外源性過(guò)敏性肺泡炎

一、概念(gàiniàn)Extrisicallergicalveolitis或Hypersensitivitypneumonitis:易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應(yīng)而引起的肺部疾??；以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細(xì)支氣管為中心性分布(fēnbù)伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原4-6小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；但是多數(shù)呈隱性發(fā)作，無(wú)癥狀者10-40%。慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。

第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。二．病因(bìngyīn)1.有機(jī)抗原微生物孢子，生長(zhǎng)于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣(zhèzhā)，空調(diào)，濕化器動(dòng)物蛋白，鳥（鴿子和鸚鵡等）2.無(wú)機(jī)抗原低分子量化合物，某些藥品第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。3.易患因素(yīnsù)職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣(nuǎnqì)和濕化器嗜好（養(yǎng)鳥，鴿子）粉塵抗原顆粒： 嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C

數(shù)量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大?。?lt;5

m第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。4.外源性過(guò)敏性肺泡炎的常見類型(lèixíng)和病因疾病 抗原(kàngyuán)來(lái)源 可能的抗原(kàngyuán)農(nóng)民肺霉干草，谷物，飼料嗜熱放線菌M.faeni,T.vulgaris,

熱吸水鏈霉菌蔗塵肺發(fā)霉的蔗渣嗜熱放線菌T.sacchari,T.vulgaris蘑菇肺發(fā)霉的肥料嗜熱放線菌，M.faeni,T.vulgaris空調(diào)器肺空調(diào)，濕化器水系統(tǒng)污染嗜熱放線菌夏季過(guò)敏性污染的居住環(huán)境肺泡炎鳥禽飼養(yǎng)者肺鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，血清蛋白，IgA糞便，羽毛等第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。三．病理(bìnglǐ)改變肺泡(fèipào)，肺間質(zhì)炎癥，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)肉芽腫（接觸抗原3周），細(xì)支氣管→臨近肺泡避免抗原接觸后，肉芽腫3-4月內(nèi)可消失慢性階段：肉芽腫+/-，纖維化，蜂窩肺第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。結(jié)節(jié)病與EAA的肉芽腫的區(qū)別(qūbié)結(jié)節(jié)病 外源性過(guò)敏性肺泡炎 非干酪(gānlào)樣肉芽腫 非干酪(gānlào)樣肉芽腫 淋巴管走行分布 肺實(shí)質(zhì)，細(xì)支氣管→臨近肺泡較小，排列疏松，淋巴細(xì)胞較多正常肺泡壁 單核細(xì)胞滲出增厚的肺泡壁

第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。四．發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.III型免疫反應(yīng)接觸抗原后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間4—6小時(shí)血清特異性沉淀抗體病變肺組織中發(fā)現(xiàn)抗原，免疫球蛋白和補(bǔ)體免疫復(fù)合物刺激BAL細(xì)胞釋放細(xì)胞因子↑ TNF-

促進(jìn)(cùjìn)IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的產(chǎn)生；TNF-

促進(jìn)細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集與激活→肉芽腫形成但是，①環(huán)境抗原接觸，50%沉淀抗體+，不發(fā)病，②抗原吸入刺激后血清補(bǔ)體不降低，③Ag-Ab復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎不明顯。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。四．發(fā)病(fābìng)機(jī)制2.細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫的制劑可以抑制實(shí)驗(yàn)性肉芽腫性肺炎組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡和間質(zhì)內(nèi)肉芽腫病變Tcells,CD4/CD8or(-),3.細(xì)胞因子Th1反應(yīng)(fǎnyìng)：IFN-,IL-2,促進(jìn)肉芽腫形成Th2反應(yīng)：Il-4,IL-10

第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。四．發(fā)病(fābìng)機(jī)制

3.其它(qítā)直接激活補(bǔ)體旁路途徑→血管通透性↑，中性粒細(xì)胞趨化轉(zhuǎn)移致肺直接損傷：內(nèi)毒素效應(yīng)，酶活性個(gè)體易感性，<10%的常規(guī)暴露人群發(fā)病遺傳因素:HLA？

