護理管理目標

#并發(fā)癥1：發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防與處理預(yù)防：嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預(yù)防致熱源，嚴格執(zhí)行無菌操作；使用一次性輸血器。處理：（1）如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；反應(yīng)嚴重者須立即停止輸血，密切觀察生命體征，通知醫(yī)生并給予對癥處理。（2）對癥處理：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。必要時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物和抗過敏藥物。（3）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。（4）將輸血裝置、剩余血液連同貯血袋送檢。并發(fā)癥2：過敏反應(yīng)預(yù)防與處理預(yù)防：（1）正確管理血液和血制品。（2）選用無過敏史的供血者。（3）供血者在采血前4小時應(yīng)禁食。（4）對有過敏史的病人，輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。處理：按反應(yīng)輕重給予相應(yīng)的處理。（1）輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，繼續(xù)觀察。（2）嚴重者立即停止輸血，保持靜脈通路，輸入無菌生理鹽水。（3）根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml。（4）監(jiān)測生命體征。（5）呼吸困難者給予吸氧，嚴重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生行氣管切開，如出現(xiàn)休克，進行抗休克治療必要時進行心肺復(fù)蘇。并發(fā)癥3：溶血反應(yīng)預(yù)防與處理預(yù)防：護士從血液標本采集開始到血液成分的輸入，都應(yīng)仔細確認患者的身份，確保血型和血交叉配血結(jié)果相容；強調(diào)輸血時雙人床邊核對，防止輸錯血。處理（1）立即停止輸血，報告醫(yī)生；保留剩余血和患者輸血前后的血標本送檢驗科進行檢驗，查明溶血原因。（2）維持靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予升壓藥和其他藥物治療。3）堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，減少沉淀，避免阻塞腎小管。（4）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣。（5）嚴密觀察生命體征和尿量，對尿少、尿閉者按急性腎功能衰竭處理。（6）若出現(xiàn)休克，根據(jù)醫(yī)囑進行抗休克治療。并發(fā)癥4：循環(huán)負荷過重（急性左心衰）預(yù)防與處理嚴格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸血量，對心、肺疾患者或老年、兒童尤應(yīng)注意。出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)。加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生；同時給予20%~30%乙醇濕化吸氧，因乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。但要注意吸入時間不可過長，以免引起乙醇中毒。遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強心、血管擴張劑等藥物治療以減輕心臟負荷。必要時用止血帶進行四肢輪扎，即用止血帶或血壓計袖帶作適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動脈血流仍通暢。每隔5-10min輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。心理護理，耐心向其解釋檢查治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。嚴密觀察病情變化并記錄。靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防與處理：輸液前認真檢查藥液質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期，嚴格無菌操作。反應(yīng)輕者，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，同時注意觀察體溫變化。對高熱患者給予物理降溫，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋），觀察生命體征，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。反應(yīng)嚴重者，應(yīng)立即停止輸液，保留剩余溶液和輸液器以備查。填寫藥物不良反應(yīng)報告單。并發(fā)癥2：急性肺水腫預(yù)防與處理：輸液過程中，密切觀察患者情況，對老年人、兒童、心肺功能不良的患者，應(yīng)控制滴注速度不宜過快，液量不可過多。當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。（1）如病情允許，協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。（2）高流量氧氣吸入（氧流量為6~8L/min）,以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，改善低氧血癥；在濕化瓶內(nèi)盛20%－30%的酒精溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，平喘、強心、利尿和擴血管藥物，以舒張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷。