急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護(hù)理

重癥急性胰腺炎的

監(jiān)測與護(hù)理2010/09/141精選課件內(nèi)容概括胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能胰腺炎的常見原因與臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎的定義、臨床特點(diǎn)重癥胰腺炎治療方式、策略及護(hù)理要點(diǎn)2010/09/142精選課件胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能2010/09/143精選課件胰腺的解剖結(jié)構(gòu)胰腺長15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部2010/09/144精選課件胰腺的血流供應(yīng)胰頭：胃十二指腸動脈的胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈胰體尾：脾動脈發(fā)出的胰大動脈、胰尾動脈以及胰背動脈及其分支胰橫動脈靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈2010/09/145精選課件胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生，主要成分為碳酸氫鹽和消化酶內(nèi)分泌：胰島素，主要胰島B細(xì)胞產(chǎn)生；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素2010/09/146精選課件胰腺的神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要終于血管，影響胰腺的外分泌副交感神經(jīng)節(jié)后纖維終于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，可控制胰腺的內(nèi)外分泌2010/09/147精選課件SAP：常見病因及處置2010/09/148精選課件誘因機(jī)制酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、緩解Oddi括約肌痙攣膽源性膽石阻塞Oddi.括約肌?！肮餐ǖ馈監(jiān)ddi括約肌切開，膽管內(nèi)置管引流。高血脂性血粘滯度高/脂肪栓塞-胰腺微循環(huán)障礙，脂肪酶之甘油三酯釋放具毒性游離脂肪酸停用升高血脂的藥物，采取降脂措施2010/09/149精選課件晚期妊娠：高血脂性胰腺炎1、不典型的宮縮掩蓋胰腺炎上腹疼痛2、SIRS癥狀重：妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著，各種內(nèi)分泌激素的分泌作用疊加，(呼吸-循環(huán)系統(tǒng))3、嚴(yán)重威脅母子生命：常伴發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。4、終止妊娠：有利于SAP的救治。先行急診剖宮產(chǎn)，再行胰腺被膜切開松解胰床、腹腔引流2010/09/1410精選課件重癥急性胰腺炎的

定義、臨床特點(diǎn)2010/09/1411精選課件重癥急性胰腺炎占整個急性胰腺炎的10%-20%，病情兇險、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展迅速、病死率高。2010/09/1412精選課件SAP與FAP的定義重癥急性胰腺炎-SAPsevereacutepancreatitis急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可以伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。BalthazarCT

分級系統(tǒng)≥Ⅱ級暴發(fā)性急性胰腺炎-FAPflumilateacutepancreatitis在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間室綜合征。2010/09/1413精選課件SAP：三個分期二個死亡高峰分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰：MOF防治失敗、ACS防治不當(dāng)、FAP手術(shù)干預(yù)時機(jī)與方式?jīng)Q策失誤全身感染期：發(fā)病2周-2月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰：胰腺壞死感染相關(guān)并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動脈瘤破裂出血-消化道瘺-復(fù)雜腹腔感染-遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性ACS）殘余感染期：時間為發(fā)病2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺2010/09/1414精選課件局部并發(fā)癥急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影像學(xué)-無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚自行吸收，少數(shù)-急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染--感染性胰腺壞死+無菌性胰腺壞死。壞死感染--膿毒綜合癥+增強(qiáng)CT證實壞死病灶(氣泡征)。包裹性壞死感染--不同程度的發(fā)熱/虛弱/胃腸功能障礙/分解代謝和臟器功能受累/多無腹膜刺激征/有時可以觸及上腹部或腰脅部包快+CT證實胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。觸診-少數(shù)，增強(qiáng)CT-多數(shù)(圓形或橢圓形+囊壁清晰)胰腺膿腫指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿+少量/不含胰腺壞死組織。膿毒綜合癥-最常見表現(xiàn)，發(fā)生于后期≥4周。膿液+細(xì)菌/真菌培養(yǎng)陽性+含極少/不含胰腺壞死組織。自行吸收芒硝外敷壞死組織清除局部盥洗引流隨訪觀察手術(shù)引流立即手術(shù)引流2010/09/1415精選課件SAP：外科治療時機(jī)

2周后實施：盡量避開全身炎癥反應(yīng)期，在胰腺和胰周壞死組織充分分界后。盡可能晚些干預(yù)：在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、各臟器功能維持良好的狀態(tài)下。2010/09/1416精選課件SAP治療方案——多元化綜合治療模式1、一般治療

禁飲食+制酸+抑制分泌+胃腸減壓2、抗感染(抗生素+外科)

