第64章運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷課件

第64章運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科第64章運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科1第一節(jié)慢性軟組織損傷第一節(jié)慢性軟組織損傷2慢性損傷的機(jī)理肌肉內(nèi)血管受壓缺血氧耗↑缺氧乳酸↑炎癥肌肉痙攣疼痛組織損傷肌肉酸痛纖維蛋白沉積組織纖維化瘢痕肌肉持續(xù)緊張肌腱緊張組織粘連慢性損傷的機(jī)理肌肉內(nèi)血管受壓缺血氧耗↑缺氧乳酸↑炎癥肌肉痙攣3一、腰肌勞損病因1.持續(xù)非生理性體位2.急性損傷后遺癥3.先天缺陷或退行性變4.其它原因與氣溫、氣壓變化及內(nèi)分泌紊亂有關(guān)一、腰肌勞損病因4臨床表現(xiàn)與診斷腰痛：酸痛、脹痛勞累后加重長時(shí)間某一體位時(shí)加重天氣變化時(shí)加重壓痛：肌肉起止點(diǎn)壓痛肌肉按壓酸脹或舒適職業(yè)性質(zhì)或有脊柱畸形臨床表現(xiàn)與診斷腰痛：5治療去除致病原因理療：按摩熱敷、電磁療等肌肉有氧鍛煉（肌肉泵）封閉：痛點(diǎn)封閉或肌膜內(nèi)桂枝療法

