XXXX無創(chuàng)機械通氣在COPD中的應(yīng)用課件

XXXX無創(chuàng)機械通氣在COPD中的應(yīng)用課件1無創(chuàng)機械通氣在

慢阻肺中的應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣在

慢阻肺中的應(yīng)用2

神用地上的塵土造人

將生氣吹在他的鼻孔里

他就成了有靈的活人

…

圣經(jīng)·創(chuàng)世紀(jì)

3

無創(chuàng)通氣的發(fā)展史1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。無創(chuàng)通氣的發(fā)展史1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用4XXXX無創(chuàng)機械通氣在COPD中的應(yīng)用課件51989年無創(chuàng)通氣首次用于COPD呼衰治療1989年無創(chuàng)通氣首次用于COPD呼衰治療6呼吸機-----幫助我們呼吸呼吸機的發(fā)明，大大延長了我們的壽命，改善疾病預(yù)后隨著科學(xué)的發(fā)展，呼吸機的技術(shù)日新月異，一日千里。呼吸機-----幫助我們呼吸呼吸機的發(fā)明，大大延長了我們的壽7呼吸機相關(guān)理論，術(shù)語，模式紛繁復(fù)雜

令人望而生畏，昏頭轉(zhuǎn)向SIMV同步間隙指令通氣DataBaseIMV間隙指令通氣

CustomerProfilePSV

壓力支持通氣IMV間隙指令通氣

CPAP

持續(xù)氣道正壓IPPV間隙正壓通氣PEEPI/ES/TNPPVRISETIME呼吸機相關(guān)理論，術(shù)語，模式紛繁復(fù)雜

令人望而生畏，昏頭轉(zhuǎn)向S8無創(chuàng)機械通氣機械通氣有創(chuàng)機械通氣雙水平正壓通氣（BiPAP）目前常用的無創(chuàng)正壓通氣模式有5種：持續(xù)氣道正壓通氣、雙水平氣道正壓通氣等無創(chuàng)機械通氣機械通氣有創(chuàng)機械通氣雙水平正壓通氣目前常用的無創(chuàng)9無創(chuàng)正壓通氣的基本知識無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation,NiPPV/NPPV）

--以鼻罩或面罩的方式連接呼吸機--目前使用的機械通氣基本都是正壓通氣持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。無創(chuàng)正壓通氣的基本知識無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive10無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）NPPV圍手術(shù)期（外科，麻醉）康復(fù)治療家庭，社區(qū)普通病房（呼吸，心內(nèi)，神內(nèi)，婦產(chǎn)，兒科）急診科無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍COPD急發(fā)脫機（AJRCCM，2001112無創(chuàng)通氣的益處12無創(chuàng)通氣的益處1213VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)通氣的臨床作用13VPAPIIIEnhanced?ResM13詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明NPPV可作為急性加重期COPD的一線治療手段。（推薦級別A級）也可以用于穩(wěn)定期COPD詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明NPPV可作為急性加重期COPD的一線治療手14病例之一男性，70歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣喘10年，加重1周。既往:吸煙50年體查：神志清，口唇紫紺，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶狀胸，雙肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞少許濕羅音。胸片：慢性支氣管炎，肺氣腫表現(xiàn)。血氣分析：PH：7.25PaCO2:70mmHgPaO2:50mmHg(吸空氣)病例之一男性，70歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣喘10年，加重15該患者診斷是什么?怎么治療?是否需要氣管插管上呼吸機?該患者診斷是什么?16再復(fù)習(xí)一下慢阻肺再復(fù)習(xí)一下慢阻肺17GOLD2013對于COPD的定義

慢性阻塞性肺?。–OPD），一種可預(yù)防和治療的常見疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對有害顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。GOLD2013對于COPD的定義慢性阻塞性肺?。?8肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.肺功能下降健康狀況惡化死亡氣流受限一種以炎癥為核心，氣流受限19與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是COPD急性加重期呼吸衰竭的兩個主要原因。COPD急性加重患者由于氣道阻力增高和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響,使呼吸功耗增加,產(chǎn)生呼吸肌疲勞。與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是COPD急20無創(chuàng)機械通氣的治療作用已有大量的文獻(xiàn)證實NPPV可減輕患者的呼吸做功和改善肺泡通氣。NPPV一方面通過正壓幫助患者克服氣道阻力,另一方面,通過提供外加的PEEP來抵消由PEEPi所引起的吸氣功耗增加,部分取代呼吸肌做功,解除呼吸肌疲勞,改善呼吸衰竭。PEEP起到機械性支氣管擴張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，提高pao2，降低paco2,改善呼吸衰竭。無創(chuàng)機械通氣的治療作用已有大量的文獻(xiàn)證實NPPV可減輕患者的21慢阻肺急發(fā)使用無創(chuàng)通氣指針AECOPD無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥:------神志清，能配合無創(chuàng)通氣------中至重度呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)矛盾呼吸-------血氣：PH<7.30～7.35

PaCO2>45～60mmHg-------呼吸頻率：>25次/分符合上述2條即可應(yīng)用BiPAP剛才那個病人是否符合呢？慢阻肺急發(fā)使用無創(chuàng)通氣指針AECOPD無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥:22慢阻肺慢性呼吸衰竭使用指針1.

