肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023年）

(2023年)入肝癌肝切除圍手術(shù)期的管理，結(jié)合各相關(guān)臨床學(xué)科的特點(diǎn)，形成MDT模式下的圍手術(shù)期管理體系，使肝癌肝切除患者實(shí)現(xiàn)ERAS,減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目>3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其1.術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：2.術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：表1惡性腫瘤患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表級(jí)別評(píng)分(分)營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀身體功能A級(jí)(營(yíng)養(yǎng)良好)無(wú)下降或近期明顯改善期明顯改善無(wú)癥狀或近期明顯改善善期有臨床改善疑營(yíng)養(yǎng)不良)1個(gè)月內(nèi)丟失≤5%減少中度功能減退或近期身體功能下降輕、中度皮下脂肪和肌肉消耗不良)足嚴(yán)重功能減退或近期身體功能明顯下降明顯營(yíng)養(yǎng)不良體征，如嚴(yán)C級(jí)，血清白蛋白濃度<30g/L。②肝硬化：=(AST/ULN)×100/PLT(×109/L),Fiberscan評(píng)分自蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L.)凝血酶原時(shí)間(s)腹水肝性腦病1分無(wú)無(wú)2分34~514~6早期，易控制1~Ⅱ期3分雄控制·肝臟無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，行70%～75%的肝切除被認(rèn)為是安全的；而肝臟有實(shí)質(zhì)性病變，如肝硬化、脂肪肝等，安全切除范圍就被限制為40%~為10%～20%,EFLV比值應(yīng)≥60%;·若ICG-R15為21%～30%,EFLV比值應(yīng)≥80%?！と鬒CG-R15為31%～40%,只能行限量肝切除；②MRI評(píng)估：·肝臟儲(chǔ)備功能主要從灌注加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像、波譜分析等方面進(jìn)行分析。增強(qiáng)MRI相較于CT提供了更為準(zhǔn)確的解剖信息，已經(jīng)成為肝癌切除術(shù)前評(píng)估的一部分，但同CT容積法一樣，仍然只是基于肝臟體積的評(píng)估，缺乏對(duì)肝功能情況的準(zhǔn)確評(píng)估?！て彰里@MRI作為一種新興技術(shù)不斷發(fā)展，有望成為診斷HCC和術(shù)前肝儲(chǔ)備功能評(píng)估的一站式技術(shù)。普美顯為一種新型的磁共振造影劑，能夠在較大程度上反映出病灶的性質(zhì)，該造影劑兼具非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑與肝膽特異性對(duì)比劑的雙重特性，可有效縮短檢查時(shí)間，并獲得較為準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割和渲染等，將肝臟、胰的形態(tài)、空間分布等進(jìn)行描述、解釋?zhuān)⒖芍庇^、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺(jué)·依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字智能化外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等聯(lián)合制定的《原發(fā)性肝癌三維可視化技術(shù)操作及診療規(guī)范(2020版)》,肝癌術(shù)前3D可視化精準(zhǔn)評(píng)估主要流程如下：癌，考慮到標(biāo)準(zhǔn)殘肝比(EFLV比值)約為30%～40%,應(yīng)結(jié)合患者肝功能消融術(shù)前消融范圍模擬和進(jìn)針穿刺路徑設(shè)計(jì)，聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)術(shù)前了解肝臟形變情況、腫瘤大小、血管有無(wú)變異、第一次肝臟分隔平面所需離斷的重要管道數(shù)目與位置，肝移植特別是兒童肝移植的術(shù)前規(guī)劃與供體體積測(cè)量，經(jīng)多流。通常術(shù)前8h內(nèi)液體攝入量<5ml/kg,優(yōu)先選擇口服5%葡萄體穩(wěn)態(tài)的最佳控制和最小應(yīng)激創(chuàng)傷為目的，是保障肝切除術(shù)完美實(shí)踐的重1.麻醉評(píng)估與準(zhǔn)備：·除全面了解患者術(shù)前全身狀況及重要臟器功能外，麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師充分溝通，預(yù)估術(shù)中外科操作相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，主要包括：3.