安慰患者，解除緊張情緒。并發(fā)癥3：靜脈炎預(yù)防與處理：嚴格執(zhí)行無菌操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并減慢滴速，防止藥物溢出血管外。同時要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。停止在此輸液，抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。仙人掌外敷，每日2次，每次30分鐘。超短波理療，每日2次，每次30分鐘。如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。并發(fā)癥4：空氣栓塞預(yù)防與處理：輸液前應(yīng)將輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣排盡。輸液中加強巡視，發(fā)現(xiàn)故障及時處理，及時更換輸液瓶或添加藥物；輸液完畢及時拔針，加壓輸液時專人守護。拔除較粗、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管時，必須嚴密封閉穿刺點。發(fā)現(xiàn)空氣栓塞癥狀，立即置患者于左側(cè)頭低足高臥位，深吸氣增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈。高流量氧氣吸入。有條件時可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。嚴密觀察患者病情變化，有異常及時處理。并發(fā)癥5：液體外滲預(yù)防與處理：牢固固定針頭，避免移動；減少輸液肢體的活動。經(jīng)常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。發(fā)生液體外滲時，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。抬高患肢以減輕水腫，可酌情進行熱敷，促進靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。靜脈注射操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：藥液外滲性損傷預(yù)防與處理1．在光線充足的環(huán)境下，認真選擇有彈性的血管進行穿刺。2．選擇合適的頭皮針，針頭無倒鉤。在針頭刺入血管后繼續(xù)往前推進0?5cm,確保針頭在血管內(nèi)。妥善固定針頭。避免在關(guān)節(jié)活動處進針。注射時加強觀察,加強巡視,盡早發(fā)現(xiàn)以采取措施。及時處理,杜絕外滲性損傷。推注藥液不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增加,應(yīng)檢查穿刺局部有無腫脹,如發(fā)生藥液外滲,應(yīng)停止注射,拔針后局部按壓,另選血管穿刺。根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，分別進行處理：①對局部有刺激的藥物，宜進行局部封閉治療，防止皮下組織壞死及靜脈炎發(fā)生。②血管收縮藥外滲，可采用腎上腺素能拮抗劑酚妥拉明5~10mg溶于20ml生理鹽水中作局部浸潤，以擴張血管。③高滲藥液外滲，應(yīng)立即停止在該部位輸液，并用0.25%普魯卡因5~20m1溶解透明質(zhì)酸酶50~250u注射于滲液局部周圍，因透明質(zhì)酸酶有促進藥物擴散、稀釋和吸收作用。藥物外滲超過24h多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，對已產(chǎn)生的局部缺血，不能使用熱敷，因局部熱敷溫度增高，代謝加速，耗氧增加，加速壞死。④抗腫瘤藥物外滲者，應(yīng)盡早抬高患肢，局部冰敷，使血管收縮并減少藥物吸收。⑤陽離子溶液外滲可用0.25%普魯卡因5~l0ml作局部浸潤注射，可減少藥物刺激，減輕疼痛，同時用50%硫酸鎂局部濕敷。如上述處理無效，組織已發(fā)生壞死，則應(yīng)將壞死組織廣泛切除，以免增加感染機會。并發(fā)癥2：靜脈穿刺失敗表現(xiàn)為針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在管腔外，藥液溢出至皮下。局部疼痛及腫脹。預(yù)防與處理護士要保持健康、穩(wěn)定的情緒。熟悉靜脈的解剖位置，提高穿刺技術(shù)。選擇易暴露、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈。選用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。避免盲目進針。進針前用止血帶在注射部位上方繃扎。使血管充盈后再進針，減少血管滑動，提高穿刺成功率。輪換穿刺靜脈，有計劃保護血管，延長血管使用壽命。出現(xiàn)血管破損后，立即拔針，局部按壓止血。24h后給予熱敷，加速瘀血吸收。靜脈條件差的病人要對癥處理：（1）靜脈硬化、失去彈性型靜脈穿刺時應(yīng)壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方3成0°斜角直接進針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，不能用力過猛，以免彈力過大針頭脫出造成失敗。（2）血管脆性大的病人，可選擇直而顯、最好是無肌肉附著的血管，必要時選擇斜面小的針頭進行注射。（3）對塌陷的血管，應(yīng)保持鎮(zhèn)定，扎止血帶后在該血管處拍擊數(shù)次，或予以熱敷使之充盈，采用挑起進針法，針頭進入皮膚后沿血管由淺入深進行穿刺。（4）給水腫患者行靜脈穿刺時，應(yīng)先行按摩推壓局部，使組織內(nèi)的滲液暫時消退，待靜脈顯示清楚后再行穿刺。