐花、紅花、玫瑰花、月季花、凌霄花、雞冠花等。增風(fēng)固腎、治療慢性麻黃案1患者某,女,52歲,全身風(fēng)團(tuán)樣塊皮疹反復(fù)出現(xiàn)半年,2012年9月1日初診?；颊甙肽陙矸磸?fù)發(fā)作皮疹,色暗紅,瘙癢,時(shí)輕時(shí)重。伴噯氣,腰酸,偶感胸悶乏力,納可,寐不安,二便調(diào)。舌暗苔黃膩,脈弦?；颊哂衼喖籽?、子宮肌瘤病史。體格檢查:常規(guī)變應(yīng)原檢查示粉塵螨、戶塵螨陽性。皮膚劃痕征(+)。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹。擬疏郁運(yùn)脾、解毒疏風(fēng)治療。選方:青蒿鱉甲湯加減。藥用:青蒿20g,炙鱉甲20g,五味子10g,夏枯草15g,白花蛇舌草20g,凌霄花10g,牡丹皮10g,地骨皮10g,知母15g,蘄蛇5g,茯苓12g,紫草10g,夜交藤20g,生米仁20g,甘草6g,水煎服。二診:上方服14劑。服藥后,少許風(fēng)團(tuán)出現(xiàn),周身酸楚,瘙癢改善,腰酸、眠差好轉(zhuǎn)。顴紅,咽痛,便干。上方去五味子、地骨皮、知母、茯苓,加郁李仁10g,合歡皮10g,王不留行子15g,浙貝母15g,蘇葉10g。三診:上方服14劑。服藥后無新發(fā)皮疹,舊皮損面積減小,色暗,瘙癢好轉(zhuǎn)。后每隔半月復(fù)診。半年后停藥,電話隨診表示未再起新皮疹,瘙癢已愈,無其他不適。案2患者某,女,53歲,風(fēng)團(tuán)樣癢疹全身多發(fā)3年,2013年11月28日初診?；颊咂剿厝矸磸?fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)塊,以頸部、手臂、腰部為甚,皮疹程淡紅色,高出皮膚,粗糙,皮膚劃痕征(+),劇癢。伴便溏,尿頻尿急,舌淡苔白,脈沉。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹。擬涼血疏風(fēng)固腎治療。藥用赤芍12g,牡丹皮10g,凌霄花10g,徐長(zhǎng)卿15g,紫草10g,白鮮