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2.氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之間伴SatO2＜88%的時間超過10%的監(jiān)測時間（常規(guī)吸氧下）；3.經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長期氧療指征者）；

慢阻肺慢性呼吸衰竭使用指針1.

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；23無創(chuàng)通氣的禁忌癥---絕對禁忌癥心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩不合作無創(chuàng)通氣的禁忌癥---絕對禁忌癥心跳呼吸停止24無創(chuàng)通氣的禁忌癥---相對禁忌癥氣道分泌物多,排痰障礙嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機械性阻塞:如肺癌精神緊張,難以配合無創(chuàng)通氣的禁忌癥---相對禁忌癥氣道分泌物多,排痰障礙25如何在實際操作中對

慢阻肺患者實施

無創(chuàng)通氣治療？如何在實際操作中對

慢阻肺患者實施

無創(chuàng)通氣治療？26上機效果判斷常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處理呼吸機工作原理及調(diào)節(jié)上機效果判斷常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處理呼吸機工作27biPAP呼吸機概念BIPAP：是指雙水平氣道正壓。BIPAP是一個低壓、電子壓力控制的電動系統(tǒng)。它為需要幫助通氣的病人提供恰當(dāng)?shù)膲毫土魉?。通過鼻、面罩提供壓縮空氣來增加病人的通氣。biPAP呼吸機概念BIPAP：是指雙水平氣道正壓。28BiPAP有什么臨床意義BiPAP：（Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP--雙水平氣道內(nèi)正壓）IPAP:

吸氣相正壓（InspiratorypositiveAirwayPressure,IPAP）

--相當(dāng)于氣道峰壓PIP

--幫助病人克服阻力，增到病人通氣量，減少病人呼吸做功EPAP：呼氣末正壓（ExpiratorypositiveAirwayPressure,EPAP）

--相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP

--抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP有什么臨床意義BiPAP：（Bi-levelPo29工作原理當(dāng)病人開始吸氣時，這瞬間的變化使流速訊號高于漏氣流速訊號。當(dāng)自主呼吸（S和S/T方式）開始吸氣時，機器就可感受到一個40毫升/秒，持續(xù)30豪秒的氣流。壓力控制的驅(qū)動訊號就發(fā)生變化以達(dá)到IPAP水平。工作原理當(dāng)病人開始吸氣時，這瞬間的變化使流速訊號高于漏氣流速30工作原理

在自動呼吸吸氣末，機器可以感覺到瞬間訊號減少低于結(jié)合的Vleak和呼氣開始訊號。壓力控制的驅(qū)動訊號于是發(fā)生變化以達(dá)到EPAP水平。

工作原理在自動呼吸吸氣末，機器可以感覺到瞬間31BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式（自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者）T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式（自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止）CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式（自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者。這時呼吸機輸出氣流的壓力是恒定的。常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，這類病人不需要增加潮氣量）PC：壓力控制模式BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式（自主呼吸穩(wěn)定的輕32常用參數(shù)常用S/T模式：不僅白天使用，更建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O（由低到高逐步調(diào)節(jié)）壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分（自主呼吸頻率-2~3次----一旦出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，維持有效通氣；降低呼吸做功，讓呼吸肌得到最大程度的休息）常用參數(shù)常用S/T模式：不僅白天使用，更建議患者夜間持續(xù)使用33呼吸機的調(diào)節(jié)上機效果判斷常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處理呼吸機的調(diào)節(jié)上機效果判斷常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處34（一）行無創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機，保證其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機、管路、鼻/面罩配套人員培訓(xùn)（一）行無創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機，保證其處于備用35（二）患者教育解釋接受無創(chuàng)通氣的必要性緩解病人的緊張情緒，教導(dǎo)鼓勵病人讓清醒病人嘗試自己佩戴鼻面罩行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施強調(diào)：盡可能長時間行無創(chuàng)通氣不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰教會患者和家屬如何迅速摘下面罩鼓勵主動排痰，指導(dǎo)吐痰囑咐患者有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員（二）患者教育36（三）選擇合適的面罩面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一（三）選擇合適的面罩面罩是否合用是無創(chuàng)通氣37XXXX無創(chuàng)機械通氣在COPD中的應(yīng)用課件38（四）適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作患者30°半臥位或坐位，（保持氣道通暢和減少反流誤吸）選擇合適的鼻/面罩和呼吸機三個步驟1、將面罩正確置于患者面部（一定要先連接面罩?。?、連接、開動呼吸機3、正確地用固定帶固定鼻/面罩——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣（四）適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作3940VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September40VPAPIIIEnhanced?ResM40（五）床旁監(jiān)測鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性人-機協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時相與呼吸機高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切通氣效果——及時調(diào)整、與患者交流（五）床旁監(jiān)測鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣41呼吸機的調(diào)節(jié)上機效果判斷常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處理呼吸機的調(diào)節(jié)上機效果判斷常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處42通氣效果判斷效果判斷：呼吸困難癥狀緩解

