關(guān)于醫(yī)院評(píng)審值得注意的問題和資料準(zhǔn)備

關(guān)于醫(yī)院評(píng)審值得注意的問題和資料準(zhǔn)備1精選課件基本情況四川省醫(yī)院評(píng)審工作起步于90年代。根據(jù)衛(wèi)生部第一周期醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)、分等標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審辦法，制訂了四川省少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦法。并分級(jí)培訓(xùn)醫(yī)院管理干部和評(píng)審員、評(píng)委。開始選擇不同等級(jí)、不同類型、不同部門的醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。2精選課件一、評(píng)審情況

95年國務(wù)院下達(dá)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，明確把醫(yī)院評(píng)審納入國家法制管理軌道。96年四川省人大也相繼出臺(tái)了《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，衛(wèi)生廳對(duì)全省二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了區(qū)域規(guī)劃，《條例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。98年衛(wèi)生部又下發(fā)了全國醫(yī)院評(píng)審第二周期標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)《條例》和新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)大大推動(dòng)了四川省醫(yī)院評(píng)審工作。3精選課件自1990年到2004年底止，共評(píng)審三級(jí)甲等和三級(jí)乙等綜合醫(yī)院34所，占全省規(guī)劃47所三級(jí)綜合醫(yī)院的74%，其中評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院20所（除解放軍醫(yī)院、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和婦幼保健院），占規(guī)劃數(shù)的43%；全省共評(píng)二級(jí)甲等和二級(jí)乙等綜合醫(yī)院306所，占全省規(guī)劃二級(jí)綜合醫(yī)院400所的76%。其中評(píng)審二級(jí)甲等醫(yī)院106所，占規(guī)劃二級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)的27%。1999年衛(wèi)生部發(fā)文暫停全國醫(yī)院評(píng)審工作。四川省根據(jù)四川省評(píng)審情況及《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》沒有停止此項(xiàng)工作。2000年以后評(píng)審的醫(yī)院有174所，占評(píng)審總數(shù)348所的50%。4精選課件評(píng)審情況時(shí)間等級(jí)

91929394959697989920002001200220032004合計(jì)

備注

包括解放軍醫(yī)院3所

三級(jí)甲等

2722010112202563中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合3所三級(jí)乙等0001006200212214二級(jí)甲等

二級(jí)乙等合計(jì)

婦幼保健院1所

012260234820010656183931314345202423342811121214611119119251829101952372414335精選課件二、關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的意義一）是提高醫(yī)院管理水平的需要——標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和法制化，建立起二個(gè)管理體系、機(jī)制和制度。6精選課件即：建立在院長領(lǐng)導(dǎo)下，以業(yè)務(wù)副院長為核心的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理體系、院內(nèi)、院外監(jiān)督機(jī)制和院科二級(jí)考核獎(jiǎng)懲制度。建立在院長領(lǐng)導(dǎo)下，以黨委為核心黨政工團(tuán)齊抓共管的精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，院內(nèi)院外監(jiān)督機(jī)制和院科兩級(jí)考核獎(jiǎng)懲制度。7精選課件逐步做到世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目管理的四個(gè)“W”，即：從院長到每個(gè)員工，知道在自己崗位上應(yīng)該干什么；怎么去干；干到什么程度是合格的（符合標(biāo)準(zhǔn)）；干好干壞將會(huì)受到什么樣的獎(jiǎng)勵(lì)和懲處。8精選課件二、關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的意義二）是提高醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和生存發(fā)展的需要——技術(shù)、服務(wù)、質(zhì)量綜合實(shí)力。9精選課件二、關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的意義三）是實(shí)踐黨中央“三個(gè)代表”重要思想的需要——先進(jìn)生產(chǎn)力、先進(jìn)文化、人民根本利益。10精選課件三、醫(yī)院評(píng)審中幾個(gè)值得注意的問題一）注意抓員工思想發(fā)動(dòng)工作，變領(lǐng)導(dǎo)決策為員工的行動(dòng)。11精選課件三、醫(yī)院評(píng)審中幾個(gè)值得注意的問題二）注意抓重點(diǎn)：醫(yī)院有八個(gè)大項(xiàng)，1000多項(xiàng)目，為適應(yīng)當(dāng)前國家政策開放和世界潮流——美國JcI標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病人權(quán)益保護(hù)作為重點(diǎn)，作為總分值權(quán)重內(nèi)容：涉及質(zhì)量、安全、權(quán)益方面的項(xiàng)目作為權(quán)重內(nèi)容。12精選課件①急診搶救