血胰屏障+腹腔感染（腸瘺）+肺部感染+導(dǎo)管感染3、營養(yǎng)治療（PN+EN）

鼻胃管+鼻腸管+空腸造瘺

中心靜脈4、CRRT治療

CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治療6、早期液體復(fù)蘇7、手術(shù)治療

膽囊造瘺+胃造瘺+空腸造瘺

壞死組織清除8、微創(chuàng)治療

超聲引導(dǎo)下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分沖洗引流10、介入治療

假性動脈瘤栓塞11、中醫(yī)中藥大黃/疏通腸道+皮硝12、加強(qiáng)監(jiān)測CVP+ACS+CT+glu+cal+2010/09/1417精選課件SAP：液體復(fù)蘇治療2010/09/1418精選課件液體復(fù)蘇的作用SAP第一個死亡高峰(急性反應(yīng)期)：SIRS+MODS為特點(diǎn)，病理生理學(xué)特點(diǎn)-血流動力學(xué)，液體治療是核心治療環(huán)節(jié)之一。液體復(fù)蘇效用：穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善胰腺微循環(huán)，利于病人平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，為后續(xù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。SAP早期液體治療無統(tǒng)一方案：SAP病人的液體治療的敏感性及耐受性存在高度個體差異2010/09/1419精選課件有效血容量減少休克腎灌注下降胃腸粘膜缺血ARDS液體復(fù)蘇過量不足恰當(dāng)全身水腫毛細(xì)血管滲漏綜合癥CLS肺水腫心力衰竭穩(wěn)定負(fù)平衡臟器灌注不良2010/09/1420精選課件2010/09/1421精選課件Case1男性，40歲，上腹部疼痛并惡心嘔吐4d既往史:急性胰腺炎,膽囊結(jié)石膽囊炎,糖尿病,嗜酒(2010-06-12,2010-06-28)診斷:SAP,ARF,休克,腹腔感染膀胱內(nèi)壓17cmH2O24h液體正平衡：

總?cè)肓?190ml—總出量3259ml(尿124ml,胃減200ml,便850ml,超濾2085ml)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流(左側(cè)腹腔及右側(cè)盆腔)左側(cè)腹腔引出少量血性液+右側(cè)盆腔引出大量血性液，共放液約2400ml剖腹手術(shù):胰周清創(chuàng)引流術(shù)+胃腸造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+膽囊造瘺術(shù)2010/09/1422精選課件Case2男性，60歲，酒后腹部不適伴大汗喘憋少尿皮膚濕冷花斑2d，既往史:膽囊結(jié)石,胰腺炎發(fā)作1次診斷:FAP,低血容量休克,ARDS,ARF（2009-04-19）膀胱內(nèi)壓25-30cmH2O超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流

左側(cè)腹腔引出大量血性液，共放液約1300ml剖腹手術(shù):

胰周清創(chuàng)引流術(shù)+胃腸造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+膽囊造瘺術(shù)2010/09/1423精選課件Case3男性，45歲，腹痛惡心嘔吐38h，伴意識錯亂呼吸急促皮膚花斑腹脹8h既往史:慢性膽囊炎結(jié)石病史3年（AMY13000,Cr293,）診斷:SAP,低血容量休克,ARDS,ARF,胰性腦?。?009-09-22）2010/09/1424精選課件SAP：液體復(fù)蘇治療的液體選擇種類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體溶液生理鹽水乳酸林格液快速擴(kuò)容、恢復(fù)功能性細(xì)胞外液的作用，改善腎臟灌注，稀釋血液、降低血液粘度、改善微循環(huán)、防止DIC血管內(nèi)停留時間短-反復(fù)、大量輸注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。血液被過度稀釋，血漿膠體滲透壓下降，加速水分血管內(nèi)-外轉(zhuǎn)移，第三間隙液體潴留，組織水腫人工膠體羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明膠增加血漿容量，改善微循環(huán)，確保臟器灌注，提高血漿滲透壓，防止組織水腫；毛細(xì)血管堵漏2010/09/1425精選課件SAP：感染的處理2010/09/1426精選課件感染關(guān)1、是順利度過早期MODS后的又一難關(guān)。2、胰腺壞死感染：sepsis