非甾體抗炎藥肌松藥活血化瘀藥治療去除致病原因6二、棘上韌帶炎與棘間韌帶炎解剖部位最常見的門診疾患嚴(yán)重者不能站立二、棘上韌帶炎與棘間韌帶炎解剖部位7臨床表現(xiàn)與診斷單一棘突間壓痛→棘間韌帶炎多棘突部位的壓痛→棘上韌帶炎臨床表現(xiàn)與診斷單一棘突間壓痛→棘間韌帶炎8特點(diǎn)知者不難，難者不會背部正中部位的壓痛點(diǎn)大范圍的腰背部疼痛，劇烈到不能站坐彎腰時(shí)加重病程遷延沒有明確誘因的突然發(fā)病部分病人可向骶部或臀部放射棘上韌帶損傷時(shí)可捫及棘上韌帶滑動特點(diǎn)知者不難，難者不會9治療首選封閉非甾體消炎藥及活血化瘀藥效果不佳治療首選封閉10三、滑囊炎滑囊：受壓力、摩擦部位的一種緩沖結(jié)構(gòu)組成：外層→結(jié)締組織內(nèi)層→滑膜內(nèi)容→滑液原因：損傷是滑囊炎的主要原因病理：水腫、滲出、出血、滑液↑三、滑囊炎滑囊：受壓力、摩擦部位的一種緩沖結(jié)構(gòu)11先天恒定滑囊或后天形成的附加滑囊先天恒定滑囊或后天形成的附加滑囊12臨床表現(xiàn)與診斷起病原因不明確受壓的骨突部位出現(xiàn)無痛腫塊：圓形、邊界清楚、波動感、輕壓痛、無皮膚炎癥表現(xiàn)損傷后：炎癥表現(xiàn)，劇痛、紅、熱；破損后→化膿性炎癥穿刺：清亮的粘液B超檢查臨床表現(xiàn)與診斷起病原因不明確13治療穿刺手術(shù)切除表淺的易于處理，深部的注意鑒別診斷治療穿刺14四、狹窄性腱鞘炎多見于中老年女性橈骨莖突和掌指關(guān)節(jié)（拇指）多發(fā)勞損性疾病四、狹窄性腱鞘炎多見于中老年女性15橈骨莖突狹窄性腱鞘炎拇短伸肌腱和拇長展肌腱于橈骨莖突部行于同一腱鞘內(nèi)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎拇短伸肌腱和拇長展肌腱于橈骨莖突部行于同16癥狀與體征橈骨莖突部位的疼痛與壓痛Finkelstein征（＋）：拇指被握于掌心攥拳，腕關(guān)節(jié)尺偏→橈骨莖突部位劇痛癥狀與體征橈骨莖突部位的疼痛與壓痛17治療非甾體消炎藥局部應(yīng)用局封：局部制動手術(shù)：鞘管切開，使纖維－骨性管溝完全敞開術(shù)后24h開始主動活動治療非甾體消炎藥局部應(yīng)用18屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又稱：板機(jī)指、板機(jī)拇病變部位：指纖維鞘起始處拇指掌指關(guān)節(jié)兩籽骨與鞘管形成的環(huán)形狹窄處屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又稱：板機(jī)指、板機(jī)拇19病理:纖維鞘增厚，肌腱結(jié)節(jié)狀增粗→板機(jī)指、拇→不能主動伸直或屈曲病理:纖維鞘增厚，肌腱結(jié)節(jié)狀增粗20癥狀與體征屈伸手指時(shí)板機(jī)樣感覺彈響絞鎖（伸直，屈曲位）掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可觸及硬結(jié)，壓痛明顯癥狀與體征屈伸手指時(shí)板機(jī)樣感覺21治療制動局封手術(shù)：切開、切除腱鞘治療制動22五、腱鞘囊腫發(fā)生在關(guān)節(jié)附近的含粘液的囊腫腘窩部的腱鞘囊腫稱腘窩囊腫多發(fā)部位：腕背部、足背部、手指掌側(cè)與關(guān)節(jié)囊或腱鞘密切關(guān)連不連通關(guān)節(jié)腔或腱鞘滑膜腔內(nèi)容為無色透明膠凍樣粘液病因不明五、腱鞘囊腫發(fā)生在關(guān)節(jié)附近的含粘液的囊腫23臨床表現(xiàn)與診斷多見于青中年，女性多于男性部分病例無自覺不適，也有脹痛者腫物邊界清楚，囊性感，無壓痛手指部位的腱鞘囊腫硬如骨質(zhì)，米粒大小臨床表現(xiàn)與診斷多見于青中年，女性多于男性24治療各種治療方法均有復(fù)發(fā)率擠按法：大力擠按使之破碎，短期內(nèi)局部按摩防止復(fù)發(fā)穿刺法：粗針頭多處穿刺囊腫壁，后揉擠至囊腫消失封閉法：粗針頭抽吸膠凍樣內(nèi)容物，注入封閉藥（可的松類藥）手術(shù)法：止血帶下，顯露至囊腫起源處的韌帶或腱鞘，將囊腫蒂連同其基底處的病變組織，以及周圍部分正常的腱鞘及韌帶，徹底切除治療各種治療方法均有復(fù)發(fā)率25六、肱骨外上髁炎書中均說：俗稱“網(wǎng)球肘”肱骨外上髁→前臂伸肌總腱起點(diǎn)勞損性無菌性炎癥非運(yùn)動員發(fā)病率高于運(yùn)動員50多歲人群發(fā)病率最高，男女無差異非手術(shù)治療的成功率達(dá)90％六、肱骨外上髁炎書中均說：俗稱“網(wǎng)球肘”26癥狀與體征肱骨外上髁疼痛前臂伸肌緊張時(shí)疼痛加重肱骨外上髁或附近局限性壓痛癥狀與體征肱骨外上髁疼痛27伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）握拳伸肘屈腕，前臂旋前時(shí)出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）握拳伸肘屈腕，前臂旋前時(shí)出現(xiàn)肘28治療封閉治療：短期療效好易復(fù)發(fā)附加無痛性功能鍛煉限制引起疼痛的活動手術(shù)治療：

切除局部增厚的筋膜韌帶咬除部分骨質(zhì)治療封閉治療：29七、肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱“肩周炎”，是很多學(xué)者摒棄的名詞慢性損傷性炎癥肩關(guān)節(jié)的特點(diǎn)：靈活，不穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：