輔助呼吸肌動用消失/減少

可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰

呼吸頻率及心率減慢

SpO2及血氣指標(biāo)改善療程：主要根據(jù)病情。

急性：3－16小時/天，3－7天；

慢性：>4小時/天，夜間，長期通氣效果判斷效果判斷：呼吸困難癥狀緩解43治療失敗的原因（1）適應(yīng)癥不合適：（2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重復(fù)呼吸：（5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞等（6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。治療失敗的原因（1）適應(yīng)癥不合適：44上機效果判斷呼吸機的調(diào)節(jié)常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處理上機效果判斷呼吸機的調(diào)節(jié)常見問題處理患者不耐受常見不良反應(yīng)處45不耐受的原因及解決辦法1呼吸機使用錯誤：逐一檢查連接順序；試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、新的罩）濕化水溫是否合適？人機不同步3病人因素2病人不適或有不良反應(yīng)未能及時處理。正在適應(yīng)過程中不耐受的原因及解決辦法1呼吸機使用錯誤：逐一檢查連接順序；人46人機不同步1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張1.漏氣過多:2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度?；颊咭蛩睾粑鼨C因素人機不同步1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸1.漏氣過多:47常見不良反應(yīng)與防治胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流，少說話。誤吸：半坐臥位，免飽餐，餐后休息半小時，胃動力藥口咽干燥：濕化器、水溫合適，間歇喝水。罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣漏氣：（如上述）常見不良反應(yīng)與防治胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免48常見不良反應(yīng)與防治

排痰障礙：間歇主動咳嗽、鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。

恐懼（幽閉癥）：合適的教育和適應(yīng)過程、觀察其他病人的成功的應(yīng)用。

睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP的調(diào)節(jié)、下頜抬高。

鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等常見不良反應(yīng)與防治排痰障礙：間歇主動咳嗽、鼻導(dǎo)管吸49小結(jié)無創(chuàng)機械通氣能有效治療AECOPD呼吸衰竭，減少住院時間、減少呼吸機肺炎發(fā)生率對穩(wěn)定期COPD患者能改善生活質(zhì)量、減少再發(fā)急性呼吸衰竭、延長生存隨著臨床認(rèn)識的提高、呼吸機性能的改進(jìn)，無創(chuàng)機械通氣治療COPD呼吸衰竭必將有廣闊的應(yīng)用前景經(jīng)濟效益，社會效益，藥品比例。。。。。多贏！小結(jié)無創(chuàng)機械通氣能有效治療AECOPD呼吸衰竭，減少住院時間50Thankyouforyourkindattention！Thankyouforyourkindatten51謝謝大家謝謝大家52以ST模式為例,將依次設(shè)定以下參數(shù):IPAP-吸氣正壓(8-25cmH2O)EPAP-呼氣正壓(2-4cmH2O)RespRate-呼吸頻率(12-20)RISETIME-上升時間IPAPMax-最長吸氣時間限制1-1.5”2.5”IPAPMin-最短吸氣時間限制0.6-0.7”MAXI:E-最大吸呼比(1:1.5-2)(根據(jù)IPAPM和RR計算值)吸氣觸發(fā)-TRIGGER呼氣觸發(fā)-CYCLE53以ST模式為例,將依次設(shè)定以下參數(shù):5353呼氣裝置及漏氣孔平臺型呼氣閥漏氣孔呼氣裝置及漏氣孔平臺型呼氣閥漏氣孔54工作原理流速感應(yīng)：用一個氣流轉(zhuǎn)換在病人回路中把訊號轉(zhuǎn)換成總氣流流速（Vtot），包括氣流進(jìn)入病人肺的部分（估計病人流速Vest），以及病人回路的部分（估計漏氣流速Vleak）。病人回路的漏氣包括通過嘴和任何在密封面罩中出現(xiàn)的漏氣。

Vtot=Vest+Vleak工作原理流速感應(yīng)：551、每一個成功者都有一個開始。勇于開始，才能找到成功的路。9月-239月-23Tuesday,September12,20232、成功源于不懈的努力，人生最大的敵人是自己怯懦。11:57:0811:57:0811:579/12/202311:57:08AM3、每天只看目標(biāo)，別老想障礙。9月-2311:57:0811:57Sep-2312-Sep-234、寧愿辛苦一陣子，不要辛苦一輩子。11:57:0811:57:0811:57Tuesday,September12,20235、積極向上的心態(tài)，是成功者的最基本要素。9月-239月-2311:57:0811:57:08September12,20236、生活總會給你另一個機會，這個機會叫明天。12九月202311:57:08上午11:57:089月-237、人生就像騎單車，想保持平衡就得往前走。九月2311:57上午9月-2311:57September12,20238、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/9/1211:57:0811:57:0812September20239、我們必須在失敗中尋找勝利，在絕望中尋求希望。11:57:08上午11:57上午11:57:089月-2310、一個人的夢想也許不值錢，但一個人的努力很值錢。9/12/202311:57:08AM11:57:0812-9月-2311、在真實的生命里，每樁偉業(yè)都由信心開始，并由信心跨出第一步