血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預(yù)后課件

血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預(yù)后血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預(yù)后1內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響2AustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyadultICUpatientdatabasefrom2000to2012101064severesepsiscasesamong1,037,115ICUpatientsJAMA.

2014;311(13):1308-1316膿毒癥發(fā)病率增加AustralianandNewZealandInt3ICU中膿毒癥的發(fā)病率CurrInfectDisRep.2016;18:20.ICU中膿毒癥的發(fā)病率CurrInfectDisRe4美國(guó)Sepsis感染的病原菌及預(yù)后

(1,933,709例)

CritCareMed2015;43:65–77.美國(guó)Sepsis感染的病原菌及預(yù)后

(1,933,709例)51265ICUsin76countries,14,440patientsICU患者感染的來源ICU調(diào)查當(dāng)天，血流感染占感染的比例15%EPICIIJAMA2009;302:2323-9.1265ICUsin76countries,14,46ICU膿毒癥患者感染來源-中國(guó)發(fā)生率(%)

(≥2)2個(gè)月前瞻性觀察研究22家封閉ICU進(jìn)行，484例嚴(yán)重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e107181ICU膿毒癥患者感染來源-中國(guó)發(fā)生率(%)

(≥2)2個(gè)月前7原發(fā)性和繼發(fā)性血流感染InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2008;32S:S44–S50.原發(fā)性BSI最常見為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占30%繼發(fā)性BSI最常見為VAP占15%原發(fā)性和繼發(fā)性血流感染InternationalJourn8血流感染的來源1,545patientsadmittedtotheICU，Korea129BSI(8.3%)

Infection.2014,42:875–881.血流感染的來源1,545patientsadmitted9ICU獲得血流感染的流行病學(xué)CID2006:4212家ICU3247例ICU>72h的患者，232例在前30天發(fā)生BSI30發(fā)生率6.8%

ICU獲得血流感染的流行病學(xué)CID2006:4212家IC10ICU獲得血流感染的來源CID2006:4232.8%20.2%16.4%9.9%2.6%12.9%5.2%ICU獲得血流感染的來源CID2006:4232.8%11AdjustedORforhospitalmortality(OR,3.20;95%CI,2.30–4.43)LODscoretakenintoaccount(OR,3.02;95%CI,2.17–4.22;)

ICU獲得性血流感染增加病死的風(fēng)險(xiǎn)高危病原體菌種來源發(fā)生時(shí)間是否恰當(dāng)治療CID2006:42AdjustedORforhospitalmorta12VAP導(dǎo)致的ICU獲得血流感染病死率高1,545patientsadmittedtotheICU，KoreaInfection.2014,42:875–881.VAP導(dǎo)致的ICU獲得血流感染病死率高1,545patie13血流感染是膿毒癥住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e1071812個(gè)月前瞻性觀察研究我國(guó)22家封閉ICU進(jìn)行，484例嚴(yán)重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者血流感染是膿毒癥住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

ZhouJF,e14內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響15血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱(38°C),寒戰(zhàn)或低血壓，同時(shí)至少滿足以下任意1項(xiàng)：若血培養(yǎng)為常見的皮膚寄植菌(如:類白喉棒狀桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、CNS、微球菌)需有不同時(shí)間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽性。若血培養(yǎng)為上述常見皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽性則需同時(shí)有靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為陽性的同一病原菌且已開始正確的抗微生物治療。血抗原測(cè)定陽性(如:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不能用其他部位的感染來解釋。美國(guó)CDC1996年血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物：PCTCRPβ-D葡聚糖……血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱(38°C),寒戰(zhàn)或低血壓，同時(shí)至少16PCT對(duì)可疑血流感染的診斷價(jià)值1,331例可疑血流感染患者AmJClinPathol.2014,141:43-51PCT可作為排除或預(yù)測(cè)嚴(yán)重菌血癥的有效生物標(biāo)志物需要考慮腎功對(duì)PCT水平的影響PCT對(duì)可疑血流感染的診斷價(jià)值1,331例可疑血流感染患者17PCT及CRP聯(lián)合有助于區(qū)分G-/G+性菌IrJMedSci2016