肩袖：肩胛下肌，岡上肌，岡下肌，小圓肌

肱二頭肌長頭

肱二頭肌短頭七、肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱“肩周炎”，是很多學(xué)者摒棄的名詞30肩周炎肩袖斷裂及部分?jǐn)嗔鸭绶逑伦矒艟C合征三角肌下或肩峰下滑囊炎喙突表面的滑囊肩胛下滑囊炎肱二頭肌腱鞘炎岡上肌腱炎（疼痛弧綜合征）凍結(jié)肩：疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥肩周炎肩袖斷裂及部分?jǐn)嗔?1凍結(jié)肩中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥具有自愈傾向的自限性疾病，數(shù)月或數(shù)年多部位多滑囊的病變。累及肩峰下或三角肌下滑囊，肩胛下肌下滑囊，肱二頭肌長頭腱滑液鞘，肱盂關(guān)節(jié)滑膜腔。岡上肌，肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱。喙肩韌帶，喙肱韌帶早期：滑膜水腫、充血、絨毛肥大伴滲出后期：滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質(zhì)沉積凍結(jié)肩中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥32病因肩部因素：軟組織退變→易損傷不良姿勢下的過度活動長時(shí)間固定急性損傷治療不當(dāng)肩外因素：牽涉痛→肌肉痙攣、缺血→炎性灶常見于頸椎病，其它還有心、肺、膽等疾患病因肩部因素：33癥狀與體征中老年多見，又稱五十肩，凍結(jié)肩疼痛、活動受限與姿勢、肢體位置、動作相關(guān)痛?。?0°～120°壓痛點(diǎn)肩峰下，結(jié)節(jié)間溝，喙突，三角肌前后緣輔助檢查：X線，CT，MRI關(guān)節(jié)鏡癥狀與體征中老年多見，又稱五十肩，凍結(jié)肩34治療多有自愈趨勢康復(fù)理療痛點(diǎn)封閉功能鍛煉：無痛的主動活動非甾體消炎藥關(guān)節(jié)鏡治療手術(shù)治療治療多有自愈趨勢35第二節(jié)骨的慢性損傷第二節(jié)骨的慢性損傷36一、疲勞骨折骨應(yīng)力集中的部位受長期、反復(fù)輕微外力臨床表現(xiàn)和診斷：新兵集訓(xùn)：第二跖骨骨折局部疼痛，逐漸加重?zé)o畸形、異?；顒?/p>

局部有壓痛，腫脹不明顯

X線：早期骨折線不明顯后期骨折端吸收→骨折線清晰骨痂骨折端硬化一、疲勞骨折骨應(yīng)力集中的部位受長期、反復(fù)輕微外力37治療：

1.固定＋功能鍛煉2.斷端硬化者：電磁療骨誘導(dǎo)劑局部注射（金葡液）手術(shù)：植骨內(nèi)固定治療：38二、月骨缺血性壞死月骨缺血性壞死：一種以月骨碎裂、進(jìn)行性塌陷為主要表現(xiàn)的腕關(guān)節(jié)疾患病因：本質(zhì)是缺血壞死，病因不明確1.月骨外動脈損傷2.月骨內(nèi)動脈損傷3.月骨靜脈栓塞4.腕關(guān)節(jié)解剖變異5.其它因素二、月骨缺血性壞死月骨缺血性壞死：一種以月骨碎裂、進(jìn)行性塌陷39臨床表現(xiàn)與診斷病史：有/無外傷史年齡：20～30歲男性居多疼痛：腕關(guān)節(jié)背側(cè)功能障礙：關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度↓關(guān)節(jié)僵直握力下降壓痛：月骨背側(cè)壓痛叩擊痛：第三掌骨縱向叩擊痛關(guān)節(jié)活動受限：以背伸受限明顯臨床表現(xiàn)與診斷病史：有/無外傷史40影像學(xué)檢查X線平片：密度增高、骨折、碎裂、囊變、塌陷和形變舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位，橈舟夾角增大，舟月關(guān)節(jié)間隙增寬，頭狀骨近側(cè)移位，月骨和三角骨尺側(cè)移位，骨性關(guān)節(jié)炎MRI：早期有效診斷工具影像學(xué)檢查X線平片：41MRIMRI42治療保守治療：石膏固定制動＋理療手術(shù)治療：血管植入術(shù)橈骨短縮尺骨延長術(shù)腕關(guān)節(jié)局限性融合術(shù)月骨切除術(shù)近排腕骨切除術(shù)人工假體置入術(shù)治療保守治療：石膏固定制動＋理療43三、成人股骨頭缺血性壞死病因：不清楚，學(xué)說眾多股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)脫位減壓病激素酗酒特發(fā)性股骨頭缺血壞死三、成人股骨頭缺血性壞死病因：不清楚，學(xué)說眾多44臨床表現(xiàn)及診斷疼痛典型疼痛：腹股溝處疼痛，活動后加重非典型疼痛：髖部、臀部疼痛，不規(guī)律牽涉痛大腿內(nèi)側(cè)疼痛，無壓痛膝關(guān)節(jié)疼痛

