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臨床營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展1精選課件內(nèi)容概論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療(PN還是EN?)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持2精選課件內(nèi)容概論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療(PN還是EN?)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持3精選課件營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高4精選課件臨床營(yíng)養(yǎng)治療膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)完整的臨床營(yíng)養(yǎng)概念:

以不同途徑供給不同病人供給不同營(yíng)養(yǎng)配方以達(dá)到治療疾病的目的。5精選課件

3.實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療

2.決定營(yíng)養(yǎng)需求1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持治療三部曲6精選課件營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施四個(gè)需要量液體、能量、蛋白質(zhì)(氮)、微量三個(gè)比例糖/脂肪供能比、能量/氮比、糖/胰島素二個(gè)選擇脂肪酸(脂肪乳)、蛋白質(zhì)(氨基酸)一個(gè)原則個(gè)體化7精選課件營(yíng)養(yǎng)需求的計(jì)算:營(yíng)養(yǎng)不良理想體重實(shí)際體重在營(yíng)養(yǎng)不良情況下,能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算8精選課件營(yíng)養(yǎng)需求的計(jì)算:肥胖理想體重實(shí)際體重在肥胖情況下,能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算9精選課件計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗Harris—Benedict方程式—變量

性別,體重(千克),升高(厘米),年齡(歲)男性

66.47+13.75×體重+5.0×身高一6.76×年齡女性

665.1+9.56×體重+1.85×身高一4.67×年齡能量需求量=BEE×活動(dòng)因子×應(yīng)激因子10精選課件能量計(jì)算“拇指法則”能量需要量=25—30kcal/kg/day11精選課件允許性低熱卡急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則:(20~25)cal·kg-1·d-1

;在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?30~35)cal·kg-1·d-1。12精選課件基于循證醫(yī)學(xué)的

“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南”和“應(yīng)用規(guī)范”2008版 2008版13精選課件內(nèi)容概論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療(PN還是EN?)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持14精選課件篩選有風(fēng)險(xiǎn)的患者1.營(yíng)養(yǎng)篩查2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)定3.干預(yù)評(píng)估

監(jiān)測(cè)明確診斷15精選課件篩查評(píng)定16精選課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritionalrisk)2002年歐洲學(xué)者提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritionalrisk)的概念,是基于機(jī)體本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營(yíng)養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所定義的。2002年在英國(guó)的ESPEN大會(huì)上,推出用于成年住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NutritionalRiskScreening,NRS2002)。對(duì)于總評(píng)分大于等于3分的住院患者(稱為重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),severenutritionrisk),要求制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。對(duì)評(píng)分暫時(shí)低于3分者,可以定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

17精選課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查意義患者合理營(yíng)養(yǎng)治療的需要;醫(yī)療保險(xiǎn)支付的要求.18精選課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分需要營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)

(128個(gè)臨床的RCT研究)灰色柱:營(yíng)養(yǎng)支持有效;黑色柱:營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床結(jié)局

19精選課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(四個(gè)方面)(1)原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。(2)近期3-1個(gè)月內(nèi)體重的變化。(3)近一周飲食攝入量的變化。(4)體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)只要通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。同時(shí)將年齡做為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一,70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。20精選課件第一步:首次營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是否1BMI<20.5(國(guó)內(nèi)用18.5)2患者在過(guò)去3個(gè)月有體重下降嗎?3患者在過(guò)去的1周內(nèi)有攝食減少嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎(如ICU治療)?是:如果以上任一問(wèn)題回答“是”,則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否:如果所有的問(wèn)題回答“否”,應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療,可以進(jìn)行預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,能夠減少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。21精選課件第二步:最終篩查

①疾病嚴(yán)重程度評(píng)分②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分③年齡評(píng)分22精選課件

①疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度(1分)需要量輕度提高:髖關(guān)節(jié)骨折,慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化*,COPD*,血液透析,糖尿病,一般腫瘤患者。中度(2分)需要量中度增加:腹部大手術(shù)*,卒中*,重度肺炎,血液惡性腫瘤。

重度(3分)需要量明顯增加:顱腦損傷*,骨髓移植,大于APACHE10分的ICU患者

*表示經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證過(guò)的疾病。

23精選課件NRS(2002)疾病的嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)

1分:慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療病人虛弱但不需臥床蛋白質(zhì)需要量略有增加但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)

2分:患者需要臥床腹部大手術(shù)后蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)

3分:患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ),通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可能使氮丟失減少

24精選課件②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分

根據(jù)BMI或sALB、近期飲食和體重變化情況。最后取三項(xiàng)中分值最高者為此項(xiàng)分值。25精選課件

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)NRS得分BMI或sALB體重下降>5%一周內(nèi)進(jìn)食量減少

1分-3個(gè)月內(nèi)25-50%2分-2個(gè)月內(nèi)50-75%3分BMI<18.5Kg/M2

1個(gè)月內(nèi)75-100%

或sALB<30g/L26精選課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分0分正常營(yíng)養(yǎng)需要量