麻醉管理要點(diǎn)：H?O;肝實(shí)質(zhì)離斷階段，中心靜脈壓調(diào)控目標(biāo)設(shè)定為<5cmH?O;目標(biāo)病灶切除后階段，逐漸因此，建議中心靜脈壓應(yīng)<10cmH?O。為實(shí)現(xiàn)控制中心靜脈壓穩(wěn)定，在圍術(shù)期麻醉全程都應(yīng)4.凝血功能監(jiān)測(cè)與血液制品、凝血因子的使用：術(shù)前合并凝血功能異常、術(shù)中大量出血(出血量>800ml)的患者，推薦使用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)凝血功能，并以此指導(dǎo)凝血因子的補(bǔ)充糾正。5.內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)及維護(hù)：重粘連；病灶緊貼第一、第二或第三肝門(mén)難以顯露；肝門(mén)部受當(dāng)腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)止血困難、患者不能耐受氣腹、病灶暴露不Mercedes型切口、右肋下緣切口延伸至左側(cè)等。4種切口的術(shù)后多次的肝血流阻斷對(duì)患者的打擊遠(yuǎn)小于大量出血和大量輸注異體血。根據(jù)阻斷目標(biāo)不同，肝臟血流阻斷可分為選擇性或非選擇性臟總灌注量的70%,門(mén)靜脈持續(xù)阻斷可有效控制肝斷面出血，而富氧肝動(dòng)脈血流術(shù)后72h內(nèi)觀察有無(wú)創(chuàng)面膽?zhàn)?。?duì)于肝切除范圍不大，創(chuàng)面止血處理滿意，估計(jì)不會(huì)出現(xiàn)膽瘺的患者，術(shù)中可以考慮不放置引流總體而言，是否放置和如何放置腹腔引流管，手術(shù)醫(yī)師必須根據(jù)于血紅蛋白<80g/L的患者可酌情輸注1～2U紅細(xì)胞懸液，用于改善組通氣+壓力支持通氣，雙水平氣道正壓通氣)協(xié)助患者恢復(fù)自主呼痛的患者，術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛或腹橫肌平面神經(jīng)阻滯等方案：8～10ml程度給予非甾體類(lèi)抗炎藥，使患者運(yùn)動(dòng)和靜止疼痛評(píng)分<3分·有研究顯示，長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有增加泌尿系感染等風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)于無(wú)前列腺病變的患者，術(shù)后第1～2天拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除胃管；行胃腸道重建患者根據(jù)引流情況于術(shù)后第1～2天拔除胃管。·腹腔引流管的目的主要是觀察術(shù)后早期有無(wú)創(chuàng)面繼發(fā)出血和膽瘺，而非為了引流腹水。因此，術(shù)后如無(wú)出血、膽瘺、腹腔感染等發(fā)生，應(yīng)在術(shù)后3~4d拔除腹腔引流管。合理早期拔除腹腔引流管可使患者獲益。終。患者術(shù)后由于疼痛、臥床以及各種置管可能引發(fā)恐懼、焦慮從而影響患者的順利康復(fù)。因此，進(jìn)行必要的術(shù)后心理干預(yù)能提腸外營(yíng)養(yǎng)方案的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到患者術(shù)后的高應(yīng)激狀態(tài)，初始不要(100～200):1;重癥患者宜增加蛋白供給，比例可降至80:1。清流飲食，根據(jù)消化道耐受情況，48～72h恢復(fù)半流飲食，肛門(mén)排氣后·可根據(jù)患者的引流量、尿量和中心靜脈壓補(bǔ)充液體，維持液體出入量平衡，避免過(guò)度補(bǔ)液。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，血紅蛋白和乳酸等指標(biāo)評(píng)估患者的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，并做及時(shí)調(diào)整。有研究顯示，控制過(guò)度液體輸注與肝膽疾病患者術(shù)后康復(fù)的變化，適當(dāng)使用利尿劑，調(diào)控圍手術(shù)期的液體平衡?？傄后w入量控制范圍為(1)24h尿量<1000ml或入量>500ml/d;(2)體重增加>1kg/d或體重增加>700g/3d;量開(kāi)始聯(lián)合用藥(螺內(nèi)酯與呋塞米比例為100:40聯(lián)合用藥),初始·如患者體重下降不明顯，或體重增加>1kg/d或體重增加>700g/3d,或入量>500ml/d,可每隔2～3d加大用藥劑量，逐漸增·若體重仍不下降或下降甚微，尿鈉排泄量<50mmol/d,提示頑固性腹腔積液，利尿劑無(wú)效。若無(wú)外周性水腫的患者體重下降速度>0.5kg/d或合并外周性水腫的患者體重下降速度超過(guò)1kg/d,療過(guò)程中應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)和腎功能，防治電解質(zhì)紊亂和后肝臟酶譜的變化(ALT、AST等),尤其是術(shù)后前2～3d的肝采用5-HT?受體拮抗劑+氟哌利多+地塞米松的三聯(lián)治療?！じ吻谐g(shù)后常見(jiàn)感染部位為腹腔和肺部。