部分患者僅有牽涉痛，易誤診壓痛腹股溝中點(diǎn)部壓痛活動受限以內(nèi)旋及外展受限明顯臨床表現(xiàn)及診斷疼痛45影像學(xué)檢查X線：發(fā)現(xiàn)病變已為晚期。分為四期：1期（軟骨下溶解期）“新月征”股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下，1～2cm弧形透明帶；頭外形正常，關(guān)節(jié)間隙正常2期（股骨頭修復(fù)期）

囊變＋硬化，頭外形正常，關(guān)節(jié)間隙正常3期（股骨頭塌陷期）負(fù)重區(qū)碎裂、塌陷，頭變形，關(guān)節(jié)間隙正常；Shenton線基本連續(xù)4期（股骨頭脫位期）

負(fù)重區(qū)嚴(yán)重塌陷，股骨頭扁平，股骨頭外上移位，Shenton線不連續(xù)；關(guān)節(jié)間隙變窄影像學(xué)檢查X線：發(fā)現(xiàn)病變已為晚期。分為四期：46第64章運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷課件47MRI早期發(fā)現(xiàn)重要檢查對缺血非常明顯MRI48治療方法繁多保守治療：適用于1、2期

不負(fù)重，3～6個月一個療程，活血藥物定期檢查X線平片介入治療手術(shù)治療治療方法繁多49手術(shù)治療股骨頭塌陷前髓芯減壓術(shù)帶血供骨瓣移植（縫匠肌，股方肌骨瓣）游離骨瓣移植滑膜切除股骨頭塌陷后股骨頭騰起術(shù)大粗隆旋轉(zhuǎn)截骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)治療股骨頭塌陷前50第三節(jié)軟骨的慢性損傷第三節(jié)軟骨的慢性損傷51一、髕骨軟骨軟化癥髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病理：髕骨軟骨慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落軟骨營養(yǎng)滑膜→關(guān)節(jié)液→軟骨軟骨受擠壓時(shí)，像海綿一樣，將營養(yǎng)吸入，將代謝物排出病因：損傷是主要原因一、髕骨軟骨軟化癥髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎52臨床表現(xiàn)及診斷病史：膝關(guān)節(jié)半蹲過勞史或撞擊史癥狀：早期：膝軟，上下樓無力。運(yùn)動后明顯，休息后減輕以后：膝酸痛，運(yùn)動加重，活動開不痛發(fā)展：半蹲發(fā)力痛，上下樓皆痛，活動不開起跳無力最后：走跳均痛體征臨床表現(xiàn)及診斷病史：膝關(guān)節(jié)半蹲過勞史或撞擊史53體征髕骨壓痛髕骨周圍壓痛抗阻力伸膝痛單足半蹲試驗(yàn)（＋）髕骨關(guān)節(jié)面不平感、摩擦音用手掌壓住髕骨左右上下擺動時(shí)有響聲過伸痛浮髕試驗(yàn)股四頭肌萎縮體征髕骨壓痛54X線檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線平片早期無變化晚期：關(guān)節(jié)面軟骨硬化，囊變，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生X線檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線平片55治療保守治療：大部分病人保守治療有效能堅(jiān)持訓(xùn)練理療＋按摩中藥外敷局封：玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射手術(shù)治療修整髕骨關(guān)節(jié)面改變髕骨走行軌跡治療保守治療：大部分病人保守治療有效能堅(jiān)持訓(xùn)練56二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)16歲脛骨結(jié)節(jié)骨骺與脛骨上端骨骺融合，18歲脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