時(shí)間與生命與金錢關(guān)系、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例涉及行政、民事糾紛特別多，新聞部門關(guān)注的重點(diǎn)。急診科建設(shè)：房屋、人員、設(shè)備、制度、規(guī)程、程序院前急救：救護(hù)車、設(shè)備人員、血液、時(shí)間非常重要。13精選課件②病歷書寫

醫(yī)院管理的兩張臉巴：員工的精神面貌和病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療事故、民事傷害判定的重要依據(jù)，衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的配套文件7個(gè)，其中3個(gè)是病歷書寫方面的（暫行規(guī)范、管理辦法、首頁）；目前病歷書寫存在問題：院方監(jiān)督措施不力，甲級(jí)病歷比例太高，抽查表明50%甲級(jí)病歷都不到；漏項(xiàng)較多，鑒別診斷反映不準(zhǔn)，三級(jí)查房反映不足，字跡太草，病歷保管不嚴(yán)，首頁填寫漏項(xiàng)多。14精選課件③醫(yī)院感染管理

防止感染的基礎(chǔ)設(shè)施：傳染病房、傳染病門診、供應(yīng)室、廢水處理、醫(yī)療垃圾處理、治療室、門診手術(shù)室、洗胃室、消毒柜等；防止感染布局：手術(shù)室、供應(yīng)室、食堂、漿洗房、產(chǎn)房隔離區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；防止感染的觀念、有菌觀念、無菌操作，SARS的教訓(xùn)深刻（北京人民醫(yī)院案例）。15精選課件④三基三嚴(yán)培訓(xùn)、教育

定義；意義；存在問題；怎么做，湖南版本16精選課件⑤缺陷管理

定義、登記報(bào)告、查處、吸取教訓(xùn)。17精選課件⑥醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目完成情況（200多分）

反映技術(shù)水平（30分）、重點(diǎn)?？疲?0分）、教學(xué)科研（55分）、營養(yǎng)管理問題（15分）護(hù)理水平（20分）、醫(yī)技水平（54分）18精選課件⑦病人滿意度調(diào)查及方法

19精選課件⑧依法辦院、依法執(zhí)業(yè)，不能搞承包，不能搞租賃，執(zhí)業(yè)科目變更需申請(qǐng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士，各科法律法規(guī)實(shí)施意見、培訓(xùn)。20精選課件三）注意抓住專家指導(dǎo)醫(yī)院評(píng)審程序

