呼吸消化科護(hù)理查房 肝硬化201505

呼吸消化科護(hù)理查房李敏2015.05.12概念肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國(guó)大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。肝硬化的分類病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化等簡(jiǎn)要病史患者，張繼軍，女，47歲測(cè)T:39.4P:100次/分R:20次/分BP:100/70mmHg于2015年4月25日入院，患者自述“腹脹不適、納差，全身不適，乏力、惡心，伴腹瀉四月余，近三日癥狀加重伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛”入院。輔助檢查血常規(guī)：中性細(xì)胞比率90.1%↑(50%-70%),淋巴細(xì)胞比率6.5%↓（20%-40%），嗜酸性粒細(xì)胞比率0↓（0.5%-5%），淋巴細(xì)胞數(shù)0.49（0.8-4·10^9/L），嗜酸性粒細(xì)胞0↓（0.05-0.5）紅細(xì)胞3.0↓（4.09-5.74），血紅蛋白102↓（131-175g/L），紅細(xì)胞壓積0.311↓（0.38-0.508），紅細(xì)胞平均體積103.7↑（83.9-99.1fL），平均血紅蛋白量34↑（27.8-33.8pg），血小板83↓（100-300·10^9/L），全血C反應(yīng)蛋白50.58↑（0-10mg/L）B超：胸片：右下肺片狀陰影，有少許炎癥。心電圖：竇性心律，左心室肥厚勞損病因1.病毒性肝炎慢性乙型、丙型肝炎2.酒精中毒

長(zhǎng)期大量酗酒（本病人有長(zhǎng)期大量飲酒史）3.營(yíng)養(yǎng)障礙可降低肝細(xì)胞對(duì)有毒和傳染因素的抵抗力4.工業(yè)毒物或藥物中毒性或藥物性肝炎5.循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎6.代謝障礙血色病和肝豆?fàn)詈俗冃?.膽汁淤積肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)高濃度的膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用8.血吸蟲病蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化9.原因不明部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化臨床表現(xiàn)1.代償期（一般屬Child-PughA級(jí)）可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病。可有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。臨床表現(xiàn)2.失代償期（一般屬Child-PughB、C級(jí)）有肝功損害及門脈高壓癥候群。（1）全身癥狀

乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水腫。（2）消化道癥狀

食欲減退、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合征，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。（3）出血傾向及貧血齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。（4）內(nèi)分泌障礙

蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。（5）低蛋白血癥雙下肢水腫、尿少、腹腔積液、肝源性胸腔積液。（6）門脈高壓腹腔積液、胸腔積液、脾大、脾功能亢進(jìn)、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食管-胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。臨床診斷肝硬化治療（一）針對(duì)肝硬化的治療1.支持治療靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、B6、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。2.肝炎活動(dòng)期可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂、維生素C。必要時(shí)靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等。治療3.口服降低門脈壓力的藥物（1）心得安應(yīng)從小量開始，遞增給藥。（2）硝酸酯類如消心痛。（3）鈣通道阻滯劑如心痛定，急癥給藥可舌下含服。（4）補(bǔ)充B族維生素和消化酶如維康福、達(dá)吉等。（5）脾功能亢進(jìn)的治療可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物（如利血生、鯊肝醇、氨肽素等），必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。治療（6）腹腔積液的治療①一般治療②利尿劑治療

③反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈輸注白蛋白④提高血漿膠體滲透壓⑤腹腔積液濃縮回輸⑥腹腔－頸靜脈引流術(shù)⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）（7）門靜脈高壓癥的外科治療（8）肝臟移植手術(shù)治療（二）乙肝肝硬化的抗病毒治療治療藥物包括干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）和核苷（酸）類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯、克拉夫定等）（三）其他治療1.免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。2.中藥及中藥制劑治療保肝治療：舒肝寧、復(fù)方甘草酸苷治療（四）并發(fā)癥的治療1.自發(fā)性腹膜炎選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時(shí)間1～2周。治療2.肝腎綜合征①迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素。②控制輸液量維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡。③擴(kuò)容治療選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹腔積液濃縮回輸?shù)?，少?/p>