化為一體股四頭肌強(qiáng)力牽拉→骨骺炎二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)57臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)于12～15歲好動男孩，多為單側(cè)近期常有劇烈運(yùn)動史疼痛：脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，與運(yùn)動相關(guān)壓痛：脛骨結(jié)節(jié)局限壓痛，可及腫塊伸膝抗阻力試驗(yàn)（＋）X線：脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大，致密，或碎裂臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)于12～15歲好動男孩，多為單側(cè)58治療可自愈，去除誘因可緩解保守治療：嚴(yán)重者：膝關(guān)節(jié)制動2周，輔以理療輕者：避免跑跳等劇烈活動一個月手術(shù)治療：成年后局部腫塊影響美觀者治療可自愈，去除誘因可緩解59三、股骨頭骨軟骨病小兒股骨頭缺血性壞死18～19歲股骨頭骨骺骨化融合病因：不清楚，慢性損傷是重要因素病理分期：缺血期：骨化中心停止生長，骺軟骨繼續(xù)發(fā)育血供重建期：股骨頭易受壓變形，是治療的關(guān)鍵期，治療得當(dāng)可避免髖關(guān)節(jié)畸形愈合期：骨吸收停止，畸形可加重畸形殘存期：病變停止，畸形固定。等待骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)三、股骨頭骨軟骨病小兒股骨頭缺血性壞死60臨床表現(xiàn)與診斷3～10歲兒童多發(fā)，男孩多，多單側(cè)髖部疼痛，漸加重膝關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)的牽涉痛可為唯一癥狀，小心漏診、誤診跛行患肢肌肉萎縮，內(nèi)收肌痙攣晚期：患肢短縮，髖關(guān)節(jié)活動受限（外展、后伸、內(nèi)旋）Thomas征（＋）臨床表現(xiàn)與診斷3～10歲兒童多發(fā)，男孩多，多單側(cè)61Thomas征腰部與大腿不能同時(shí)平放Thomas征腰部與大腿不能同時(shí)平放62X線：股骨頭密度增高，骨骺碎裂，外形變扁，股骨頸增粗變短，髖關(guān)節(jié)不全脫位X線：股骨頭密度增高，骨骺碎裂，外形變扁，股骨頸增粗變短，髖63MRI軟組織良好的顯影，對缺血很敏感，可用于早期診斷MRI軟組織良好的顯影，對缺血很敏感，可用于早期診斷64治療保守治療：定期X線檢查石膏固定支具固定手術(shù)治療：根據(jù)年齡及分期選擇術(shù)式滑膜切除術(shù)骨盆截骨股骨近端截骨治療保守治療：定期X線檢查65－－四、椎體骨軟骨?。?、椎體骨軟骨?。?6第四節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征第四節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征67一、腕管綜合征正中神經(jīng)在腕管受壓→腕管綜合征腕管內(nèi)容拇長屈肌腱、2～5指屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)正中神經(jīng)除拇內(nèi)收肌外的大魚際肌、第1、2蚓狀肌手掌側(cè)橈側(cè)3個半手指感覺病因腕關(guān)節(jié)長期勞損是常見原因一、腕管綜合征正中神經(jīng)在腕管受壓→腕管綜合征68臨床表現(xiàn)與診斷中年女性多見麻木或疼痛拇示中三個手指麻木或疼痛，持物無力，中指明顯，夜間重，有麻醒史，抖腕可以減輕癥狀體征：拇示中指感覺減退或過敏大魚際肌肉萎縮Tinel征（＋）Phalen征（＋）肌電圖檢查臨床表現(xiàn)與診斷中年女性多見69Phalen征屈腕試驗(yàn)：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)屈曲90°，