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT及CRP聯(lián)合有助于區(qū)分G-/G+性菌IrJMed18前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照荷蘭15家醫(yī)院懷疑或確定感染接受抗生素治療<24hPCT指導(dǎo)停抗生素組，PCT下降80%或<0.5ug/L(n=761)對(duì)照組0.5ug/L(n=785)

LancetInfectDis2016PCT導(dǎo)向治療-減少抗菌藥物的應(yīng)用前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照LancetInfectDis19PCT導(dǎo)向治療-降低病死率LancetInfectDis2016D.AntimicrobialTherapy

3.Useoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatients

whoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).CritCareMed.2013;41(2):580-637.PCT導(dǎo)向治療-降低病死率LancetInfectDis20非中性粒細(xì)胞減少的成年重癥患者β-D葡聚糖預(yù)測(cè)侵襲性念珠菌感染LeónC,etal.IntensiveCareMed2014;40:808?19a

兩次連續(xù)的–βD葡聚糖試驗(yàn)：最高βD葡聚糖值到診斷侵襲性念珠菌感染時(shí)bpg/mL非中性粒細(xì)胞減少的成年重癥患者β-D葡聚糖預(yù)測(cè)侵襲性念珠菌感21念珠菌感染性休克及生物標(biāo)志物:PCT的價(jià)值

CortegianiA,etal.BMCAnesthesiol2014;14:9I.Q.–interquartilerange

PCT–procalcitonin念珠菌感染性休克及生物標(biāo)志物:PCT的價(jià)值Cortegia22分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)直接快速地從陽性血培養(yǎng)瓶中鑒定細(xì)菌種類和檢測(cè)耐藥基因，正被更多的臨床實(shí)驗(yàn)室所認(rèn)可熒光標(biāo)記原位分子雜交（FISH）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）基因芯片技術(shù)最為常用質(zhì)譜技術(shù)流式細(xì)胞熒光標(biāo)記原位分子雜交聚合酶鏈反應(yīng)基因芯片技術(shù)具有可快速鑒定細(xì)菌和真菌的種屬、價(jià)格低廉和無需特殊設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)有較高敏感性和特異性在血培養(yǎng)瓶中直接檢測(cè)耐藥基因的前景十分可觀

質(zhì)譜技術(shù)在臨床微生物檢測(cè)中運(yùn)用日趨廣泛，其敏感性高可直接從陽性血培養(yǎng)液中檢測(cè)相關(guān)耐藥基因成本較高且對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備要求復(fù)雜，使用仍有一定的限制

利用特定離子源將待測(cè)標(biāo)本轉(zhuǎn)變?yōu)楦咚龠\(yùn)動(dòng)的離子，在電場(chǎng)或磁場(chǎng)作用下得到分離，形成質(zhì)譜圖主要包括氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(GC-MS)、液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(LC-MS)、基質(zhì)輔助激光解吸飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDL-TOF-ＭＳ)等將大量的DNA探針有序地固定在載體表面，再將樣本DNA(RNA)通過PCR或逆轉(zhuǎn)錄-PCR擴(kuò)增并加入標(biāo)記分子后，與制備好的已知序列雜交可檢測(cè)細(xì)菌的毒力因子和抗菌藥物耐藥基因

分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)直接快速地從陽性血培養(yǎng)瓶中鑒定細(xì)菌種類和檢23分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的利弊優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)較傳統(tǒng)血培養(yǎng)快敏感性可能更好減少血培養(yǎng)的污染？更好檢測(cè)抗菌藥物治療的患者可檢測(cè)具體的耐藥基因(mecA基因)膿毒癥的診斷后的關(guān)鍵時(shí)間(1-2小時(shí))仍然不明確可能沒有包括所有潛在的致病菌沒有藥敏結(jié)果(如不能確定銅綠假單胞菌的敏感性)檢測(cè)血DNA，而不是菌血癥。可以發(fā)現(xiàn)死亡的微生物與傳統(tǒng)的血培養(yǎng)結(jié)果不一致，沒有好的參考方法很難評(píng)估臨床作用臨床評(píng)估是必要的，數(shù)據(jù)顯示，更快速的病原學(xué)診斷不能確保更快的抗菌治療HuttunenR,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases17(2013)e934–e938分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的利弊優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)較傳統(tǒng)血培養(yǎng)快膿毒癥的診斷24快速診斷快速診斷259個(gè)歐洲ICU的觀察性研究529例患者，616例血流,185例肺炎,110無菌體液和組織標(biāo)本PCR/ESIMS檢測(cè)后改變了57%病人的治療陰性預(yù)測(cè)值97%，在6h內(nèi)指導(dǎo)停用抗生素具有重大的臨床和經(jīng)濟(jì)意義