體溫平穩(wěn)后再度上升-持續(xù)高熱

胃腸功能不恢復(fù)-不能耐受EN增強(qiáng)CT示胰腺-胰周低密度灶-氣泡征。2010/09/1427精選課件感染胰腺胰腺外壞死感染復(fù)雜腹腔感染導(dǎo)管敗血癥肺部感染抗感染抗生素早期EN手術(shù)清除盥洗引流微創(chuàng)穿刺引流2010/09/1428精選課件抗生素血胰屏障：碳?xì)涿赶╊悾ㄌ┠?美平）早期EN腸粘膜屏障手術(shù)清除手法-經(jīng)自然間隙操作，分解明顯的壞死組織徹底清除+保留生機(jī)胰腺組織微創(chuàng)穿刺留置管引流盥洗引流(多孔-雙套)清除腹腔滲液中的毒素、膿液感染處理措施2010/09/1429精選課件SAP：CRRT的策略與實施2010/09/1430精選課件CLS胰性腦病sepsisACSARFARDSSIRSSAPCRRT2010/09/1431精選課件CRRT注意要點(diǎn)1994年開始用于治療SAP，地位得到肯定。高脂血癥引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液濾過器，而不能清除細(xì)胞因子。可以通過更換血濾器/2-4小時，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更換/次）?；蚴紫冉邮苎?，然后再行血液濾過。血液濾過適合SAP(APACHEⅡ評分≥8分),輕型AP不伴有SIRS，若加用血液濾過可導(dǎo)致免疫抑制加重感染。高流量（＞45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物質(zhì)，若伴有ARF，選擇CVVHD。高血流量與之相匹配，血流速度120-240ml/min。2010/09/1432精選課件SAP：腸道狀態(tài)—營養(yǎng)治療策略與效果2010/09/1433精選課件SAP營養(yǎng)狀態(tài)攝入不足禁食（胰腺休息）腸粘膜形態(tài)改變胃腸功能降低腸麻痹-胃蠕動遲緩-12指腸淤滯細(xì)菌/內(nèi)毒素移位消化道并發(fā)癥胃-腸-膽-胰瘺、出血營養(yǎng)攝入障礙腹腔高壓ACS腸粘膜屏障受損代謝紊亂SIRS-早期高血糖-高血脂急性低蛋白血癥代謝激素紊亂-炎癥介質(zhì)作用高分解代謝狀態(tài)外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良2010/09/1434精選課件PN與EN的特點(diǎn)--營養(yǎng)治療貫穿SAP的整個病程方式腸外PN腸內(nèi)EN分階段EN營養(yǎng)支持治療（銜接有序）途徑中心靜脈鼻-胃/空腸管、空腸造瘺、口時機(jī)急性期胃腸功能恢復(fù)前-胃潴留-感染期合并消化道瘺入院72小時后-“窗口期”液體復(fù)蘇后-血流動力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)點(diǎn)與意義維持免疫反應(yīng)和腸道完整性，降低細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,減輕胰腺炎癥程度，減少感染發(fā)生率，支持漫長病程地位曾經(jīng)-唯一營養(yǎng)方式當(dāng)今-營養(yǎng)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”早期EN缺點(diǎn)代謝紊亂-導(dǎo)管敗血癥熱卡碳水化合物(高脂血癥)允許性低熱卡營養(yǎng)-80%，體重指數(shù)（肥胖）制劑Allinone整蛋白-多肽-氨基酸-Ω-3魚油2010/09/1435精選課件營養(yǎng)——護(hù)理觀察與監(jiān)測腸外PN：血糖腸內(nèi)EN：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、返流（胃潴留）、引流管引流液的性狀-刀口滲液的性狀（胃瘺-腸瘺-膽瘺-胰瘺）策略：減慢-停止輸用2010/09/1436精選課件腸蠕動恢復(fù)的方法“三步法”1、生大黃胃管灌注：30gbid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：30gbid促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道功能的恢復(fù)從被動性轉(zhuǎn)變成主動性，為盡快實施營養(yǎng)支持奠定了基礎(chǔ)2010/09/1437精選課件關(guān)于“大黃”——排空腸道保護(hù)腸粘膜大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護(hù)胃腸道粘膜的作用。大黃內(nèi)含有的番瀉甙具有明顯的導(dǎo)瀉作用，可以促進(jìn)胃腸蠕動。作用部位在小腸的中遠(yuǎn)段，不影響營養(yǎng)物質(zhì)在近段小腸中的吸收大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖。促進(jìn)胃腸粘膜的血運(yùn)循環(huán)，減低毛細(xì)血管的通透性，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)胃粘膜，減少菌群移位，降低毒素吸收大黃酚具有止血的作用2010/09/1438精選課件腸外瘺腸外瘺：主要是胰腺和胰外感染的壞死組織侵蝕腸壁病理性原因1）局部組織水腫，炎癥侵犯；2）胰腺壞死，大量富有消化酶的液體在腹腔內(nèi)積聚，沒能及時引出，激活的胰酶對消化道產(chǎn)生消化作用，3）腸系膜血管因炎癥栓塞腸壁壞死醫(yī)源性因素1）手術(shù)損傷腸漿膜層和術(shù)后腹腔灌洗引流、導(dǎo)管機(jī)械性壓迫造成；2）術(shù)后更換敷料損傷腸壁；3）早期手術(shù)探查膽道，切開時形成的對穿傷；4）腹腔沖洗時使用了較大的負(fù)壓，使本來就有炎癥的腸管受損2010/09/1439精選課件腸外瘺的護(hù)理充分引流護(hù)理1、多條雙套管沖洗引流管；2、仔細(xì)觀察并注意與腹腔引流液相鑒別，及時報告；3、加強(qiáng)瘺口周圍其它引流管的沖洗在腸外瘺形成的初期，腸瘺口與腹壁間常有一間隙存在，其內(nèi)容常為壞死組織、膿液和腸內(nèi)容物所充填；4、瘺口周圍用低壓吸引保持局部敷料干燥清潔加強(qiáng)瘺口護(hù)理1、瘺口處腸內(nèi)容物的外流，其含多種腐蝕性較強(qiáng)的酸堿成份，損害皮膚；2、周圍皮膚需常用溫水洗凈，局部給予甘油軟膏涂擦；3、對引流物少的瘺口采取勤換敷料，對流量較多的瘺口采用一次性腸瘺袋；4、定時觀察流出物的質(zhì)和量營養(yǎng)支持護(hù)理

