冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分的臨床應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分的臨床應(yīng)用1精選課件經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前冠狀動(dòng)脈病變患者的重要治療手段之一。為了減少患者發(fā)生各種嚴(yán)重的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快速的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)，以預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件（MACCE）發(fā)生率，并據(jù)此選擇適宜的血運(yùn)重建手段。這對(duì)提高臨床醫(yī)療質(zhì)最以及效果有極大的積極意義，也是心血管專(zhuān)家們致力研究的主要課題之一。2精選課件冠脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分種類(lèi)SYNTAX評(píng)分EuroSCORE評(píng)分CathPCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE評(píng)分TIMI評(píng)分其他評(píng)分3精選課件（一）SYNTAX評(píng)分SYNTAX研究是第一個(gè)比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，該研究引入了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，整體評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)是PCI人群術(shù)后主要不良心腦血管事件（MACCE）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACCE的預(yù)測(cè)?？赏ㄟ^(guò)確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)采用冠狀動(dòng)脈樹(shù)16分段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對(duì)直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行評(píng)分。4精選課件該評(píng)分系統(tǒng)共包括12個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈、開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度>20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓及彌散/小血管病變)。采用電腦交互問(wèn)卷依次回答上述問(wèn)題。對(duì)每一病變進(jìn)行評(píng)分后的總分值即為SYNTAX積分。5精選課件SYNTAX積分方法6精選課件圖1.不同優(yōu)勢(shì)型的血管區(qū)段號(hào)

右冠近段右冠中段右冠遠(yuǎn)段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支遠(yuǎn)段第一對(duì)角支第二對(duì)角支

回旋支近段中間支回旋支末段左室后側(cè)支后降支右左室后支7精選課件區(qū)段號(hào)區(qū)段定義右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型區(qū)段號(hào)區(qū)段定義右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型1右冠近段1012中間支/前側(cè)支112右冠中段1012a第一鈍緣支113右冠遠(yuǎn)段1012b第二鈍緣支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后側(cè)支0.516前降支近段3.53.514a左室后側(cè)支0.517前降支中段2.52.514b左室后側(cè)支0.518前降支遠(yuǎn)段1115后降支不存在19第一對(duì)角支1116右左室后支0.5不存在9a第一對(duì)角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二對(duì)角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二對(duì)角支副支0.50.516c右左室后支0.5不存在11回旋支近段0.52.5表1.不同號(hào)段的分值8精選課件血管直徑≥1.5mm，病變直徑狹窄≥50％的病變均需要被評(píng)估計(jì)分，1個(gè)病變可累及≥1個(gè)區(qū)段。對(duì)于1個(gè)節(jié)段內(nèi)多處病變，如果相鄰病變間距<3倍參考直徑，則作為1個(gè)病變計(jì)分，若相鄰病變間距≥3倍參考直徑，則按2個(gè)病變計(jì)分。9精選課件表2.病變嚴(yán)重程度計(jì)分直徑縮窄量三分叉病變

主動(dòng)脈開(kāi)口病變+1-完全閉塞

x5-一支血管受累+3嚴(yán)重迂曲+2-嚴(yán)重病變(50-99％)x2-兩支血管受累+4長(zhǎng)度>20mm+1完全閉塞(TO)

-三支血管受累+5嚴(yán)重鈣化+2-時(shí)間大于3個(gè)月或未知+1-四支血管受累+6血栓+1-鈍頭+1雙分叉病變（Medina分型）

“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號(hào)-自身橋側(cè)支+1-A.B.C+1-完全閉塞病變以遠(yuǎn)第一個(gè)顯影節(jié)段編號(hào)+1/每個(gè)不可見(jiàn)部分-D.E.F.G+2-側(cè)支(SB)–是,側(cè)支<1.5mm+1-成角<70°+1-是,側(cè)支<1.5mm和側(cè)支≥1.5mm均包括+110精選課件雙分叉病變的種類(lèi)