（5）行小兒頭皮靜脈穿刺時選擇較小的針頭采取二次進針法，見回血后不松止血帶，推藥少許，使靜脈充盈，再稍進0?5cm后松止血帶，要固定得當(dāng)，并努力使患兒合作，必要時可由兩位護士互相合作完成。對四肢末梢循環(huán)不良造成的靜脈穿刺困難，可通過局部熱敷、飲熱飲料等措施促進血管擴張，操作時小心進針，如感覺針頭進入血管不見回血時，可折壓頭皮針近端的輸液管，可很快有回血，以防進針過度刺透血管壁。并發(fā)癥3：血腫表現(xiàn)為血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。2~3天后皮膚變青紫。1~2周后血腫開始吸收。預(yù)防與處理1．選用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。2．提高穿刺技術(shù)，避免盲目進針。3．進行操作時動作要輕、穩(wěn)。4．要重視拔針后對血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，因按壓面積大，不會因部位不對或移位引起血腫。一般按壓時間為3~5min,對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間延長，以不出現(xiàn)青紫為宜。早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min,以加速血腫的吸收。若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。并發(fā)癥4：靜脈炎沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，嚴重者全身有畏寒、發(fā)熱。預(yù)防與處理：（同靜脈輸液）嚴格執(zhí)行無菌操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并減慢滴速，防止藥物溢出血管外。同時要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。停止在此輸液，抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。仙人掌外敷，每日2次，每次30分鐘。超短波理療，每日2次，每次30分鐘。如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。熱敷操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理常見并發(fā)癥：燙傷預(yù)防與處理：1?治療中應(yīng)向患者解釋目的、意義、注意事項，保證熱療安全。2?保持嚴謹科學(xué)的工作作風(fēng)，熱水灌入前準確測量水的溫度，不能憑感覺；根據(jù)病人的體質(zhì)狀態(tài)、局部組織對熱的耐受力不同，選擇適宜的水溫，一般在60~70°C，知覺遲鈍及昏迷患者不超過50°C。應(yīng)用熱水袋時，隔一層毛毯或外包一層厚毛巾避免熱水袋直接接觸皮膚。加強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行交接班制度，熱療過程嚴密觀察皮膚及生命體征變化、定時檢查皮膚，如有皮膚發(fā)紅，及時予處理避免燙傷的發(fā)生。皮膚發(fā)紅者，立即停止熱敷，并在局部涂凡士林以保護皮膚，可給予冷敷，有水皰者按淺II度燒傷治療。口腔護理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：窒息預(yù)防與處理：1．操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。2．對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。如有活動假牙，操作前取下存放于冷水杯中。3．對于興奮、躁動的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，操作時，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。4．如病人出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。并發(fā)癥2：吸入性肺炎預(yù)防與處理：1．為昏迷病人進行口腔護理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。2．進行口腔護理的棉球要擰干，不應(yīng)過濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。3．已出現(xiàn)肺炎的病人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理。并發(fā)癥3：口腔粘膜損傷預(yù)防與處理：1．為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是放、化療病人，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。2．正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。3．選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強對口腔黏膜的觀察。4．發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾溶液。5．如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或?qū)⑾幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠妫咳?-4次抗感染。并發(fā)癥4：惡心、嘔吐預(yù)防與處理：擦洗時動作要輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止吐藥物。冷敷操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：局部凍傷預(yù)防及處理：1．冷敷時間不能過長，每3~4小時冷敷一次，每次20~30分鐘。