選擇性單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

選擇性單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

骨質(zhì)疏松癥是一種全身骨骼疾病。老年人常見的骨折是放松性脊柱壓縮性骨折（ovcf），這會(huì)導(dǎo)致脊柱后凸畸形和疼痛，嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量。其傳統(tǒng)治療方法主要為臥床、藥物鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療,而臥床可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步丟失及可能加重原本合并的內(nèi)科疾病,而且疼痛并不一定隨時(shí)間延長(zhǎng)而緩解。文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty,PKP)作為一種微創(chuàng)技術(shù),以其迅速緩解疼痛、改善后凸畸形及骨水泥滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)正逐步得到廣泛應(yīng)用。如何利用現(xiàn)有PKP技術(shù)獲得更好臨床療效,已成為國內(nèi)外學(xué)者反復(fù)思考的問題。國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺臨床療效對(duì)比相當(dāng),有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)穿刺在手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、手術(shù)出血量、術(shù)者及患者受放射時(shí)間及椎弓根穿刺風(fēng)險(xiǎn)上均優(yōu)于雙側(cè)穿刺且緩解疼痛效果優(yōu)于雙側(cè)穿刺。本研究立足于單側(cè)椎弓根穿刺,回顧性分析同一類型椎體壓縮骨折病人選擇性單側(cè)穿刺臨床效果對(duì)比是否有差異。通過回顧性分析X線及MRI等影像學(xué)確定骨折相對(duì)較重部位,根據(jù)手術(shù)的穿刺側(cè)分為A、B兩組,A組病例為穿刺在骨折相對(duì)較重一側(cè),B組為穿刺在骨折程度相對(duì)較輕一側(cè)。1數(shù)據(jù)和方法1.1u3000材料選擇本院2010年6月～2012年8月行PKP手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者38例,根據(jù)病人病史結(jié)合MRI的信號(hào)判定為新鮮骨折,排除陳舊性骨折及椎體腫瘤。其中,A組20例21個(gè)椎體(T113例、T125例、L19例、L21例、L32例、L41例),男6例,女14例;年齡61～86歲,平均72.9歲;B組18例20個(gè)椎體(T111例、T123例、L19例、L24例、L33例)。男5例,女13例,年齡51～87歲,平均68.9歲。1.2術(shù)后觀察與診斷患者入院時(shí)有不同程度或形式的外傷史、活動(dòng)受限伴有不同程度的胸腰背部疼痛癥狀,查體在骨折部位相應(yīng)棘突有明顯的壓痛和叩擊痛,疼痛最明顯部位與影像學(xué)檢查病變所在的位置一致;術(shù)前所有患者常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線及MRI檢查,確認(rèn)所有患者為新發(fā)椎體骨折,無椎管內(nèi)占位和神經(jīng)損傷表現(xiàn)。側(cè)位X線片示骨折椎體高度丟失,MRI檢查示骨折椎體在T1WI及T2WI的信號(hào)改變,通過傷椎橫斷面信號(hào)強(qiáng)弱來確定確切骨折部位或骨折程度相對(duì)較重位置。術(shù)后第2d常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片檢查,了解椎體復(fù)位、骨水泥分布及滲漏情況。同時(shí)術(shù)前采用本院EXA-3000雙能X線骨密度儀(OsteoSys公司,韓國)測(cè)定骨密度,測(cè)定主要部位為腰椎(L2～4),觀察T值。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn):T≥-1.0為正常,T<-1.0而>-2.5為骨量減少,T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。本研究中所有病例根據(jù)測(cè)量結(jié)果T值在-2.5～-4.2之間,平均為-3.2,均可以診斷為輕到重度骨質(zhì)疏松。1.3腰椎粗隆間骨折張量的確定采用局部麻醉,患者俯臥位,兩臂伸向頭側(cè)。操作時(shí)使用高分辨率的C型臂X線機(jī)或雙平面透視機(jī)。首先透視定位,調(diào)整C型臂X線機(jī)顯示椎體無“雙邊影”,即正位該椎體終板與X線平行而使其終板成像為一線影,同時(shí)雙側(cè)椎弓根影必須對(duì)稱并與棘突等距;側(cè)位要求椎體終板、椎弓根上下緣均為一線影。常規(guī)消毒鋪單,正位透視下將穿刺針針尖置于椎弓根外上緣(左10點(diǎn)鐘,右2點(diǎn)鐘)保持一定外展角鉆入套管針(必要時(shí)輕輕錘擊針柄),當(dāng)針尖至椎弓根的1/2時(shí),正位透視針尖應(yīng)位于椎弓根影的中線處。繼續(xù)鉆入針尖至椎體后壁時(shí),正位透視針尖應(yīng)位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣。不同類型的骨折穿刺點(diǎn)和防線可做適當(dāng)調(diào)整。側(cè)位透視下,繼續(xù)鉆入2～3mm后停止。抽出穿刺針內(nèi)芯,置入導(dǎo)針。拔出穿刺針套管,按續(xù)沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠艿阶刁w后緣皮質(zhì)前方2～3mm處。然后移出擴(kuò)張?zhí)坠芎蛯?dǎo)針,將精細(xì)鉆放入工作套管中,用手指的力量順時(shí)針緩緩鉆入椎體,當(dāng)感覺阻力過大不能進(jìn)入時(shí),可用手柄將其旋入。當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體1/2處時(shí),正位應(yīng)顯示鉆頭不超過椎弓根影于棘突連線1/2處;當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí),正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。同向旋轉(zhuǎn)取出精細(xì)鉆(用螺紋中所帶骨屑或病變組織常規(guī)送病理),用帶芯的骨水泥推入管探測(cè),證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破,將顯影劑(Omnipaque,歐乃派克)裝入壓力注射裝置,然后放入可擴(kuò)張球囊(inflatablebonetamp,IBT),理想位置應(yīng)為側(cè)位顯示病椎前3/4處由后上向前下傾斜。擴(kuò)張時(shí)當(dāng)壓力達(dá)到50psi(poundspersquareinch)時(shí),取出球囊內(nèi)芯導(dǎo)絲,再繼續(xù)增加壓力,最高壓力不超過200psi,同時(shí)X線監(jiān)視,擴(kuò)張球囊到達(dá)終板或達(dá)到預(yù)計(jì)椎體高度時(shí)停止擴(kuò)張。取出球囊,通過工作通道緩慢地將處于拉絲后期的骨水泥(PMMA)推入擴(kuò)張后的椎體空間內(nèi)。注入量為3～7.5ml。術(shù)后臥床休息12h,第2d可下床活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素24h,術(shù)后12h常規(guī)血常規(guī)檢查,如正常則停用抗生素,期間給予抗骨質(zhì)疏松治療,出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。1.4術(shù)后疼痛處理及評(píng)估患者一般資料:年齡、骨密度、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量和手術(shù)出血量。術(shù)中及術(shù)后資料:視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS),對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后3d疼痛進(jìn)行量化處理,評(píng)出分值;術(shù)前及術(shù)后2d攝病椎正側(cè)位X線片,設(shè)定后緣高度為“1”,測(cè)算病椎前緣、中部相對(duì)于后緣高度值即為前緣、中部相對(duì)高度,術(shù)后椎體前緣和中部相對(duì)高度可反映手術(shù)的恢復(fù)效果。脊柱后凸角度以骨折椎體上終板與下終板平行線垂線的交角為后凸角(Cobb角),如為多發(fā)性椎體壓縮骨折,若骨折相鄰,則測(cè)量一個(gè)共同的后凸角計(jì)1個(gè)數(shù)據(jù),如不相鄰,則分別測(cè)其后凸角并分別計(jì)數(shù),術(shù)后Cobb角代表手術(shù)的恢復(fù)作用。1.5均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)行組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者手術(shù)前后骨水泥泄漏比較所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中穿刺未發(fā)生神經(jīng)根、脊髓損傷、球囊破裂及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中共有3個(gè)椎體發(fā)生骨水泥泄漏,總滲漏率7%,A組發(fā)生骨水泥泄漏2例,1例為向椎體前緣泄漏,1例為沿穿刺通道泄漏;B組發(fā)生骨水泥泄漏1例,向椎體上椎間盤泄漏,兩組骨水泥泄漏觀察未引起不良反應(yīng),未給予特殊處理。兩組患者年齡、住院天數(shù)、骨密度、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、手術(shù)出血量上比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1);VAS評(píng)分術(shù)前、后比較有顯著差異(P<0.05),組間比較無顯著差異(P>0.05);病椎前緣、中間相對(duì)高度術(shù)前、后有明顯差異(P<0.05),兩組間比較A組術(shù)后椎體前緣及中間相對(duì)高度恢復(fù)較B組更明顯,兩組差異有顯著性意義(P<0.05);局部Cobb角術(shù)前、后比較有顯著性差異(P<0.05),A組與B組術(shù)后Cobb角比較有顯著差異(P<0.05)(表2)。典型病例見圖1、2。兩組患者一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)。