高位瘺和低位瘺。長期實施TPN有并發(fā)癥。腸液回輸-經(jīng)濟(jì)、有效簡單的營養(yǎng)支持模式。減少消化液丟失、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減少補(bǔ)液負(fù)荷、改善對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。方法：腸內(nèi)營養(yǎng)+腸液回輸2010/09/1440精選課件腸液收集回輸?shù)姆椒?、精密引流袋收集和回輸法2、負(fù)壓吸引瓶收集和回輸法3、腸造口袋收集和回輸法隨時引流、即時回輸，保證了腸液的新鮮程度。與EN液同時輸注速度勻速，維持腸道的連續(xù)性和完整性。如果含有棉絮狀雜質(zhì)時，先用無菌紗布過濾，再回輸。如果過于粘稠，須稀釋后再輸用2010/09/1441精選課件SAP：腹腔間室綜合癥的處理ACS2010/09/1442精選課件腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理ACS分兩型：1、以腹腔積液為主：濁音2、以腸麻痹、腸道積氣為主：鼓音2010/09/1443精選課件測量方法體位：仰臥位Supine膀胱：排空empty0點(diǎn)：恥骨聯(lián)合鹽水：100ml2010/09/1444精選課件腹內(nèi)壓（IAP）健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內(nèi)高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg

腹腔間室綜合征ACS:IAP持續(xù)高于20mmHg，并伴有一個器官衰竭。2010/09/1445精選課件IAP超過25mmHg，會引發(fā)臟器功能衰竭。應(yīng)當(dāng)及時采取及時有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓2010/09/1446精選課件2010/09/1447精選課件SAP：出血的處理2010/09/1448精選課件假性動脈瘤大出血SAP直接所致的急性出血，來勢兇猛，病死率高。表現(xiàn)為反復(fù)多次或持續(xù)出血，或者突發(fā)腹腔出血、休克。胰腺炎癥、壞死感染或含多種胰酶的胰液直接侵蝕胰腺及胰腺周圍血管壁形成小的假性動脈瘤，進(jìn)行性膨脹破裂可引起出血。出血血管為動脈：脾動脈、胃12指腸動脈、胰12指腸動脈等2010/09/1449精選課件SAP大出血的診斷1、突發(fā)腹痛伴HCT下降、循環(huán)不穩(wěn)定/休克2、無明顯原因的胃腸道出血3、術(shù)后腹腔引流管有大量鮮血流出，CT高度懷疑假性動脈瘤的形成2010/09/1450精選課件SAP大出血的處理1、選擇性血管造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。能明確出血部位，能進(jìn)行栓塞治療2、如果栓塞不成功，再及時手術(shù)止血2010/09/1451精選課件SAP：個體化治療方案2010/09/1452精選課件1、醫(yī)生片面強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療的地位：對容量治療、臟器保護(hù)和感染綜合防治缺乏可供參考的量化評價標(biāo)準(zhǔn)2、醫(yī)生對于手術(shù)治療的抉擇上存在誤區(qū)：對手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式缺乏可供參考的優(yōu)化方案合并IAH的SAP患者需要準(zhǔn)確判斷是否進(jìn)展到ACS，ACS為MOF的主要成因，是否需要早起減壓引流。不恰當(dāng)?shù)脑缙谑中g(shù)造成二重打擊可能加重MOF+增加死亡率。胰腺合并感染的診斷、抗感染綜合策略（抗生素+EN+外科干預(yù)）時機(jī)和方式的選擇對于外科醫(yī)生是難點(diǎn)。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和手術(shù)方式顯著增加腹腔出血+消化道瘺/漏的幾率，加大治療難度3、需要參考量化指標(biāo)指導(dǎo)臨床實踐：對個體化治療方案進(jìn)一步深化，2010/09/1453精選課件心理護(hù)理

由于重癥胰腺炎疾病的嚴(yán)重性，病情容易反復(fù)，高昂醫(yī)療費(fèi)用，滿身管道，限