輕度(1分)3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25

50%。

中度(2分)一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50

75%。

重度(3分)BMI<18.5且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%(或3個(gè)月體重下降15%)或者前一周食物攝入比正常需要量低75

100%。27精選課件③年齡評(píng)分年齡>70歲為1分。最后將三項(xiàng)分值相加就是此次調(diào)查的總評(píng)分,以判定患者是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),如總評(píng)分大于等于3分,則患者有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。28精選課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算NRS2002總評(píng)分計(jì)算方法為3項(xiàng)評(píng)分相加,即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分。對(duì)于下列所有NRS評(píng)分

3分的患者,稱之為重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Severenutritionrisk),應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。包括:嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損(>=3分)嚴(yán)重疾?。?gt;=3分)中度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損+輕度疾?。?+1分)或者輕度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損+中度疾?。?+2)??偡种?lt;3分:每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。29精選課件營(yíng)養(yǎng)評(píng)估身體組成生化指標(biāo)膳食體征30精選課件營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:人體組成參數(shù)身高與體重體重指數(shù):BMI=體重/身高2三頭肌或肩胛下皮皺厚度上臂中段肌肉周徑和面積31精選課件體脂測(cè)量?jī)x器32精選課件BIA生物阻抗分析(BioelectricImpedenceAnalysis)1.利用人體阻抗測(cè)量身體脂肪量2.可輸入身高、年齡、體重、性別等參數(shù)測(cè)量脂肪量3.顯示維持生命所必需的熱量值的基礎(chǔ)代謝值4.顯示消瘦、標(biāo)準(zhǔn)、隱藏性肥胖、肌肉性肥胖、肥胖五種類型5.只需6秒鐘即可準(zhǔn)確測(cè)量6.可存儲(chǔ)9個(gè)人的參數(shù)7.體積小巧,便于攜帶和存放33精選課件人體成分分析的新技術(shù)人體成分組成情況與機(jī)體健康,特別是身體中去脂體重(FFM)和脂肪的含量與人體營(yíng)養(yǎng)狀況有密切關(guān)系!雙能X線能量吸收儀生物電阻抗分析儀CT核磁共振……34精選課件營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:生化指標(biāo)HeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白<3.5g/dl淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500cell/mm3血清轉(zhuǎn)鐵蛋白<140mg/dl血清前白蛋白<17mg/dl總鐵結(jié)合力<250mcg/dl血清膽固醇<150mg/dl35精選課件營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化

體重上臂周徑白蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫功能

慢性營(yíng)養(yǎng)不良

急性營(yíng)養(yǎng)不良

混合型36精選課件內(nèi)容概論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療(PN還是EN?)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持37精選課件EN與PN互補(bǔ),不應(yīng)排斥;只要條件允許,首選EN。EN不一定經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便,但是符合生理功能。EN與PN比較38精選課件EN還是PN?Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能并能耐受,就要使用它!腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于:胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限,需要補(bǔ)充時(shí)。39精選課件

EN與PN劑量調(diào)節(jié)EN與口服飲食劑量調(diào)節(jié)內(nèi)容概論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療(PN還是EN?)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持42精選課件1、氮源形式:L-氨基酸,蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解物。來(lái)源:精肉、雞蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。2、糖類形式:?jiǎn)翁牵ㄆ咸烟恰⒐堑龋?、雙糖(蔗糖,乳糖等)、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。來(lái)源:牛奶、水果和(或)蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成43精選課件3、脂肪

類型:長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)、中鏈甘油三酯(MCT)和甘油一酯或甘油二酯。

來(lái)源:玉米、大豆、向日葵、椰子、紅花或花生油等。

4、維生素和微量元素

全面、豐富,高于推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成44精選課件5、膳食纖維

DF正常攝取量為30g/d。

種類:SDF:果膠、樹(shù)膠和植物多糖等;

IDF:α-纖維素、木質(zhì)素和半纖維素。

生理作用:

SDF:(1)緩解GS小腸吸收;(2)降低血清Tch;(3)延緩胃排空。

IDF:(1)吸水增加糞量;(2)促進(jìn)腸蠕動(dòng),減少糞結(jié)腸停留時(shí)間;(3)刺激胃腸黏膜增殖,促進(jìn)腸壁肌層生長(zhǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成45精選課件1、滲透壓形成:(1)除水所有營(yíng)養(yǎng)素均參與滲透壓形成;(2)電解質(zhì)是滲透壓主要因素;(3)大分子糖類滲透壓比小分子低;(4)糖快速降解,對(duì)滲透壓有顯著影響;(5)蛋白質(zhì)因分子量較大,對(duì)滲透壓影響很?。唬?)氨基酸分子小,對(duì)滲透壓有較大影響;(7)脂肪對(duì)滲透壓影響不顯著。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的性質(zhì)46精選課件生理影響:(1)滲透壓>320mOsm/l時(shí),胃排空延緩;(2)滲透壓越高胃腸抑制作用越明顯;(3)高滲(>550mOsm/l)EN液導(dǎo)胃潴留、惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉及由上述副作用引起脫水和電解質(zhì)不足。