CritCareMed.2015;43:2283–2291.

9個(gè)歐洲ICU的觀察性研究CritCareMed.2026分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用納入529例血流感染患者，收集616例全血標(biāo)本，比較PCR/ESI-MS和標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)結(jié)果：PCR/ESI-MS和血培養(yǎng)檢測(cè)出的前10位致病菌相似最大的差異在于PCR/ESI-MS檢測(cè)出的大腸桿菌是血培養(yǎng)的4倍血培養(yǎng)其他致病菌也少于PCR/ESI-MS，包括腸球、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌兩種檢測(cè)方法之間相似結(jié)果表明，

大部分PCR/ESI-MS檢測(cè)陽性的標(biāo)本，血培養(yǎng)檢測(cè)是陰性CritCareMed.2015;43:2283–2291.

分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用納入529例血流感染患者，收集61627內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療內(nèi)容提要血流感染的流行病學(xué)及對(duì)預(yù)后的影響28感染性休克延遲治療增加病死率KumarA,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596.14ICUs2731例感染性休克，回顧性研究休克出現(xiàn)后的前6小時(shí)內(nèi)，啟動(dòng)抗菌治療每延遲1小時(shí)，患者存活率平均下降7.6%感染性休克延遲治療增加病死率KumarA,etal.C29(EPICII)76個(gè)國(guó)家1265個(gè)ICU，14,440例患者KettDHetal,CritCareMed2011;39:665–67042,625,329,131,4念珠菌革蘭氏陽性革蘭氏陰性混合感染ICU病死率%ICU血流感染病原菌與病死率(EPICII)76個(gè)國(guó)家1265個(gè)ICU，14,44030念珠菌感染導(dǎo)致的感染性休克:早期經(jīng)驗(yàn)性治療至關(guān)重要KollefM,etal.ClinInfectDis

2012;54:1739–46念珠菌感染導(dǎo)致的感染性休克:早期經(jīng)驗(yàn)性治療至關(guān)重要Kolle31念珠菌血癥治療現(xiàn)狀BassettiM,etal.ClinMicrobiolInfect2013;19:E281–4從2008年1月到2010年12月，38%(133/348)的念珠菌血癥患者收住內(nèi)科病房開始抗真菌治療延遲的時(shí)間(小時(shí))82%念珠菌血癥治療現(xiàn)狀BassettiM,etal.Cl3250100076%22%72%7%21%2%1,655例患者409次治療(24.7%)1,107例患者224次治療(20.2%)EPCAN.IC:5.5%

CAVAI.IC:5.2%

西班牙ICU真菌感染：抗真菌治療

253患者(SAC)80次治療(32.0%)CAVAII.IC:12.2%

11%53%36%目標(biāo)性d經(jīng)驗(yàn)性治療預(yù)防性LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM2009SAC:SevereAbdominalConditionChinaScan在96060例ICU患者中，306例患者確診侵襲性念珠菌感染念珠菌血癥在中國(guó)的抗真菌治療情況27.6%經(jīng)驗(yàn)性治療61.9%目標(biāo)性治療GuoFetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM200950100076%22%72%7%21%233念珠菌定植或

(1,3)-β-D-葡聚糖和/或

(非常低的PCT或PCT升高不明顯)開始搶先性抗真菌治療的標(biāo)準(zhǔn)患者住院≥7天7天內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物或7天中心靜脈置管

