心肌梗死概述

【急性心肌梗塞（AMI）］梗死：血管閉塞引起的組織壞死。急性心肌梗塞：指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯明顯異常。歐美多見，我國較少。北京、天津華北地區(qū)較華南，華東稍多。發(fā)病機(jī)理】冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。一、冠狀動脈完全閉塞1、病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，2、血小板聚集管腔內(nèi)血栓形成，3、動脈持久性痙攣。二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。誘因?1、飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；?2、睡眠迷走神經(jīng)張力增高，易引起冠狀動脈痙攣；3、用力大便增加心臟負(fù)荷。心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。1、壞死部位：〗左冠狀動脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。右冠狀動脈閉塞，梗塞區(qū)在左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動脈回旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時），和左心房，可累及房室結(jié)。左冠狀動脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗塞。2、病理〗20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死，1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化，?6—8周形成疤痕而愈合一陳舊性心梗。3、病理類型〗透壁性心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分。心內(nèi)膜下心肌梗塞：梗塞呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半。心室腔內(nèi)附壁血栓：波及心內(nèi)膜導(dǎo)致形成。病理生理】〖1、血流動力學(xué)障礙：〗?壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。?心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心臟破裂，產(chǎn)生心室膨脹瘤?！家?、梗塞先兆〗?多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀?原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。?突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常。心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。〖二、癥狀〗A〖胸骨后疼痛〗最突出的癥狀?（一）誘因?（二）部位（三）性質(zhì)（四）持續(xù)時間及其緩解少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。B〖休克〗20％病人，數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。?主要原因有：1、心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；3、因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。C〖心律失?！?5－95％的病人伴有心律失常，以24小時內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。D〖心力衰竭〗梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭E〖全身癥狀〗有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)?！家弧⑿碾妶D〗（一）特征性改變?1.病理性Q波面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。?2.ST段抬高呈弓背向上型面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。?3.T波倒置面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。?4.心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。（二）動態(tài)性改變?1.超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，異常高大兩肢不對稱的T波。?2.急性期數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，1—2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。3.亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4.恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。（三）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，II、III、aVF反映下壁。I、avF反映左心室高側(cè)壁病變?！妓?、血液檢查〗（一）血象?1-2天后白細(xì)胞可增至10—20X109/L中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1－3周。（二）血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）6—8小時開始升高，24小時高峰。2—3日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。異構(gòu)酶CPK—MB更具有特異性敏感性。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST,GOT）6—12小時開始升高，20—48小時高峰，3—5日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差，乳酸脫氫酶8—10小時開始上升，約持續(xù)8—14日方恢復(fù)正常。（三）心肌特異蛋白的測定可測定肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌紅蛋白和CK-MB，為臨床診斷AMI提供快速簡便的方法。項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST*蛋白cTnIcTnT出現(xiàn)時間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時間(h)4~88~128~128~12峰值時間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時間（d）0.5~15~105~143~42~43~5cTnT和cTnl?是心肌損傷最敏感指標(biāo)⑴cTnT>0?1ug/L與患者近期（30d）心臟事件發(fā)生率和病死率呈線性關(guān)系；（2）cTnT<0.1ug/L提示UCAD患者Q波MI或猝死的危險性低。在UA或NQMI患者cTnT陽性可預(yù)測未來MI或病死率的危險cTnT與cTnl敏感性相當(dāng)，但特異性cTnI>cTnT由于cTnT、cTnl在UCAD患者發(fā)病后約3-8h出現(xiàn),峰值在12-24h，持續(xù)增高4-5d,因此必須動態(tài)檢測，才有判斷預(yù)后的意義。?文獻(xiàn)推薦UA患者在48h內(nèi)無心絞痛發(fā)作時，可根據(jù)cTnT測定結(jié)果，分為兩個亞型：cTnT陽性者，30d內(nèi)死亡及MI危險率達(dá)20%,而cTnT陰性者，危險率僅2%診斷】典型的臨床表現(xiàn)?特征性心電圖改變?血清酶的升高?年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常或較重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈I的測定，放射性核素心肌掃描。