3討論3.1基于pkp緩解疼痛的患者術(shù)后vas評(píng)分本研究所有病例手術(shù)前后VAS評(píng)分比較有顯著性差異,與多數(shù)研究保持一致;兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較無顯著差異。本組病例患者術(shù)后疼痛得到明顯緩解,緩解程度與雙側(cè)椎弓根穿刺無明顯差異,PKP緩解疼痛的主要機(jī)制為:(1)增加椎體機(jī)械穩(wěn)定性;(2)骨水泥對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用;(3)骨水泥發(fā)熱對(duì)神經(jīng)末梢的損傷等。3.2微創(chuàng)術(shù)中骨水泥注入的量和形態(tài)本研究中兩組病例椎體前緣、中間相對(duì)高度及局部Cobb角手術(shù)前后差異有顯著差異性(P<0.05),組間比較也有顯著性差異(P<0.05)。表現(xiàn)為在骨折程度偏重一側(cè)穿刺,椎體前緣及中間相對(duì)高度恢復(fù)比在骨折程度較輕一側(cè)穿刺作用明顯,其原因是球囊在擴(kuò)張時(shí)總是在椎體最薄弱的部位首先擴(kuò)張,在球囊周圍強(qiáng)度均勻一致后,才會(huì)起到撐開椎體、有恢復(fù)椎體高度的作用。直接在壓縮程度較重一側(cè)穿刺時(shí),球囊直接位于壓縮程度較重一側(cè)的椎體內(nèi),因?yàn)閴嚎s程度大,球囊擴(kuò)張時(shí)周圍的壓力差小,球囊擴(kuò)張對(duì)椎體有直接撐開作用;而在壓縮程度較輕一側(cè)穿側(cè),球囊擴(kuò)張后主要是在松質(zhì)骨內(nèi)形成空腔,對(duì)椎體高度恢復(fù)作用不大,導(dǎo)致這兩組椎體高度恢復(fù)上有一定差別。椎體力學(xué)性能的改善與骨水泥注入的量及在體內(nèi)的分布有著密切的關(guān)系。本研究中PKP術(shù)中注入骨水泥量為3～7.5ml。Belkoff等認(rèn)為恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度只需2ml骨水泥,而要恢復(fù)剛度則要6～8ml。Tommeh等比較了單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)穿刺的力學(xué)效果,在單側(cè)注入6ml的骨水泥力學(xué)性能與在雙側(cè)各注入5ml的性能相當(dāng),同時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)注入椎體中的骨水泥主要分布在注入側(cè),但亦有部分骨水泥彌散過中線到達(dá)對(duì)側(cè)的椎體,對(duì)側(cè)產(chǎn)生了增強(qiáng)效果。Liebschner等借助三維有限元模型研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)單側(cè)注射會(huì)造成骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻,導(dǎo)致椎體雙側(cè)受力不均勻進(jìn)而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定,在一定負(fù)荷下更易向骨水泥分布少的一側(cè)屈曲,從而造成椎體壓縮變形;但Steinmann等通過在新鮮尸體上制作的骨折模型發(fā)現(xiàn),單側(cè)穿刺可恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度和剛度,而且通過比較椎體橫向高度,認(rèn)為單側(cè)操作并沒出現(xiàn)更大的側(cè)方壓縮風(fēng)險(xiǎn)。在本研究隨訪過程中未發(fā)生手術(shù)椎體側(cè)向壓縮的病例,分析原因可能是周圍組織對(duì)受力不均衡起了代償作用或是這種不均衡受力不足以導(dǎo)致椎體側(cè)向被壓縮;同樣在PKP術(shù)后,注入骨水泥的患椎和相鄰椎體的強(qiáng)度、彈性模量不同,導(dǎo)致力學(xué)上應(yīng)力遮擋,可能會(huì)造成鄰近椎休的骨折、相鄰上下椎間盤退變或突出及繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)等,據(jù)統(tǒng)計(jì)PKP術(shù)后再骨折發(fā)生率達(dá)3%～29%,有報(bào)道稱再骨折與骨水泥注入量、復(fù)位程度無相關(guān)性,這也是尚須進(jìn)一步研究解決的問題。3.3術(shù)前骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)及原因分析骨水泥滲漏是PKP的主要并發(fā)癥之一,Hulme等系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)PKP的骨水泥滲漏率達(dá)9%,Loannis等報(bào)道PKP的骨水泥滲漏率達(dá)10.2%。陳亮等經(jīng)研究得出單雙側(cè)PKP手術(shù)總的滲漏率為14.63%。在預(yù)防骨水泥滲漏方面,球囊的準(zhǔn)確放置、骨水泥注入時(shí)期的掌握、椎體壁的完整性、可控性注入骨水泥及骨水泥用量均是骨水泥滲漏的相關(guān)因素;本組38例行PKP治療,骨水泥滲漏率為7%,在骨折較重一側(cè)穿側(cè)的骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較大,本研究在骨折較重一側(cè)穿刺骨水泥滲漏率為10%,數(shù)據(jù)與報(bào)道一致,主要原因:(1)術(shù)前認(rèn)真分析患者影像學(xué),如有明確的椎體壁破裂,術(shù)中動(dòng)態(tài)