創(chuàng)建過程（二～三年）申報(bào)過程資質(zhì)審查過程專家指導(dǎo)過程評(píng)審過程評(píng)委投票表決過程

發(fā)文公示過程復(fù)查過程21精選課件專家指導(dǎo)的作用①培訓(xùn)干部；②發(fā)現(xiàn)五個(gè)一票否決的問題；③對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找問題，提出整改建議；④對(duì)指導(dǎo)醫(yī)院能否進(jìn)入評(píng)審作出估價(jià)。不能等指導(dǎo)組指導(dǎo)才啟動(dòng)評(píng)審，應(yīng)該是接近評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，才提出指導(dǎo)。22精選課件四）注意抓資料準(zhǔn)備1、資料的重要意義①資料是醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容和行政、民事證據(jù)：醫(yī)院評(píng)審辦法規(guī)定評(píng)審程序第二步就是查閱資料：聽匯報(bào)、查資料、現(xiàn)場(chǎng)考核、召開座談會(huì)、進(jìn)行民意測(cè)驗(yàn)、病人滿意度測(cè)評(píng)。后面的幾個(gè)程序都是為復(fù)核院長匯報(bào)材料和醫(yī)院準(zhǔn)備的各種資料可靠性。23精選課件1、資料的重要意義②資料是企業(yè)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理必需的：ISO9000就明確標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容：“做我所寫的，為我所做的”，意思是做事先有計(jì)劃、行為有準(zhǔn)則。計(jì)劃要參考上周期的總結(jié)，對(duì)計(jì)劃要論證，分析新形勢(shì)，發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，準(zhǔn)則要事先制訂包括規(guī)章制度，標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范、操作常規(guī)……按計(jì)劃做事，照準(zhǔn)則行為；做事必須有記錄，做事過程有檢查、監(jiān)督、記錄，做完事有小結(jié)、總結(jié)，有分析有評(píng)價(jià)。選擇對(duì)下一個(gè)周期的計(jì)劃就可以更周全、可靠，有創(chuàng)新。就這樣做……寫……做……寫……形成一個(gè)P、D、C、A封閉式循環(huán)，不斷總結(jié)，不斷提高，螺旋式上升。24精選課件1、資料的重要意義③資料是醫(yī)院業(yè)績的證據(jù)，也是行政、法律的證據(jù)。若干年后，要看醫(yī)院工作幾年來政績，靠什么，靠資料，靠每年醫(yī)院文字總結(jié)；有人把醫(yī)院告上法庭，靠什么去打贏官司，靠醫(yī)院積累的病歷，醫(yī)生護(hù)士的客觀記錄，靠積累的建筑資料，靠設(shè)備資料，人員技術(shù)資料，靠醫(yī)院缺陷管理檔案材料……。25精選課件2、醫(yī)院評(píng)審的資料準(zhǔn)備內(nèi)容醫(yī)院評(píng)審辦法中明確評(píng)審包括：評(píng)審前指導(dǎo)、正式評(píng)審、評(píng)審三年后復(fù)查和抽查四個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要準(zhǔn)備資料。評(píng)審前指導(dǎo)和正式評(píng)審資料基本一致。（衛(wèi)生廳醫(yī)政處有一個(gè)復(fù)查抽查的標(biāo)準(zhǔn)）。26精選課件醫(yī)院評(píng)審前指導(dǎo)資料準(zhǔn)備①評(píng)審前專家下來指導(dǎo)任務(wù)，評(píng)審前專家到醫(yī)院指導(dǎo)有四個(gè)任務(wù)：27精選課件一是通過指導(dǎo)幫助培訓(xùn)醫(yī)院各級(jí)干部，是一種學(xué)習(xí)。二是對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)找差距或問題并與醫(yī)院一起商量整改意見；三是通過指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有無五個(gè)一票否決情況（有無收受紅包1%以下，索要紅包1%以下，病人綜合滿意度>82%；有無一級(jí)醫(yī)療事故；有無弄虛作假現(xiàn)象；有無自采自供血液情況，成分輸血>50%）。四是評(píng)價(jià)年度內(nèi)能否接受正式評(píng)審——是否接近標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過幾個(gè)月整改能否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。28精選課件因此，接受評(píng)審的醫(yī)院不能等專家來指導(dǎo)，等指導(dǎo)后再啟動(dòng)評(píng)審。