11精選課件SYNTAX研究顯示，SYNTAX積分與PCI的結(jié)果關(guān)系密切，而CABG的結(jié)果則不受積分的影響。分?jǐn)?shù)PCI與CABG效果比較處理原則低積分0～22分PCI與CABG的效果相當(dāng)可根據(jù)患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)生意向選擇PCI或CABG中積分23～32分單純左主干病變患者CABG與PCI效果仍然相當(dāng)PCI依然是合理選項(xiàng)，但應(yīng)根據(jù)患者特征與合并癥選擇治療3支病變患者CABG優(yōu)于PCI高積分≥33分CABG的主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率明顯低于PCI應(yīng)選擇CABGSYNTAX積分評(píng)價(jià)12精選課件不同積分下12個(gè)月時(shí)MACCE的發(fā)生率13精選課件多支病變患者中，CABG在主要終點(diǎn)事件方面優(yōu)于PCI14精選課件SYNTAX評(píng)分高（≥33）時(shí)，隨訪12個(gè)月，MACCE率在PCI組明顯上升。15精選課件SYNTAX的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：用于完整的冠脈樹(shù)，不僅可以評(píng)價(jià)冠脈系統(tǒng)的病變情況，同時(shí)還對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。提供一種有據(jù)可依、精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)冠脈三支病變或左主干患者可根據(jù)SYNTAX評(píng)分高低指導(dǎo)血運(yùn)重建方式，比較不同危險(xiǎn)程度的患者接受PCI與CABG的療效，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。充分考慮到了病變的各個(gè)方面，非常有潛力成為內(nèi)外科醫(yī)生科學(xué)選擇治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。一定程度上可防止因術(shù)式不當(dāng)所致的術(shù)后不良事件，并避免了內(nèi)外科醫(yī)生之間的爭(zhēng)議，避免患者因治療方法選擇不當(dāng)而造成的經(jīng)濟(jì)損失，帶給患者最適宜的治療方法。16精選課件缺點(diǎn)：它只包括了冠脈解剖特點(diǎn)，未包括橋血管病變、病情嚴(yán)重性、操作性因素等臨床特點(diǎn)。SYNTAX評(píng)分對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度分層的精確度僅73%左右，并未達(dá)到令人滿(mǎn)意的程度。17精選課件（二）EuroSCORE評(píng)分1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)EuroSCORE(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡率，主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。最近有人將其用于PCI或外科手術(shù)主要不良心臟事件（MACCE）的預(yù)測(cè)。18精選課件建立EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)的基本原則（ROC＜0.5為預(yù)測(cè)沒(méi)有價(jià)值，0.5~0.7為準(zhǔn)確性低，＞0.7為準(zhǔn)確性高）19精選課件EuroSCORE最初的小組人員篩選出和死亡率相關(guān)的17個(gè)針對(duì)歐洲病人的高危因素即：年齡、女性、血漿肌酐濃度、心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾病、慢性肺疾患神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、既往心臟手術(shù)史、近期心梗史、左室功能不全、肺動(dòng)脈高壓、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、不穩(wěn)定心絞痛、急診手術(shù)、圍術(shù)期危急狀況、室間隔穿孔、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并其他心臟手術(shù)和胸主動(dòng)脈手術(shù)。20精選課件21精選課件根據(jù)EuroSCORE評(píng)分值分組標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為低危組，3～5分為中危組，>6分為高危組。EuroSCORE設(shè)計(jì)了兩種計(jì)算模式：附加的歐洲評(píng)分（AdditiveEuroSCORE）：適用于絕大多數(shù)病人，簡(jiǎn)單易用，對(duì)心臟外科質(zhì)量控制，病人危險(xiǎn)評(píng)估有相當(dāng)高的價(jià)值，但對(duì)危險(xiǎn)分值特別高或幾個(gè)危急情況共存，往往會(huì)低估病情；預(yù)期病死率（LogisticEuroSCORE）：者適用于高危病人預(yù)測(cè)，它的缺點(diǎn)是計(jì)算相當(dāng)復(fù)雜，不便于對(duì)病情進(jìn)行快速的臨床判斷。22精選課件（三）CathPCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分國(guó)學(xué)者對(duì)美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDR）2004-2006年的18萬(wàn)余例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)資料分析后，建立了一系列可獨(dú)立預(yù)測(cè)同期及前瞻性隊(duì)列的PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。其中，NCDR經(jīng)導(dǎo)管PCI（CathPCI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系簡(jiǎn)單易行且預(yù)測(cè)價(jià)值較高（表）。該研究發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》[J

Am

Coll

Cardiol

2010,

55(18):

