基于證素辨證的肥胖證候研究

基于證素辨證的肥胖證候研究

脂肪體積是指人體因異?；蜻^度脂肪堆積而導致的疾病。在我國城市中,肥胖發(fā)病率約為10%~15%,逐年升高并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢,與之伴隨的疾病(糖尿病、冠心病、腫瘤、膽石癥等)發(fā)病率也呈增長趨勢。中醫(yī)藥治療肥胖應用廣泛,但在科研方面進展有限。辨證論治是中醫(yī)的核心,然而目前肥胖中醫(yī)證候命名、分類、判定標準的不統(tǒng)一阻礙了臨床療效的重復和進一步提高。以證候要素(證素)為核心、應證組合的證素辨證體系是一種新的研究疾病證候特征的手段,已經在多種慢性病的證型研究中成功運用。在此思路指導下,筆者擬從肥胖文獻入手,探索、比較肥胖證候和證素各自的分布特點,為進一步將證素應用于肥胖證候臨床研究提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)來源1.2中醫(yī)證候描述及辨證分型選擇中醫(yī)和中西醫(yī)結合肥胖(包括單純性肥胖)的臨床研究、理論研究等,資料完整,有明確的中醫(yī)證候描述或中醫(yī)辨證分型或基本癥狀表述的文獻;對于綜述性文獻,追溯其參考文獻,選擇檢索期限內的原始文獻作為統(tǒng)計文獻。1.3文獻選擇排除文獻來源重復發(fā)表的論文(用藥、辨證以及病例數(shù)等內容相同)或重復引用的文獻內容,僅取1篇,其余排除;資料來源不清,與臨床實際情況明顯不符者;個案報道;無具體病例數(shù)的文獻。1.4運用權利政策,檢索“基肥”和“基肥”包括電子檢索與手工檢索。采用高級檢索模式,檢索范圍設置為期刊,萬方數(shù)據(jù)庫時間范圍限制為1990~2012年,中國知網(wǎng)時間范圍限制為1983~2012年,分別運用主題詞組合“肥胖+中醫(yī)”,“肥胖+證候”,“肥胖+證型”進行檢索。得到中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫文獻739篇、萬方數(shù)據(jù)庫文獻768篇,按照上述納入和排除標準篩選出有效文獻32篇(4485例患者)進行分析。1.5證候名稱歸類依據(jù)《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分》對文獻中的中醫(yī)證候名稱進行規(guī)范;對于以上標準中沒有敘述的證候名稱根據(jù)《中醫(yī)診斷學》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學》的內容進行歸類,歸類內容見《證名異形歸類表》(表1);為盡可能不遺漏證候信息,對于既不符合標準又不便于歸類的證名,按照原文獻內容予以保留。1.6復合證候的種類參考《證素辨證學》確定候選證素,其中,病位證素20個,包括腦、肺、脾等;病性證素33個,包括(外)風、寒、火(熱)等。根據(jù)文獻內容分析證候的含義,將復合證候拆分為證素(證候名稱為原文獻中命名)。例如:肝郁氣滯分解為肝、氣滯;心脾兩虛分解為心、脾、血虛、氣虛;肝腎陰虛證,分解為肝、腎、陰虛;陰陽兩虛分解為陰虛、陽虛。由3名副高以上中醫(yī)師核對上述拆分。無法拆分的證候不納入證素分析,共有4個(營養(yǎng)過剩、陰陽平衡、真元不足、非氣虛痰阻)。1.7計算方法的確定建立Access數(shù)據(jù)庫,由兩人獨立雙份錄入。數(shù)據(jù)庫核對一致后,導入到SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算文獻中各證候的病例數(shù),相同證候的病例數(shù)累加記為該證候的總病例數(shù),證候頻率的計算方法為該證候總病例數(shù)占總納入病例數(shù)的百分比。證候的病例數(shù)記為其拆分后的各證素的出現(xiàn)頻次,相同證素的頻次之和記為該證素的總頻次。證素構成比的計算方法為該證素總頻次占所有證素頻次總和的百分比。2結果2.1營養(yǎng)過剩,肺脾氣滯虛,缺乏痰凝整理后得到規(guī)范證名的復合證候36個,無法規(guī)范證名的證候8個(脾虛濕阻[蘊][13-15、24,26,29]、營養(yǎng)過剩、肺脾腎氣虛、寒濕痰凝、濕熱痰結、風濕挾熱、陰陽平衡、非氣虛痰阻)。前5位證候分別是脾虛濕困證(12.91%)、胃熱濕阻證(12.17%)、脾虛痰濕證(12.06%)、肝郁證(10.68%)、脾腎兩虛證(8.78%)。見表2。