淺談任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦癱康復(fù)中的運(yùn)用

淺談任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦癱康復(fù)中的運(yùn)用嚴(yán)國斌主管治療師成都市康復(fù)協(xié)會(huì)兒童康復(fù)專委會(huì)委員成都芒果兒童健康中心康復(fù)主管傳播康復(fù)正能量分享治療新技術(shù)此處添加節(jié)日的問候腦癱的定義什么是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的方法任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效傳播康復(fù)正能量分享治療新技術(shù)腦癱的定義腦性癱瘓（cerebralpalsy,CP）簡稱腦癱由發(fā)育不成熟的大腦（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后）先天性發(fā)育缺陷（畸形、宮內(nèi)感染)或獲得性(早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進(jìn)行性腦損傷所致，患病率約為每1000活產(chǎn)兒中有2.0—3.5個(gè)。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷。腦癱的腦部病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等摘自《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》腦性癱瘓定義腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴隨感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題摘自《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》了解腦性癱瘓定義的意義核心表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)發(fā)育和姿勢(shì)異常；腦癱定義中的本質(zhì)特征是發(fā)育；在新的定義中加入了活動(dòng)受限的詞匯；腦癱患兒常伴有繼發(fā)性肌肉、骨骼問題，如肌肉肌腱攣縮、骨骼扭轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)脫位和脊柱畸形等；遵循ICF核心要素ICF概述對(duì)于在ICF框架指導(dǎo)下康復(fù)的理解家長或照顧者可能會(huì)對(duì)患兒過度照顧需要孩子主動(dòng)參與，而不是被動(dòng)執(zhí)行家庭是腦癱兒童康復(fù)的自然環(huán)境兒童是在一個(gè)相對(duì)隔離的環(huán)境中成長基于現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)模式從個(gè)體、任務(wù)和環(huán)境相結(jié)合的角度進(jìn)行整體性康復(fù)

體現(xiàn)“全人”的康復(fù)理念什么是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（Task-orientedtraining,TOT)是以運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的較新的康復(fù)治療方法之一；什么是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練TOT是以個(gè)體、任務(wù)與環(huán)境間的相互作用為基礎(chǔ)而制定的功能性任務(wù)，患者可通過主動(dòng)嘗試在適應(yīng)環(huán)境的改變的同時(shí)，解決功能性任務(wù)中所遇到的問題，并幫助患者學(xué)到解決目標(biāo)任務(wù)的方法。TOT的理論研究英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE）于2012年非進(jìn)行性腦損傷兒童痙攣處理的臨床指南中建議：應(yīng)用主動(dòng)的任務(wù)性訓(xùn)練來改善腦損傷兒童的運(yùn)動(dòng)功能。大鼠的運(yùn)動(dòng)功能實(shí)驗(yàn)顯示，反復(fù)的TOT訓(xùn)練可影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，促進(jìn)腦功能重組TOT的理論基礎(chǔ)TOT訓(xùn)練主要針對(duì)神經(jīng)功能的缺失成分及其異常表現(xiàn)TOT訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與有控制性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化，訓(xùn)練不僅要具有功能性，還要有一定且的積累，這樣才能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建。TOT的訓(xùn)練模式制定TOT訓(xùn)練計(jì)劃（1）了解正?；顒?dòng)，分析運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)；（2）制定具體的任務(wù)和活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo)；（3）任務(wù)與實(shí)際生活相結(jié)合；（4）強(qiáng)調(diào)任務(wù)的趣味性；（5）制定詳細(xì)的治療計(jì)劃。SMARTGOALGoals---任務(wù)目標(biāo)S=specific---具體、明確的M=measurable—可以測量，量化的A=acceptable---可接受，認(rèn)同的R=realistic---現(xiàn)實(shí)、可達(dá)到的T=Timedefined---有一定的時(shí)間期限TOT的訓(xùn)練模式TOT訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。找到問題的所在，才能有效地解決問題。制定任務(wù)時(shí)選擇難度要適當(dāng)．制定TOT訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)增強(qiáng)任務(wù)的功能性及日常性TOT的訓(xùn)練模式分析整個(gè)活動(dòng)，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)相關(guān)任務(wù)并給予適當(dāng)幫助指導(dǎo)家長輔助患兒每天進(jìn)行多次訓(xùn)練腦癱患兒應(yīng)進(jìn)行有趣和有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)的設(shè)計(jì)應(yīng)符合患兒的認(rèn)知和理解水平語言提示不同環(huán)境做出不同的語言提示多給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)使腦癱患兒建立自我支持、自我激勵(lì)和自我滿足任務(wù)調(diào)整高強(qiáng)度TOT訓(xùn)練優(yōu)于低強(qiáng)度TOT訓(xùn)練；但強(qiáng)度過高會(huì)導(dǎo)致身體疲勞，影響治療效果；根據(jù)任務(wù)的完成情況及時(shí)調(diào)整任務(wù)內(nèi)容；包括任務(wù)的難度、強(qiáng)度以及重復(fù)的數(shù)量；有計(jì)劃地確?