2、酸堿度(pH):微酸至中性,pH4-7。

3、溶解度:溶液或混懸液。

4、可口性與色澤。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的性質(zhì)47精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑勻漿膳(食物)整蛋白型標(biāo)準(zhǔn)配方(不含膳食纖維)

瑞素、安素整蛋白型配方(含膳食纖維)

瑞先、能全力

預(yù)消化型短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(含短肽和氨基酸)

維沃、百普力疾病專用型配方48精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(藥品)

名稱劑型

能量密度AA維沃散劑80.4g/袋80.4g/300kcal/袋SP百普力混懸劑1kcal/mlTP安素散劑400g/聽(tīng)400g/1757kcal/聽(tīng)TP瑞素混懸液500mll/袋1kcal/mlTPF能全力混懸液500ml/袋1.5kcal/mlTPF瑞先乳劑500ml/袋1.5kcal/mlTP-HE瑞高乳劑500ml/袋1.5kcal/mlTPF-T瑞能乳劑200ml/袋1.3kcal/mlTPF-D瑞代乳劑500ml/袋0.9kcal/ml49精選課件內(nèi)容概論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療(PN還是EN?)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持50精選課件中心靜脈營(yíng)養(yǎng)取決于能量需求量、補(bǔ)液量、病人情況,以及配方的終濃度:氨基酸>5%葡萄糖>20%脂類維生素、礦物質(zhì)及微量元素滲透壓>700mOsm/kgH2O51精選課件外周靜脈營(yíng)養(yǎng)

選擇外周途徑取決于臨床表現(xiàn)、需求量、容積耐受性和配方終濃度:滲透壓<700mOsm/kg總能量受濃度和體積比率的限制提供

?

推薦劑量的電解質(zhì)TorosianMH,ed.In:NutritionfortheHospitalizedPatient.MarcelDekkerInc.;199552精選課件按醫(yī)囑準(zhǔn)備好所需藥品;將安達(dá)美和無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸溶液,混勻;上述氨基酸溶液移入3L袋中;將丙氨酸-谷氨酰胺溶液(如力太、璽太)加入3L袋中;將含磷酸的電解質(zhì)或格利福斯(甘油磷酸鈉)、胰島素加入葡萄糖溶液;將上述葡萄糖溶液移入3L袋,與氨基酸溶液混合均勻(上述溶液混合均勻后應(yīng)檢查有無(wú)沉淀或變色,確認(rèn)無(wú)異時(shí)方可繼續(xù)操作?。┯镁S他利匹特溶解水樂(lè)維他,然后再加至脂肪乳劑中;將上述脂肪乳劑移入三升袋,脂肪乳劑最后一步加入對(duì)于維持其物理穩(wěn)定性很重要!應(yīng)不間斷的一次完成配制,并在充袋過(guò)程中不斷輕搖,使其混合均勻;排出三升袋中多余的空氣TPN配置流程53精選課件TPN配置嚴(yán)禁林格氏液(復(fù)方氯化鈉注射液)加至3L袋中。5%葡萄糖氯化鈉注射液不適宜作為靜脈營(yíng)養(yǎng)液的組成。鈉的補(bǔ)充宜用10%氯化鈉注射液(注:濃氯化鈉中鈉含量為1.71mmol/ml)。鎂的補(bǔ)充宜用25%硫酸鎂注射液(25%硫酸鎂注射液中含鎂離子量為1mmol/ml);鈣的補(bǔ)充宜用10%葡萄糖酸鈣注射液(10%葡萄糖酸鈣注射液含鈣離子量為0.25mmol/ml);鉀的補(bǔ)充宜用10%氯化鉀注射液(10%氯化鉀注射液中鉀含量為1.34mmol/ml),在“全合一”營(yíng)養(yǎng)液中的含量不得超過(guò)0.3%。54精選課件丙氨酸-谷氨酰胺市售的其他復(fù)方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。丙氨酰谷氨酰胺注射液(力太,璽太):腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分,適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人,包括處于分解代謝和高代謝狀況的病人。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明,谷胺酰胺能保護(hù)黏膜屏障以減少細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能、改善臨床結(jié)局、降低術(shù)后醫(yī)療費(fèi)用。注意事項(xiàng):①使用時(shí)應(yīng)把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的輸液中。按說(shuō)明書(shū)要求,1體積的力太溶液應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合。②連續(xù)使用不得超過(guò)3周。55精選課件脂溶性維生素與博朗瑞寧相比,均含維生素A、D、E、K。VitA:博朗瑞寧1940μg,維他利匹特90μg。其余三個(gè)成分含量相同。

維他利匹特必須以脂肪乳劑稀釋。56精選課件增加T

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