2．對進行冷敷的患者要經(jīng)常巡視，觀察冷敷局部皮膚情況，如膚色變青紫、感覺麻木，表示靜脈血淤積，必須停止冷敷，及時處理，以防組織壞死。3．對冷刺激過敏或末梢血管功能有異常（如雷諾氏?。r，應(yīng)禁止使用冷敷。4．冷敷部位一般選擇在頭、頸、腋窩、腹股溝、胸（避開心前區(qū)）、或四肢，一般不選擇手、足、枕后、耳廓、陰囊等處。5．一旦發(fā)現(xiàn)局部凍傷，立即停止冷敷，輕者予保暖可逐漸恢復(fù)，重者按醫(yī)囑對癥治療。并發(fā)癥2：全身反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、面色蒼白、體溫降低。預(yù)防與處理：1．定時觀察并詢問冷敷患者，如有不適及時處理。一旦出現(xiàn)全身反應(yīng)，立即停止冷敷，給予保暖等處理。2．對感染性休克、末梢循環(huán)不良患者，禁止使用冷敷，尤其對老幼患者更應(yīng)慎用。并發(fā)癥3：局部壓瘡預(yù)防與處理1．注意避免將冰塊冰袋壓在身體下。2．縮短冰敷時間，經(jīng)常更換冰敷部位。3．改用化學(xué)冰袋或鹽水冰袋。皮內(nèi)注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：疼痛預(yù)防與處理：1．注重心理護理，向病人說明注射的目的，取得病人配合。2．原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒對藥物進行溶解。準確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。3．熟練掌握注射技術(shù)，準確注入藥液（通常是0.1ml）。4．用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進行注射。5．注射在皮膚消毒劑干燥后進行。并發(fā)癥2：局部組織反應(yīng)表現(xiàn)為注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著。預(yù)防與處理1．避免使用對組織刺激性較強的藥物。2．正確配制藥液，推注藥液劑量準確，避免因劑量過大而增加局部組織反應(yīng)。3．嚴格執(zhí)行無菌操作。4．讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護人員。5．詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應(yīng)的藥物。6．對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進行對癥處理，預(yù)防感染。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡病人勿抓、撓，用0.5%碘伏棉簽擦拭；局部皮膚有水皰者，先用0.5%碘伏棉簽消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。并發(fā)癥3：虛脫表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細弱、血壓下降等，嚴重者意識喪失。多見于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。預(yù)防與處理注射前向患者做好解釋工作，態(tài)度熱情，有耐心，使患者消除緊張心理，從而配合治療；詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行冶療。2．選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)疤痕等部位注射，做到二快一慢。3．對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的病人，注射時宜采用臥位。4．注射過程中隨時觀察病人情況。如有不適，及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如病人發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護理人員首先鎮(zhèn)靜，給病人及家屬以安全感；將病人取平臥位，保暖，給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)病人通過給氧或呼吸新鮮空氣，癥狀可逐漸緩解。并發(fā)癥4：過敏性休克預(yù)防與處理：1、皮內(nèi)注射前必須仔細詢問病人有無藥物過敏史，尤其是青霉素、鏈霉等易引起過敏的藥物，如有過敏者則停止該項試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。2、皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽性結(jié)果則不可使用（破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射）。3、注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素等急救藥品，治療單元內(nèi)備有氧氣、吸引器等。4．一旦發(fā)生過敏性休克，立即按過敏性休克急救流程進行搶救。皮下注射操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：出血拔針后少量血液自針口流出。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。預(yù)防及處理1．正確選擇注射部位，避免刺傷血管。2．注射完畢后，重視做好局部按壓工作。按壓部位要準確、時間要充分，尤其對凝血機制障礙者，適當(dāng)延長按壓時間。3．如針頭刺破血管，立即拔針、按壓注射部位。更換注射部位重新注射。4．拔針后針口少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。皮下小血腫早期采用冷敷促進血液凝固，48小時后應(yīng)用熱敷促進淤血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開卻出血凝塊。