【并發(fā)癥】一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂多見，主要由于乳頭肌缺血、壞死而無力收縮，引起二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。產(chǎn)生心力衰竭、肺水腫。二、心臟破裂心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死；室間隔梗塞穿孔時，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音；可發(fā)生嚴(yán)重的右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡。三、栓塞為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，出現(xiàn)胸部或其他部位的相應(yīng)栓塞癥狀。四、心室膨脹瘤5－20％，梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤。心電圖顯示持久的ST段抬高，X線檢查見心影有異常膨出和異常搏動。五、心肌梗塞后綜合征10％，梗塞后2－4周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機(jī)體對壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。【治療】AMI治療的歷史演變CCU前時代：臥床、鎮(zhèn)靜、止痛、觀察CCU時代：心電監(jiān)護(hù)、除顫、血流動力學(xué)監(jiān)測再灌注時代：溶栓、阿斯匹林、PTCA?死亡率變化：30%15%6.5AMI的現(xiàn)代治療措施?再灌注心?。籂幏謸屆?鎮(zhèn)靜止痛：最大程度?保護(hù)心?。郝?lián)合用藥?各種并發(fā)癥：積極處理AMI的心肌再灌注治療?溶栓?PTCA?聯(lián)合治療（溶栓+PTCA）?CABG?抗凝和抗血少板AMI的溶栓治療?適應(yīng)癥：胸痛三30分鐘含服硝酸甘油不緩解兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示AMI病史并左束支阻滯?起病時間小于12小時?年齡小于75歲溶栓治療絕對禁忌癥?既往有出血性卒中1年內(nèi)其它卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2?4W）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑性主動脈夾層溶栓治療相對禁忌癥入院時高血壓嚴(yán)重未控制（180/110）嚴(yán)重慢性高血壓病史?目前正使用治療劑量的抗凝藥（INR2?3）已存在出血傾向近期創(chuàng)傷頭部外傷近期（V3W）內(nèi)外科大手術(shù)近期（2W）在不能壓迫部位的大血管穿刺鏈激酶過敏?妊娠活動性消化性潰瘍尿激酶（UK）使用方法：150萬單位30分鐘內(nèi)滴入.歐洲使用：用2次，每次100萬單位，間隔1小時?溶栓后冠脈再通指征直接指征：冠脈造影冠脈造影指標(biāo)TIMI分級?0級：無再灌灌或閉塞遠(yuǎn)端無血流I級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動脈充盈不完全I(xiàn)I級：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，造影劑進(jìn)入、清除的速度較完全正常的冠狀動脈慢III級：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全迅速充盈及清除冠脈再通的間接指征a.溶栓后90分鐘內(nèi)或任何一個30分鐘間期前后對比ST段回降三50%b.溶栓藥后90分鐘內(nèi)胸痛迅速絞解或減輕70%以上c.溶栓藥后90分鐘內(nèi)出現(xiàn)再灌注律失常，有加速性室性自主心律，竇緩，一過性低血壓，或房室傳導(dǎo)，束支阻滯消失?dCK-MB酶學(xué)高峰提前距發(fā)病14小時內(nèi)溶栓并發(fā)癥及其處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血一般不需處理?重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后?出血等引起低血壓、休克停藥、?輸新鮮血或成份血危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、心包除上述處理外，輸入冰凍血漿直接或補(bǔ)救性PTCA的適應(yīng)癥?出血傾向或存在溶栓禁忌癥?心源性休克廣泛前壁或大面積心梗溶栓治療失敗AMI的抗血少板治療?腸溶阿斯匹林：?波立維?塞氯吡啶?GPIIb/IIIa受體拮抗劑：依昔單抗?依替非巴肽?替羅非班AMI最大程度鎮(zhèn)靜止痛?嗎啡：首選，3mg靜推?硝酸酯類：硝酸甘油舌下含服B受體阻滯劑：無禁忌癥時應(yīng)盡早應(yīng)用吸氧聯(lián)合用藥保護(hù)心肌B受體阻滯劑?益處：使總死亡率、心性猝死率、再梗發(fā)生率下降長期生存率上升應(yīng)用原則：盡早從小劑量開始遂漸加量，至最大耐受量長期維持舉例：美托洛爾?凡有心率加快或血壓升高者效果好?減少UCAD患者心絞痛復(fù)發(fā)事件和降低AMI發(fā)生率支氣管哮喘者禁用B受體阻滯劑治療的禁忌證I心率V60次/min；I動脈收縮壓VlOOmmHg；I中重度左心衰竭（三KiHiPIII級），輕度左心衰不是由于血壓高，心率快的高交感狀態(tài)所致者，會加重癥狀，要注意觀察；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期〉0.24s；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。ACEI主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑；減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。血壓高于90/60mmHg時才可使用幾個大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗如ISIS-4、GISSI—3、SMILE和CCS—1研究已確定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。ACEI的禁忌證IAMI急性期動脈收縮壓V90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265umol/L）；有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者；對ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等硝酸酯類硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯多采用短期24-48h持續(xù)滴注不宜采用間隙性給藥方案消除心律失常⑴一旦發(fā)現(xiàn)室早或室性心動過速，立即利多卡因50-100mg靜注，每5-10分鐘可重復(fù)1次，直至總量300mg,或早博消失，繼以1-2mg/min利多卡因靜脈維持或用胺碘酮150mg靜滴之后600ug/min泵注⑵發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫，室性心動過速時藥物控制不滿意也應(yīng)盡早用同步直流電復(fù)律⑶緩慢型心律失常可用阿托品0.5-1mg肌注⑷房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到二度或三度時，應(yīng)予心臟臨時起博，待阻滯消失后撤除⑸室上性心律失常可用洋地黃、維拉帕米等治療其他治療⑴極化液氯化鉀1?5g普通胰島素8u加入10%葡萄糖500ml中靜滴，每天1-2次,7-14天一療程⑵卩阻滯劑、鈣通道阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑，早期應(yīng)用卩阻滯劑可防止梗死范圍擴(kuò)大,改善急、慢性期預(yù)后；鈣通道阻滯劑中硫氮卓酮對下壁和非Q波梗死對降低再梗死和遠(yuǎn)期病死率有效；ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)⑶抗凝療法多在溶栓術(shù)后使用，肝素靜脈滴注或推注，每小時600-900u，維持凝血時間在正常值2倍左右，連續(xù)使用5-7天，或選用低分子肝素0?4ml2次/日，連續(xù)用5-7天控制高脂血癥膽固醇V4?68mmol/L?甘油三酯V1?70