1928]。CathPCI評(píng)分已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。23精選課件24精選課件（四）GRACE評(píng)分全球急性冠脈綜合征注冊(cè)（GRACE）研究是目前世界上第一個(gè)對(duì)急性冠脈綜合征進(jìn)行的多中心、大規(guī)模、前瞻性的觀察研究。被《ACC／AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南(2007修訂版)》推薦使用。近年來(lái)研究證實(shí)，GRACE評(píng)分不僅對(duì)所有急性冠脈綜合征患者住院期間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)意義，還對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并對(duì)患者的個(gè)體化治療有指導(dǎo)意義。25精選課件GRACE研究是依據(jù)從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的評(píng)分，其中８?jìng)€(gè)預(yù)測(cè)因子包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Kiliip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、ST段變化和心肌標(biāo)志物升高，GRACE評(píng)分愈高，臨床風(fēng)險(xiǎn)愈大，愈容易發(fā)生心血管事件。因此，GRACE評(píng)分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，可以用于臨床評(píng)估并對(duì)ACS患者進(jìn)行分類(lèi)和研究。26精選課件GRACE評(píng)分系統(tǒng)年齡（歲）<3030~3940~4950~5960~6970~7980~89≥90評(píng)分082541587591100心率（次/min）<5050~6970~8990~109110~149150~199≥200評(píng)分03915243846肌酐（mg/dl）0~0.390.40~0.790.80~1.191.20~1.591.60~1.992.00~3.99≥4.00評(píng)縮壓(mmHg)<8080~99100~119120~139140~159160~199≥200評(píng)分5853433424100Killip分級(jí)IIIIIIIV評(píng)分0203959心肌標(biāo)志物升高是否ST段變化是否入院時(shí)心臟驟停是選課件具體評(píng)分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，最后將各積分相加，85分以下為低危；85~133分為高危；133以上為極高危。研究表明，隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分值升高,冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)及程度呈加重趨勢(shì)。這一現(xiàn)象也部分解釋了GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的意義,為臨床醫(yī)師診斷患者冠狀動(dòng)脈病變提供了依據(jù)，同時(shí)幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后的判斷,并由此早期作出合理的治療方案。28精選課件研究提示，GRACE能很好地預(yù)測(cè)ACS患者30d和一年終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)，更好的預(yù)測(cè)一年心臟性死亡和非致死性心肌梗死，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地選擇出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高?；颊撸℅RACE評(píng)分大于133）。GRACE評(píng)分是對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的首選。29精選課件GRACE評(píng)分可有效預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后30精選課件GRACE評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS院內(nèi)臨床結(jié)局31精選課件（五）TIMI評(píng)分通過(guò)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的分層評(píng)估，有利于判斷患者臨床預(yù)后情況，并且選擇最佳的治療方案，從而減少心臟事件的發(fā)生率。UA/NSTEMI患者TIMI評(píng)分STEMI患者TIMI評(píng)分32精選課件UA/NSTEMI患者TIMI評(píng)分項(xiàng)目分值年齡≥65歲1分≥三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素1分7天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林1分冠脈造影示冠脈阻塞≥50%1分24小時(shí)內(nèi)≥2次靜息心絞痛發(fā)作1分心電圖ST段變化1分心臟損傷標(biāo)記物水平升高1分總分7分，0～2分

低危，3～4分

中危，5～7分

高危33精選課件STEMI患者TIMI評(píng)分項(xiàng)目分值年齡≥75歲3分

or65~74歲2分收縮壓＜100mmHg3分心率＞100次/分2分KillipⅡ～Ⅳ2分糖尿病或高血壓或心絞痛1分體重＜67kg1分前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1分距離就診時(shí)間＞4h1分總分14分，0~3分

低危，4~6分

中危，7~14分

高危34精選課件TIMI評(píng)分簡(jiǎn)便，能很好地預(yù)測(cè)ACS患者30d和一年終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)，但是對(duì)未來(lái)心血管事件的預(yù)測(cè)相對(duì)較差。35精選課件（六）其他評(píng)分臨床SYNTAX評(píng)分（CSS）：2009年TCT上Serruys提出未來(lái)臨床SYNTAX積分會(huì)更好的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn):臨床SYNTAX評(píng)分=SYNTAX評(píng)分×［年齡/EF值+1(如果肌酐>177.6μmol/L)］，臨床SYNTAX積分包含心腎功能和年齡的信息，要比單純的SYNTAX評(píng)分僅包含冠狀動(dòng)脈造影信息更能全面反應(yīng)患者的整體特點(diǎn)。GRC系統(tǒng)：Capodanno等應(yīng)用由SYNTAX評(píng)分和EuroSCORE分層組成的GRC系統(tǒng)預(yù)測(cè)PCI治療左主干病變患者255例，結(jié)果表明包含SYNTAX評(píng)分和Euroscore分層的GRC系統(tǒng)(HR3.40，95%CI1.79～6.43，P<0.001;C-statistic0.756)比單純的SYNTAX評(píng)分(HR2.87，95%CI1.35～6.10，P=0.006;C-statistic0.747)以及EuroSCORE分層(HR3.04，95%CI1.41～6.57，P=0.005;C-statistic0.708)預(yù)測(cè)價(jià)值更好。36精選課件目前已經(jīng)有眾多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試將各種不同的評(píng)分方式聯(lián)合使用，以提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。例如GRACE評(píng)分和TIMI評(píng)分的聯(lián)合，SYNTAX評(píng)分和EuroSCORE評(píng)分的聯(lián)合。37精選課件（七）評(píng)估PCI術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后（一）PCI術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)因素（1）年齡（1）血壓（1）病變部位（2）腦血管疾?。?）心率/心律（2）病變程度（3）肺功能狀況（3）心胸比例（3）病變性質(zhì)（4）肝腎功能狀況（4）心臟射血分?jǐn)?shù)（4）病變范圍（5）其他系統(tǒng)狀況（5）短軸縮短率（5）介入手術(shù)方式（