腹腔感染誘因多為：·肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與患者的原發(fā)疾病、術(shù)前全身及肝功能狀態(tài)、手術(shù)范圍和術(shù)中失血等因素密切相關(guān)。術(shù)前控制潛在的感染病灶，維護(hù)肝臟功能，術(shù)中精細(xì)操作，避免過(guò)度失血是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。對(duì)于合并肝硬化以及術(shù)中反·對(duì)于合并感染的膽漏應(yīng)該遵循以下原則進(jìn)行抗菌治療：·對(duì)明確發(fā)生感染的患者，應(yīng)首先根據(jù)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果選擇覆蓋最常見(jiàn)病原菌的抗生素行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)盡可能全面留取體液、組織、體內(nèi)植入材料行病原學(xué)檢查，明確病原菌，并篩選出最合適的抗生素。肝癌ERAS理念對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減·這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院診療過(guò)程，包括但不限于術(shù)前禁食不超過(guò)6h,無(wú)需腸道準(zhǔn)備，術(shù)中控制性低中心靜脈壓，減少使用阿片類(lèi)藥物，早期進(jìn)食，早期拔除引流管，早期下床活度，術(shù)后住院時(shí)間可縮短約30%,從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的·肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～70%,這與術(shù)前可能已存發(fā)因素的患者，臨床上給予高度重視，往往積極采取干預(yù)措施，以期阻止或者推遲復(fù)發(fā)，包括抗病毒藥物、肝動(dòng)脈介入治療、含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療、分子靶向治療藥物以及中醫(yī)藥治療等，可能有一定的療效，但是除了抗病毒藥物治療之外，其他治療尚缺類(lèi)似物抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過(guò)程。抗HBV治療不僅能夠控制福韋。對(duì)于HCV相關(guān)肝癌，只要有HCV-RNA陽(yáng)性，建議應(yīng)行2.射頻消融：·對(duì)多發(fā)性肝癌患者，肝切除術(shù)中可同期對(duì)肝切除范圍外的瘤灶進(jìn)行射頻消融，可以獲得較滿意的病灶固化和消融療效。射頻消融在肝切除術(shù)中的輔助性應(yīng)用包括：示，術(shù)后預(yù)防性TACE對(duì)早期原發(fā)性肝癌患者的復(fù)發(fā)率和總生存率無(wú)顯著改善，且可能增加無(wú)MVI患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其他研究顯示，與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助TACE能使肝癌伴PVTT患者和肝癌伴肝靜脈癌栓患者獲益，而下腔靜脈癌栓有減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間的效果。由此可見(jiàn)，單純TACE作為肝癌輔助治療存在一定局限性，選擇合適的患者或者聯(lián)合治療方式可能是影響TACE輔助治4.放療：性切除時(shí)剩余肝體積不足，患者無(wú)法耐受解剖性肝切除；除，這些非解剖性肝切除和窄切緣手術(shù)患者，尤其是手術(shù)切緣<1性患者也將增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在此情況下，術(shù)后放療成為一個(gè)尤其對(duì)于MVI陽(yáng)性同時(shí)伴有切緣<1cm者受益最顯著；對(duì)于術(shù)后切緣治療線數(shù)I級(jí)推薦Ⅱ級(jí)及以上推薦一線藥物索拉非尼推薦侖伐替尼阿替利珠單抗聯(lián)阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗多納非尼亞砷酸注射液奧沙利鉑為主的索拉非尼聯(lián)合奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療；卡瑞利珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療二線藥物瑞戈非尼雷莫蘆單抗卡博替尼納武利尤單抗納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗帕博利珠單抗卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼卡瑞利珠單抗卡瑞利珠單抗聯(lián)合FOLFOX4注：FOLFOX4:奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶=0.0359),降低了50%的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。主要終點(diǎn)，病理緩解率