并發(fā)癥2：硬結(jié)形成局部腫脹、痛癢，可觸及硬結(jié)。預(yù)防及處理1、熟練掌握注射深度，注射時，針頭斜面向上與皮膚呈30°~40°角快速刺入皮下，深度為針梗的VI一23。2、操作前，選用銳利針頭，選擇注射點要盡量分散，輪流使用，避免在同一處多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射。3、注射藥量不宜過多，少于2ml為宜。推藥時，速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。4、護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。5、做好皮膚消毒，防止注射部位感染。6、已形成硬結(jié)者，可選用以下方法外敷：①用50%硫酸鎂濕熱敷。④取新鮮馬鈴薯切片外敷硬結(jié)處。并發(fā)癥3：低血糖反應(yīng)多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導(dǎo)致血流加快而胰島素的吸收加快。預(yù)防及處理1．嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常更換注射部位。對使用胰島素的病人多次反復(fù)進行有關(guān)糖尿病知識、胰島素注射有關(guān)知識的宣教，直到病人掌握為止。2．準確抽吸藥液劑量。3．根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。如對體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進針角度注射。4．避免注入皮下小靜脈血管中。推藥前要回抽，無回血方可注射。5．注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。6．注射胰島素后，密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水等易吸收的碳水化合物。嚴重者可靜脈推注50%葡萄糖40-60ml。吸痰常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：低氧血癥、心律失常預(yù)防與處理：1．熟練、準確掌握吸痰技術(shù)，吸痰前后給予100%氧氣通氣，可由兩人共同完成吸痰操作，對能配合的患者可指導(dǎo)吸痰前深呼吸3?4次，吸痰后繼續(xù)高濃度吸氧數(shù)分鐘。2．選擇合適的吸痰管，以達到有效吸引，每次吸引時間不宜超過15秒。3．吸痰病人應(yīng)使用心電監(jiān)護，嚴密觀察心率和氧飽和度，如有異常，及時停止吸痰，吸痰后立即給予3?5分鐘高流量吸氧，并報告醫(yī)生，及時處理。并發(fā)癥2：氣道黏膜損傷預(yù)防與處理：1．選擇型號合適的吸痰管，調(diào)節(jié)最佳吸痰負壓，插入吸痰管時不可給予負壓。2．動作應(yīng)輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，避免在同一部位長時間停留，不可發(fā)復(fù)提插吸痰管。3．注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)查找原因，不可粗暴盲插。霧化吸入常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：感染預(yù)防與處理：1、每次霧化治療結(jié)束后，將霧化罐、口含嘴及管道用清水洗凈，并用1：400的含氯消毒劑浸泡消毒后晾干備用。2、口含嘴最好專人專用；如行氧氣霧化治療，霧化器專人專用，每天更換。3、凡是霧化液中含有糖皮質(zhì)激素藥物者霧化后均應(yīng)進行咽喉部漱口，以防止發(fā)生念珠菌性口腔炎和咽喉炎、聲音嘶啞等副作用。我院常用的吸入藥物有：輔舒酮、必可酮、舒利迭、布地奈德（普米克）、信必可等。4、如口腔真菌感染需注意口腔衛(wèi)生，加強局部治療（1）用2%-4%碳酸氫鈉溶液漱口，使口腔呈堿性，抑制真菌生長。（2）用2.5%制霉菌素甘油涂于患處，每日3-4次，有抑制真菌的作用。（3）亦可用1%龍膽紫水溶液，1%雙氧水含漱，一般無需全身使用抗真菌藥物。5、給予富含大量維生素或富有營養(yǎng)的食物。6、肺部感染者選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。并發(fā)癥2：哮喘發(fā)作和加重表現(xiàn)為霧化吸入過程中或吸入停止短時間內(nèi)，患者出現(xiàn)喘息或喘息加重，口唇顏面紫緝，雙肺聽診有哮鳴音。預(yù)防與處理：1、哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人濕化霧量不宜過大，霧化的時間不宜過長，以5分鐘為宜。2、濕化液的溫度以30°C-60°C為宜。3、一旦發(fā)生哮喘應(yīng)立即停止霧化予以半坐臥位并吸氧，嚴密觀察病情變化；有痰液堵塞立即清理保持呼吸道通暢。4、經(jīng)上述處理病情不能緩解、缺氧嚴重者，應(yīng)予氣管插管，人工通氣。吸痰常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：低氧血癥、心律失常預(yù)防與處理：1．熟練、準確掌握吸痰技術(shù)，吸痰前后給予100%氧氣通氣，可由兩人共同完成吸痰操作，對能配合的患者可指導(dǎo)吸痰前深呼吸3?4次，吸痰后繼續(xù)高濃度吸氧數(shù)分鐘。2．選擇合適的吸痰管，以達到有效吸引，每次吸引時間不宜超過15秒。3．吸痰病人應(yīng)使用心電監(jiān)護，嚴密觀察觀察心率和氧飽和度，如有異常，及時停止吸痰，吸痰后立即給予3?5分鐘高流量吸氧，并報告醫(yī)生，及時處理。并發(fā)癥2：氣道黏膜損傷預(yù)防與處理：1．選擇型號合適的吸痰管，調(diào)節(jié)最佳吸痰負壓，插入吸痰管時不可給予負壓。2．動作應(yīng)輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，避免在同一部位長時間停留，不可發(fā)復(fù)提插吸痰管。