；純好總€(gè)階段的進(jìn)步。TOT治療腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的療效 可改善運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能改善日常生活活動(dòng)能力可改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)功能性可改善心肺功能可改善上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能可提高功能獨(dú)立性TOT治療腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的療效任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練有利于提高痙攣型腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能，改善步態(tài)并提高步行的速度和耐力，有助于患兒適應(yīng)和參與學(xué)校及社會(huì)環(huán)境。龐偉李鑫范艷萍陳禹《任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能及步行功能的療效》關(guān)于TOT對(duì)腦癱運(yùn)動(dòng)功能影響的研究研究對(duì)象：3—12歲痙攣型腦癱兒童40例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年全國小兒腦癱會(huì)議的痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)；②粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）評(píng)定為Ⅱ級(jí)及以上；③認(rèn)知良好，能聽懂簡單指令者，中國比奈智力測驗(yàn)IQ≥70；④患兒家屬對(duì)治療方法知情同意，配合治療且治療時(shí)間滿3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的不符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②合并其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③認(rèn)知能力差，不能聽懂簡單指令等不配合治療者及不能堅(jiān)持完成療程時(shí)間者對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組：關(guān)于TOT對(duì)腦癱運(yùn)動(dòng)功能影響的研究試驗(yàn)方法包括：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)照組只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；試驗(yàn)組接受任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，并選擇適合的康復(fù)治療技術(shù)輔助患兒完成特定移動(dòng)活動(dòng)任務(wù)關(guān)于TOT對(duì)腦癱運(yùn)動(dòng)功能影響的研究常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①運(yùn)動(dòng)療法：主要采取以Bobath療法和Rood療法為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，每次40min，每天1次。②作業(yè)療法：以改善肢體功能障礙和提高日常生活活動(dòng)能力為主。每次30min，每天1次。③按摩：每次30min，每天1次。所有訓(xùn)練項(xiàng)目均為每周5d，3個(gè)月為一個(gè)療程任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練---制定訓(xùn)練計(jì)劃（1）了解正常活動(dòng)，分析運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)；（2）制定具體的任務(wù)和活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo)；（3）任務(wù)與實(shí)際生活相結(jié)合；（4）強(qiáng)調(diào)任務(wù)的趣味性；（5）制定詳細(xì)的治療計(jì)劃任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練---任務(wù)分解訓(xùn)練（移動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目每天1次，每次40min，每周5d，3個(gè)月為一個(gè)療程）（1）邁步訓(xùn)練10次，重復(fù)3組；（2）踢球訓(xùn)練5min；（3）減重步行訓(xùn)練5min；（4）室內(nèi)步行訓(xùn)練5min；（5）障礙步行訓(xùn)練5min（步行中語言交流、步行中從地上撿各種物品、步行中跨越障礙等）；（6）速度步行訓(xùn)練5min；（7）紅綠燈步行訓(xùn)練5min（步行中聽指令停止步行，聽指令啟動(dòng)步行）（8）室外步行訓(xùn)練5min；（9）室外障礙步行訓(xùn)練5min；（10）模擬家庭及學(xué)校中步行訓(xùn)練5min。。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)調(diào)整在訓(xùn)練過程中每個(gè)月進(jìn)行相關(guān)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果調(diào)整任務(wù)難度，并加大任務(wù)強(qiáng)度及重復(fù)數(shù)量。移動(dòng)任務(wù)難度依次增加，有計(jì)劃地確保患兒每階段的進(jìn)步語言提示在完成任務(wù)中，治療師充當(dāng)“伙伴”的角色，給予患兒任務(wù)完成的提示，不斷跟蹤動(dòng)作的數(shù)量及質(zhì)量，刺激和鼓勵(lì)患兒做到最好。強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練過程中的主動(dòng)性，鼓勵(lì)孩子的勇氣并且以積極的獎(jiǎng)勵(lì)開始建立自我支持、自我激勵(lì)和自我滿足療效觀察粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定足印分析法10m步行測試1min步行測試療效觀察用功能性肌力和肌耐力的評(píng)定方法，從動(dòng)作的功能性角度來評(píng)定任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的康復(fù)療效；研究結(jié)果表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練這一康復(fù)治療模式更加有利于提高腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能及步行功能；任務(wù)導(dǎo)