環(huán)境抗原→易感個(gè)體→免疫反應(yīng)（III+Ⅳ）

→肉芽腫性炎癥吸收 纖維化第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。（一）急性(jíxìng)/亞急性(jíxìng)過(guò)敏性肺泡炎1.臨床表現(xiàn)間歇，短期接觸大量抗原，呈反復(fù)急性發(fā)作，通常(tōngcháng)可逆;抗原暴露時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，則多呈亞急性發(fā)作，通常可逆;癥狀于接觸大量抗原后4-6小時(shí)出現(xiàn);畏寒，發(fā)熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難;脫離抗原后，癥狀常于48小時(shí)內(nèi)緩解，有些≥1周;繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。五．臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。（一）急性(jíxìng)/亞急性(jíxìng)過(guò)敏性肺泡炎很少發(fā)生于吸煙者；兩肺野散在吸氣時(shí)爆裂音，重者發(fā)紺，輕者無(wú)異常發(fā)現(xiàn);外周血白細(xì)胞輕度增高(zēnggāo),Eos正常；血清IgE(-);血清特異沉淀抗體+，2年后50%，5年后30-40%。五．臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。2.CXR表現(xiàn)(biǎoxiàn)磨玻璃樣雙肺紋理模糊，以下肺野明顯微小結(jié)節(jié)<3mm，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布彌漫性斑片狀，片狀浸潤(rùn)(jìnrùn)影線狀/結(jié)節(jié)，網(wǎng)質(zhì)結(jié)節(jié)淋巴結(jié)增大不常見，主要見于反復(fù)發(fā)作者部分患者CXR無(wú)異常表現(xiàn)（30-95%）脫離抗原后，急性病變持續(xù)4-6周或更長(zhǎng)五．臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。3.胸部(xiōnɡbù)CT表現(xiàn)廣泛分布的結(jié)節(jié)磨玻璃樣/實(shí)變，片狀或彌散這些病變可出現(xiàn)于CXR無(wú)異常(yìcháng)的患者五．臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。EAA的胸片示雙肺細(xì)網(wǎng)和網(wǎng)結(jié)節(jié)(jiéjié)樣變CT示細(xì)支氣管周圍小葉中心性模糊(móhu)結(jié)節(jié)影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。4.BAL異常(yìcháng)表現(xiàn)T淋巴細(xì)胞↑60-70%，肥大細(xì)胞↑巨噬細(xì)胞泡沫樣變CD4/CD8↓<1或正常，避免(bìmiǎn)抗原后6月恢復(fù)HLA-DR↑,NK細(xì)胞↑五．臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。5.肺功能(gōngnéng)異常TLco↓，Kco↓A-aDO2靜息時(shí)↑，運(yùn)動(dòng)(yùndòng)時(shí)↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些須6月五．臨床表現(xiàn)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。（二）慢性(mànxìng)過(guò)敏性肺泡炎長(zhǎng)期暴露于低濃度抗原或急性反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作，產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺損害，呈不可逆肺纖維化隱性咳嗽，咳痰，進(jìn)行性活動(dòng)時(shí)呼吸困難容易疲勞，體重減輕杵狀指不常見，散在吸氣時(shí)爆裂音晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征五．臨床表現(xiàn)第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。胸部(xiōnɡbù)影像學(xué)表現(xiàn)索條/網(wǎng)織結(jié)節(jié)；蜂窩肺；肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無(wú)鈣化和空洞；可有淋巴結(jié)增大，胸水罕見。胸部CT呈不規(guī)則索條影（尤以中肺野明顯(míngxiǎn)），肺結(jié)構(gòu)改變，支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺五．臨床表現(xiàn)第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。肺功能(gōngnéng)異常TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2↑五．臨床表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。六．診斷(zhěnduàn)1.診斷依據(jù)可能抗原的鑒別（病史）特征性臨床，胸部影像學(xué)特征，肺功能特征特異性沉淀抗體脫離(tuōlí)抗原后，臨床癥狀緩解BAL：T細(xì)胞↑60-70%，CD4/CD8↓<1或正常HLA-DR↑,NK細(xì)胞↑，肥大細(xì)胞↑肺活檢，吸入激發(fā)試驗(yàn)，皮膚試驗(yàn)第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。七、鑒別(jiànbié)診斷1.急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱病毒性肺炎（包括CMV,HIV），支原體肺炎，細(xì)菌性肺炎，肺結(jié)核AIP，急性藥物反應(yīng)(fǎnyìng)，BOOP2.急性表現(xiàn)有時(shí)需與哮喘，ABPA鑒別3.慢性表現(xiàn)為呼吸困難，結(jié)節(jié)/網(wǎng)織結(jié)節(jié)，肺纖維化肺TB，結(jié)節(jié)病，IPF第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。八、治療(zhìliáo)與預(yù)防脫離(tuōlí)抗原接觸強(qiáng)的松30-60mg/d,2-3w，逐步減量，總療程3-6月其它：吸氧等第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)外源性過(guò)敏性肺泡