3．注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)查找原因，不可粗暴盲插。吸氧常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范并發(fā)癥1：呼吸道分泌物干燥預(yù)防與處理：從供氧裝置出來的氧氣是干燥的，吸入后可使呼吸道黏膜干燥，分泌物干燥，不容易排出。因此，氧氣吸入前一定要先濕化，以預(yù)防呼吸道黏膜和分泌物干結(jié)。并發(fā)癥2：呼吸抑制預(yù)防與處理：低氧血癥時，Pa02的降低可刺激周圍化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加肺部通氣。如果患者長期是靠這一反射性興奮維持呼吸時，（如肺源性心臟病、II型呼衰的患者），吸入高濃度氧后，Pa02的升高可使這一反射機制消除，抑制患者的自主呼吸，甚至出現(xiàn)呼吸停止。因此，對這類患者需進行低流量、低濃度的控制性給氧，并監(jiān)測Pa02的變化，維持患者的Pa02在60mmHg即可。并發(fā)癥3：吸收性肺不張預(yù)防與處理：患者吸入高濃度的氧氣后，肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管阻塞，肺泡內(nèi)的氧氣可被循環(huán)的血流迅速吸收，導(dǎo)致肺泡塌陷，引起肺不張。預(yù)防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不張的關(guān)鍵，預(yù)防措施包括鼓勵患者深呼吸和咳嗽、加強痰液的排出、常改變體位、降低給氧濃度（＜60%）等。使用呼吸機的患者可加用呼氣末正壓通氣（PEEP）來預(yù)防。并發(fā)癥4：晶狀體后纖維組織增生預(yù)防與處理：使用高濃度氧后，過高的動脈氧分壓Ga02達到140mmHg以上）是引起新生兒（特別是早產(chǎn)兒）晶狀體后纖維組織增生的主要危險因素。因此新生兒給氧濃度應(yīng)嚴格控制在40%以下，并控制吸氧時間。并發(fā)癥5：氧中毒，分為肺型氧中毒、腦型氧中毒預(yù)防與處理：預(yù)防氧中毒的主要措施是通過控制氧吸入的濃度和時間。在常壓下，吸入60%以下濃度的氧是安全的，60%~80%的氧吸入時間不能超過24h,100%的氧吸入時間不能超過4~12h。應(yīng)盡量避免長時間使用高濃度的氧氣，給氧期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測動脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和副作用。21?知曉重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥，輸血，治療、標本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理）應(yīng)急預(yù)案22、知曉麻醉藥品、精神藥品、高濃度電解質(zhì)、化療藥品等特殊藥品的管理要求，對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物具有識別技能23、掌握靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案24、知曉患者發(fā)生墜床、跌倒的處置流程及報告程序患者跌倒、墜床等意外事件的相關(guān)制度一、防范患者跌倒、墜床等意外事件的有效措施（一）主動告知患者及其家屬跌倒、墜床等意外事件風(fēng)險的原因、危害和預(yù)防方法。（二）走廊扶手、衛(wèi)生間及地面設(shè)有防滑設(shè)備；洗手間有“小心地滑”的警示標示，剛拖過的地面應(yīng)放上警示標志。（三）對特殊患者（兒童、老年人、孕婦、行動不便及殘疾人士和意識不清、特殊治療的患者）主動攙扶或請人幫助。（四）對容易發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的患者（如意識不清、躁動的病人等）要求家屬留陪進行檢查。（五）臥床患者用好安全帶及床欄。二、防止患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的監(jiān)管措施（一）防范意識的教育：使科室每個醫(yī)務(wù)人員自覺建立防范的安全理念，重視預(yù)防跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生，并做好相應(yīng)的防護措施來保證患者的安全。（二）要求科室人員及患者注意保持科內(nèi)地面干燥。（三）每位當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員必須對每位患者跌倒、墜床等意外事件進行風(fēng)險評估，對有跌倒、墜床高危因素的患者，應(yīng)加強防護措施。（四）加強醫(yī)患溝通，保證患者安全。（五）每季度對發(fā)生跌倒、墜床等意外事件進行數(shù)據(jù)收集和事件分析，組織科內(nèi)討論，提出預(yù)防與整改措施，減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的幾率。三、患者跌倒、墜床等意外事件的報告制度（一）患者一旦發(fā)生跌倒、墜床等意外事件時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即上報科室負責(zé)人，由科室負責(zé)人立即匯報醫(yī)務(wù)科，同時填寫醫(yī)療安全不良事件報告表，報表內(nèi)容包括跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的具體時間、地點、經(jīng)過、原因及事后處置情況，對患者造成的影響和采取的的撲救措施。醫(yī)務(wù)科詳細了解具體情況后，制定整改措施。（二）科室設(shè)置報告的原則，鼓勵主動報告，堅持非處罰性主動報告的原則，促進不良事件的良性轉(zhuǎn)歸。