在請(qǐng)專家指導(dǎo)前就應(yīng)當(dāng)作好評(píng)審程序，包括：軟件、硬件建設(shè)，包括滿意度測(cè)評(píng)，包括臨床科室技術(shù)水平，包括資料準(zhǔn)備。否則有可能專家組指導(dǎo)后給評(píng)審辦寫報(bào)告，年度內(nèi)不能進(jìn)行評(píng)審。29精選課件②評(píng)審前指導(dǎo)需要準(zhǔn)備資料由院長匯報(bào)：一是基本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況；二是上等達(dá)標(biāo)工作進(jìn)展情況（評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、指導(dǎo)學(xué)習(xí)、分解、群眾動(dòng)員、認(rèn)識(shí)是否統(tǒng)一，有無達(dá)標(biāo)的目標(biāo)管理……）；三是醫(yī)院對(duì)前一段達(dá)標(biāo)情況自查情況（管理組、醫(yī)療組、醫(yī)技組、護(hù)理組打分是否接近900分（二甲）；四是病人各種滿意度、社會(huì)監(jiān)督員滿意度；五是有無五個(gè)一票否決的情況和衛(wèi)生廳規(guī)定十二個(gè)一票否決情況和十一項(xiàng)倒扣分情況；六是存在什么問題、困難，如何解決有方案。七是上一次評(píng)審到這次評(píng)審有什么變化（醫(yī)院發(fā)展指標(biāo)、工作指導(dǎo)、質(zhì)量指標(biāo)、效益指標(biāo)……）。30精選課件醫(yī)院正式評(píng)審資料（1）院長匯報(bào)材料：同指導(dǎo)材料，但要更細(xì)些，包括指導(dǎo)組提出意見整改情況。（2）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書：（指導(dǎo)后寫）包括內(nèi)容：一是向衛(wèi)生廳申請(qǐng)?jiān)u審的報(bào)告；二是市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)報(bào)的報(bào)告；三是衛(wèi)生廳納入計(jì)劃的文件；四是市衛(wèi)生局資質(zhì)審查通過書；五是醫(yī)院歷史延革；六是醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)圖（黨政工團(tuán)）；七是評(píng)審申請(qǐng)書（衛(wèi)生部要求填寫的申請(qǐng)書）。評(píng)審申請(qǐng)書要求7個(gè)方面要求（見評(píng)審手冊(cè)）再加醫(yī)院榮譽(yù)證書。31精選課件職能科室評(píng)審前指導(dǎo)及評(píng)審資料準(zhǔn)備分管理組、醫(yī)療組、護(hù)士組和醫(yī)技組，由醫(yī)院評(píng)審辦統(tǒng)一制訂資料目錄，統(tǒng)一制作資料盒，把目錄統(tǒng)一分解到職能科室，目錄可按照評(píng)審員記錄表內(nèi)容劃分，各職能科室按目錄準(zhǔn)備、收集、整理，每盒資料前面有目錄，便于評(píng)審員查找。32精選課件各臨床、醫(yī)技科室評(píng)審前指導(dǎo)和評(píng)審項(xiàng)目資料準(zhǔn)備①科室設(shè)置：人員（人員資料證書）、床位、醫(yī)療組劃分、名冊(cè)（科室組織結(jié)構(gòu)圖），包括科室質(zhì)量監(jiān)督中、行風(fēng)監(jiān)督員在內(nèi)②三年工作計(jì)劃、檢查、總結(jié)材料③科室設(shè)備臺(tái)帳33精選課件④科室人員職責(zé)、工作制度（不要求上墻）⑤科室二級(jí)分配記錄（無小金庫、無承包經(jīng)營、無設(shè)備租賃）⑥技術(shù)達(dá)標(biāo)情況資料：二甲醫(yī)院需要科室完成技術(shù)項(xiàng)目，完成情況，分：

完成——病例10例以上，選擇10例病歷，寫出病歷病號(hào)備查?；就瓿伞?-9例，把所有病例列出，寫出病歷號(hào)備查。沒有完成——無病例，說明原因（技術(shù)、設(shè)備、病人缺等）34精選課件⑦科研項(xiàng)目完成情況：分省、市、縣政府科技進(jìn)步1-3等獎(jiǎng)，二乙達(dá)標(biāo)后完成的都可算，有證書可查。⑧教學(xué)項(xiàng)目完成情況：有教師、教材、教具、教室、教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃，有評(píng)教、評(píng)學(xué)材料，可以存放科教科但要有查處。⑨論文完成情況，國家正式批準(zhǔn)刊物有刊號(hào)，從國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)排列，個(gè)案、論文綜述不算。⑩三基三嚴(yán)考試考核情況：有花名冊(cè)，分?jǐn)?shù)，考核情況記錄。11醫(yī)院要求管理的記錄本。35精選課件3、資料準(zhǔn)備具體要求①各種資料要求真實(shí)，不弄虛作假（總結(jié)和計(jì)劃在一起，