2.2病位證素和病性證素文獻中共出現(xiàn)證素23個(總頻次為13329次),其中病位證素9個(總頻次為5757次),病性證素14個(總頻次為7572次)。在病位證素中,排在前5位的為脾、胃、肝、腎、大腸;在病性證素中,排在前5位的為氣虛、濕、熱、痰、氣滯。見表3、表4。2.3組合模式下提取的證素從組合數(shù)量上看,肥胖的證素組合有單證素組合、2證素組合、3證素組合、4證素組合及5證素組合,最常見的組合依次為3證素、4證素、5證素,總構成比為94.97%;從組合模式上看,組合形式有1病位+1病性、2病位+1病性、1病性+1病性、3病位+1病性、1病位+2病性、2病位+2病性、1病位+3病性、3病性,其中最常見的組合依次為1病位+2病性、1病性+1病位、1病位+3病性、2病位+2病性,總構成比為70.97%。見表5、表6。3肥證的證素組合肥胖證候的研究由來已久。1991年全國肥胖病研究學術會議將肥胖主要證候分為脾虛濕阻證、胃熱濕阻證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證、陰虛內熱證5型。2007年出版的新世紀《中醫(yī)內科學》教科書中,將肥胖主要證候分為胃熱滯脾證、痰濕內盛證、脾虛不運證、脾腎陽虛證4型。通過文獻整理,我們發(fā)現(xiàn)肥胖的前5位證候是脾虛濕困證(12.91%)、胃熱濕阻證(12.17%)、脾虛痰濕證(12.06%)、肝郁證(10.68%)、脾腎兩虛證(8.78%)。這個結果與之前的行業(yè)協(xié)會以及《中醫(yī)內科學》教材中的主要證候并不一致。一方面,可能因為行業(yè)協(xié)會關于肥胖證候的命名(脾虛濕阻、胃熱濕阻)、內科學教材中肥胖證候命名(胃熱滯脾、脾虛不運、痰濕內盛)并不符合國標的證名規(guī)范。另一方面,行業(yè)協(xié)會和內科書中關于主要證候的描述和解釋,缺乏精確的判定標準,使得中醫(yī)工作者在遇到相似證候情況時,很可能誤判為接近的另一種證候。在證名歸類前,文獻中出現(xiàn)的證候有63個,而且傳統(tǒng)的辨證方法加劇了證候判定的多樣化,不利于研究工作的重復和進一步提高。我們需要一種新的辨證方式來發(fā)展中醫(yī)科研工作,肥胖證候的研究也有這樣的需要。肥胖文獻中出現(xiàn)的證素有23種,其中病位證素有9種(脾、胃、腎、肝、大腸、小腸、肺、心、腦),病性證素有14種(氣虛、濕、熱、痰、氣滯、陽虛、陰虛、血瘀、燥、血虛、陽亢、寒、精虧、風)。在所有證素中,前5位的證素是脾(15.24%)、氣虛(13.76%)、濕(13.68%)、熱(10.37%)、胃(9.65%),占證素總體的62.7%。其中,病位證素前4位的是脾(35.30%)、胃(22.38%)、肝(12.34%)、腎(11.85%),占病位證素總體的81.87%;病性證素前5位是氣虛(24.22%)、濕(24.10%)、熱(18.25%)、痰(10.46%)、氣滯(8.78%),占病性證素總體的85.81%。我們將肥胖前5位的證候進行證素拆分,得到的證素為脾、胃、肝、腎、氣虛、濕、痰、氣滯、陽虛。兩種方法得到的單證素分布特征非常相似(除了陽虛證素)。在證素組合方面,如果從組成證素數(shù)量分類,從多到少依次為3證素組合(35.01%)、4證素組合(30.98%)、2證素組合(28.98%),占證素組合總體的94.97%;從組成證素類別分類,從多到少依次為1病位+2病性組合(25.88%)、1病性+1病位組合(21.88%)、1病位+3病性組合(11.65%)、2病位+2病性組合(11.56%),占證素組合總體的70.97%。通過觀察,我們發(fā)現(xiàn):如果將排在前5位的主要證候進行證素拆分,得到的證素組合數(shù)量為2證素、3證素和4證素,證素類別組合方式為1病位+1病性,1病位+2病性,1病位+3病性,2病位+2病性。兩種方法得到的結果是基本一致的,這提示證素組合可以很好地反映證候的特征。通過文獻整理分析,我們發(fā)現(xiàn)了肥胖的主要證候特征和證素分布特征。與傳統(tǒng)的采用主要證候呈現(xiàn)疾病證候特征相比,證素分析也能很好地體現(xiàn)肥胖的證候特征(前5位主要證候之和占證候總體的62.13%,前5位證素之和占單證素總體的62.7%,前3位證素數(shù)量組合占證素組合總體的94.97%,前4位證素類別組合占證素組合總體的70.97%)。證素的判定標準是確定的,利于研究結果的重復論證和提高。此外,經過證名規(guī)范后得到的肥胖證候有43個,而證素僅有23個。可見,從證素入手進行肥胖證候的研究可以起