四、跌倒、墜床等意外事件的處置預(yù)案與工作流程（一）值班醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒、墜床等意外事件發(fā)生時應(yīng)立即通知科室負責(zé)人，如患者病情允許，同時將其移至搶救室，聯(lián)系家屬。（二）對患者受傷情況，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)做初步判斷，測量BP、P、R、意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折等。（三）科室負責(zé)人到場后，應(yīng)問清事件發(fā)生的具體情況，對此作出相應(yīng)的應(yīng)急處理，同時向上級主管部門匯報。（四）記錄事件經(jīng)過及患者情況并填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》。（五）科室負責(zé)人及時組織討論，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗，采取針對性整改措施，減少跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生?！境绦颉炕颊咄蝗坏够驂嫶?護士立即趕到-通知醫(yī)生-查看受傷情況-判斷病情-采取急救措施上報主管部門f加強巡視f嚴密觀察病情變化f準確記錄f做健康教育f做好交接班25、掌握預(yù)防壓瘡護理規(guī)范及措施壓瘡診療與護理規(guī)范1、壓瘡定義：機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。2、壓瘡的好發(fā)部位:骶尾骨、髖骨、髂嵴、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處。3、壓瘡的臨床表現(xiàn)：（1）懷疑深層組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。（2）壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感；（3）壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。（4）壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；（5）壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。（6）無法界定階段：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。4、壓瘡的處理：運用Norton評分識別處于危險狀態(tài)的患者。對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。一期壓瘡：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。二期壓瘡：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑為mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。三期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。四期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。懷疑深層組織損傷和無法界定階段：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。5、健康教育：印制并發(fā)放健康教育手冊，向患者及家屬強調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，強調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強營養(yǎng)和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配合護理。26、患者身份確認的制度、方法和核對流程恵者身份識別制度及流程為提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，尤其是昏迷、神志不清、無自主能力的患者，以確保為正確的病人實施正確的操作。特建立使用“腕帶”作為識別患者身份標識的制度及程序：1、凡住院患者，在病房辦理住院手續(xù)時，均需佩戴腕帶作為身份識別標識及有效的核對依據(jù)，并告知病人目的，防止自行取下。2、“腕帶”填入的識別信息核對無誤后方可使用，腕帶上應(yīng)注明患者住院病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡。3、在進行與一切患者相關(guān)操作如標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時，必須使用兩種方法確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。開展請患者說出自己的名字，再次核對確認患者的方法。4、在實施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與患者溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保為正確的病人實施正確的操作。5、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)護人員陳述自己姓名的患者，應(yīng)有陪同人員陳述患者姓名。6、有效識別患者身份的程序：方式一：當(dāng)患者意識清，在床上操作時，患者自報姓名，與床頭牌、操作物核對，不在床上操作時患者自報姓名，與腕帶、操作物核對。方式二：當(dāng)患者意識不清時，在床上操作時，看腕帶，與床頭牌、操作物核對，在床上操作時，讓患者家屬報患者姓名，與腕帶、操作物核對。方式三：當(dāng)患者身份不明，在床上操作時，看腕帶，與床頭牌、操作物核對，不在床上操作時，看腕帶，雙人核對。操作物包括：操作時患者的藥物及治療單、抽血單、檢驗單、手術(shù)通