激素在腎臟疾病中的合理應用

糖皮質激素

在腎臟疾病中的合理應用紹興市人民醫(yī)院腎內科李青華病例1

男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個月后停藥復發(fā)；再次用藥又于二個月后“痊愈”。此后十個月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復發(fā)”。目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經(jīng)驗教訓？下一步怎么辦？病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時心慌。血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。應用潑尼松50mg/d，已半年無效，后在激素同時加用CTX：每月靜點500mg，總量已達3g。下一步怎么辦？抑制炎癥反應減少炎癥部位白細胞聚集抑制促炎癥因子

IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-B抑制烷酸產物降低血管通透性機理（一）糖皮質激素是

治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別抑制抗體反應阻礙補體成分附于細胞表面機理（二）糖皮質激素

是治療腎小球疾病的基本藥物之一臨床常用各種糖皮質激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應用其它藥物而發(fā)生變化原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征◆單獨

應用糖皮質激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎病（FSGS）※◆必須聯(lián)合

細胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）MCD對激素的治療反應激素敏感型激素依賴型激素抵抗型激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復發(fā)頻繁復發(fā)6個月內≥2次，

1年內≥3次激素依賴型

激素有效減量過程中復發(fā)停用激素2周內復發(fā)激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周

原發(fā)腎病綜合征應用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質激素有效（激素敏感）（2-3月內尿蛋白↓）無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病原發(fā)性腎病綜合征

應用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可達16-24周；或甲潑尼龍慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（5-10mg/d）維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎 (C)足量糖皮質激素，較長時間用藥 (B)

潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲潑尼龍環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 腎毒性、高血壓等不良反應其他免疫抑制劑 (C、D)普樂可復、MPA、愛諾華膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進展為ESRD的風險度決定治療(？) (蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮質激素是治療的基礎糖皮質激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(A)等

典型的膜性腎小球腎炎。毛細血管壁明顯增厚，細胞無增生。PASx320膜性腎小球腎炎。腎小球毛細血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。PASMx1000IgA腎病(尿蛋白1g/d以上)加用潑尼松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強降尿蛋白效果遠期保護腎功能AJKD2009；53（1）：26-32Berger?。↖gA腎病）。顯示腎小球系膜增寬及輕度細胞增生。近腎小球處可見一些萎縮的腎小管。PASx260IgA腎病。節(jié)段性細胞增生及硬化并與腎球囊粘連，同時可見系膜增生。PASx260患者Scr133～250umol/l1年內Scr升高〉15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)潑尼松40mg/d并在兩年內減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年對照組支持治療隨訪5年原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質激素治療的腎臟疾病常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關彌漫結節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近1點鐘處見一完好結節(jié)，近8點鐘處見一致密小結節(jié)。PASx260腎淀粉樣變。腎小球內淀粉樣沉積物主要占據(jù)輕度擴張的系膜區(qū)，淀粉樣變?yōu)榈緹o結構物質。HEx260骨髓瘤腎，腎小管腔內有致密的碎片狀、層狀管型，其周圍的上皮細胞增生，間質明顯纖維化HEx270一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學檢查異常 （ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則

需結合整體病變活動情況彌漫性狼瘡性腎炎。腎小球白金耳病變高倍放大，注意厚厚的粉紅色沉積物是附著于薄薄的基膜內側。PASx1000彌漫性狼瘡性腎炎。顯示細胞增生和許多透明血栓。HEx260活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導緩解期

逆轉炎癥病變，抑制免疫反應臨床活動指標陰轉

維持緩解期

復發(fā)、保護腎功能

降壓、保護腎功能狼瘡性腎炎誘導緩解

潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d1-2-3療程維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年？？？常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關腎炎、腎淀粉樣變：MP方案馬法蘭（0.15mg/kg/d）

＋潑尼松(0.8mg/kg/d)

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病