主動(dòng)脈夾層的介入治療與護(hù)理(陳冬萍)

主動(dòng)脈夾層的介入治療與護(hù)理南寧市第八人民醫(yī)院韋美旋主要內(nèi)容一、定義二、分型與分期三、病因與臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療六、護(hù)理七、出院指導(dǎo)正常主動(dòng)脈解剖無(wú)名動(dòng)脈左頸總左鎖骨下升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈腹腔干腎動(dòng)脈腸系膜下髂總動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈髂外動(dòng)脈定義

主動(dòng)脈夾層（AD）：又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種原因所致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，男性多于女性，發(fā)病的高峰年齡40~60歲。胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)前：動(dòng)脈血經(jīng)裂口進(jìn)入假腔。名詞解釋真腔：主動(dòng)脈原有的管腔。假腔：中膜內(nèi)形成的壁間腔隙。內(nèi)膜片：真、假腔之間的主動(dòng)脈壁層結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈瘤：病變動(dòng)脈的直徑大于正常動(dòng)脈1.5倍者稱(chēng)動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤屬于假性動(dòng)脈瘤的范疇。特點(diǎn)起病急發(fā)展快死亡率高分型1（DeBakey

分型）：Ⅰ型：夾層起始自升主動(dòng)脈，延伸超過(guò)主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層起始于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸。又分為Ⅲ型a，夾層累及胸主動(dòng)脈；Ⅲ型b，夾層累及胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈大部或全部。分型2（Stanford分型）：A型：夾層累及升主動(dòng)脈，內(nèi)膜破口常在升主動(dòng)脈附近，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，一般需要外科手術(shù)治療。B型：夾層僅限于降主動(dòng)脈，內(nèi)膜破口常在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下，即DeBakeyⅢ型，可行介入腔內(nèi)支架植入術(shù)。分期急性期：指主動(dòng)脈疾病發(fā)病3天之內(nèi)者。亞急性期：發(fā)病3天至2個(gè)月者。慢性期：是指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀者。病因

1.高血壓。

2.馬凡氏綜合癥。

3.其他：動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈中層囊性壞死、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、妊娠、醫(yī)源性因素、外傷及梅毒等。臨床表現(xiàn)一、疼痛：突發(fā)性刀割或撕裂樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層波及范圍可延伸至腹部、下肢、臂及頸部。二、高血壓及四肢血壓不對(duì)稱(chēng)：約1/3患者出現(xiàn)休克面貌，但血壓不低。四肢血壓不對(duì)稱(chēng)Ⅰ型、Ⅱ型如果累及無(wú)名動(dòng)脈，則右上肢血壓低于左側(cè)，脈搏微弱；Ⅲ型累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，左上肢血壓低于右側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。脈搏減弱并伴有血壓下降提示可能有夾層動(dòng)脈瘤破裂。臨床表現(xiàn)三、心血管癥狀：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、脈搏改變、胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)、心包摩擦音、胸腔積液。四、神經(jīng)癥狀：頭昏、神志模糊、暈厥、霍納綜合征。五、壓迫癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；病變累及腎動(dòng)脈引起腰痛、血尿、急性腎功能衰竭。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖胸部X線心臟超聲CTAMRADSA治療內(nèi)科藥物治療1.控制血壓：常用的降壓藥有利喜定，降壓不明顯時(shí)可以聯(lián)合使用硝普鈉，將收縮壓控制在150mmHg以下，必要時(shí)也可多次口服各種降壓藥。2.降低心率，減慢左室射血速度，減少血流搏動(dòng)對(duì)主動(dòng)脈的沖擊，嚴(yán)格控制心率60~70次/分，可使用心得安。3.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：凱紛、嗎啡、安定。4.急性期（兩周內(nèi)）一般先采用保守治療，兩周后再手術(shù)，因?yàn)榧毙云谥鲃?dòng)脈壁充血、水腫，支架植入容易致夾層破裂。（急性期有胸腔積液者或夾層進(jìn)一步發(fā)展、加重者隨時(shí)手術(shù)。）

治療外科手術(shù)治療：主要針對(duì)DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層，手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動(dòng)脈，修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移植接通主動(dòng)脈管道。治療介入手術(shù)治療：使用主動(dòng)脈覆膜支架植入封閉撕裂口，主要針對(duì)DeBakeyⅢ型。具體方法（一）在局麻下，切開(kāi)右側(cè)腹股溝，逐層分離暴露股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈造影，根據(jù)圖像進(jìn)行精確測(cè)量，選擇合適尺寸的覆膜支架置入，再次行主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架放置到位，撤出導(dǎo)管?？p合股動(dòng)脈穿刺口，最后逐層縫合皮膚，動(dòng)脈壓迫器壓迫止血。治療介入手術(shù)治療：具體方法（二）在局麻下，以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，插入5F動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈造影，在監(jiān)視屏上根據(jù)圖像進(jìn)行精確測(cè)量，選擇合適尺寸的覆膜支架置入，再次行主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架放置到位，撤出導(dǎo)管，動(dòng)脈壓迫器壓迫止血。胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后：裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化。術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。2.告病重或病危，給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓。避免不良因素刺激患者情緒導(dǎo)致血壓升高。3.降壓藥治療的護(hù)理：常用的降壓藥有利喜定、硝酸甘油、硝普鈉等。使用利喜定的注意事項(xiàng)1.用法：50mg~100mg稀釋到50ml微泵靜注。若效果不夠滿意，可重復(fù)用藥。為了維持其降壓效果，可將250mg稀釋后持續(xù)靜滴，然后用低劑量維持，療程一般不超過(guò)7天。2.不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩躁、乏力、心悸、心律不齊、上胸部壓迫感或呼吸困難。過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)，極個(gè)別病例在口服本藥時(shí)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少。3.根據(jù)病人的耐受能力控制血壓在最低范圍。使用硝普鈉的注意事項(xiàng)1.特點(diǎn)：降壓迅速、但持續(xù)時(shí)間短；根據(jù)血壓水平逐漸增加給藥速度；不可驟停驟加或用手推注降壓藥。2.濃度：硝普鈉50mg加入生理鹽水50ml。3.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用、避光使用,每4～6小時(shí)更換藥液一次；藥液有局部刺激，謹(jǐn)防外滲。4.長(zhǎng)期和大劑量使用易引起氰化物中毒，腎功能不全者建議使用時(shí)間最好不要超過(guò)72小時(shí)。術(shù)前護(hù)理4.防止動(dòng)脈瘤破裂。（1）制動(dòng)：絕對(duì)臥床休息避免猛烈轉(zhuǎn)身、腰腹過(guò)屈、碰撞、深蹲等不當(dāng)體位；護(hù)送患者做必要的檢查，注意避免多次搬動(dòng)患者；避免增大胸腔壓力的活動(dòng)，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度深呼吸、劇烈咳嗽、屏氣排便等。（2）飲食宜清淡易消化，富含維生素。（3）緊急處理：若患者出現(xiàn)疼痛加劇、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏加快等癥狀，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理5.疼痛的觀察：?疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；?疼痛突然加重提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂的趨勢(shì)；?疼痛驟然減輕提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔。6.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，必要時(shí)上尿管。7.其他同介入術(shù)前常規(guī)護(hù)理：如戒煙忌酒等。術(shù)中護(hù)理1.護(hù)士安慰患者，減輕恐懼的心理。2.心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘測(cè)一次血壓。（右側(cè)血壓）。支架釋放后有可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵,導(dǎo)致左上肢缺血。3.建立至少2條靜脈通道。術(shù)前靜脈