以下兩項(xiàng):全腸外營(yíng)養(yǎng)(1–3天)血液透析(1–3天)大手術(shù)(-7–0天)胰腺炎(-7–0天)激素使用(-7–3天)免疫抑制劑(-7–0天)開始抗真菌BassettiM,etal.IntensiveCareMed2015;41:1336?9念珠菌定植或開始搶先性抗真菌治療的標(biāo)準(zhǔn)患者住院≥7天7天34念珠菌感染導(dǎo)致的感染性休克：經(jīng)驗(yàn)性治療及感染灶控制的重要性ClinicalInfectious

Diseases.2012;54(12):1739-46.念珠菌感染導(dǎo)致的感染性休克：經(jīng)驗(yàn)性治療及感染灶控制的重要性C35

感染灶控制的時(shí)間-至關(guān)重要BloosF,etal.CritCare2014,18:R42

感染灶控制的時(shí)間-至關(guān)重要BloosF,etal.36血流感染的早期經(jīng)驗(yàn)性治療了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)及耐藥的情況美國(guó)20年ICU血流感染病原菌ClinInfectDis2004;39:309NEnglJMed2014;370:1198–208血流感染的早期經(jīng)驗(yàn)性治療了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)及耐藥的情況美國(guó)37我國(guó)ICU內(nèi)血流感染病原菌2個(gè)月前瞻性觀察研究，我國(guó)22家封閉ICU進(jìn)行，484例嚴(yán)重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e107181我國(guó)ICU內(nèi)血流感染病原菌2個(gè)月前瞻性觀察研究，我國(guó)22家封38MDR細(xì)菌引起血流感染的危險(xiǎn)因素多重耐藥菌引起的BSI危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)囟嘀啬退幘┌l(fā)(檢出率>20%為高風(fēng)險(xiǎn))既往多重耐藥菌定植30天內(nèi)暴露于廣譜抗菌藥物(特別是氟喹諾酮和/或第三代頭孢菌素和/或碳青霉烯)入住ICU病房機(jī)械通氣置管相關(guān)(中心靜脈導(dǎo)管或其他血管內(nèi)導(dǎo)管，尿?qū)Ч?醫(yī)療相關(guān)或院內(nèi)獲得性感染近期手術(shù)或30天內(nèi)侵入性治療潛在嚴(yán)重疾病嗜中性粒細(xì)胞減少癥(<500PMN/mm3)MDR細(xì)菌引起血流感染的危險(xiǎn)因素多重耐藥菌引起的BSI危險(xiǎn)因39我國(guó)BSI多重耐藥菌的發(fā)生率發(fā)生率%陳宏斌等.中華內(nèi)科雜志.2013；52(3)：203-212收集全國(guó)13家教學(xué)醫(yī)院血流感染(BSI)患者標(biāo)本的非重復(fù)病原菌及患者病例資料我國(guó)BSI多重耐藥菌的發(fā)生率發(fā)生率%陳宏斌等.中華內(nèi)科雜志40ESCAPE病原菌的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素RiskfactorVREMRSAESBLCREAcinet.Pseud.Long-termcarefacilityXXRecentantibioticsXXXXXXDependentfunc.statusXForeigndeviceXXXRecentsurgeryXPriorhospitalizationXElderlyXXComorbidityXXImmunosuppressionXXXICUstayXXMalesexXXPogueJM,etal.ClinMicrobiolInfect2015;21:302ESCAPE病原菌的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素RiskfactorVR41葡萄球菌血流感染的經(jīng)驗(yàn)性治療BassettiM,etal.Virulence2016;7:267葡萄球菌血流感染的經(jīng)驗(yàn)性治療BassettiM,eta42產(chǎn)ESBL大腸桿菌2011-2014產(chǎn)ESBL大腸桿菌2011-201443MultinationalretrospectivecohortstudyPatientswmonomicrobialBSIduetoESBL-EPatientcohortsEmpiricaltherapy(ETC,n=365)Targetedtherapy(TTC,n=601)Globalcohort(GC,n=627)BLBLICarbapenemPCure/improvementETCTTC80.0%90.2%78.9%85.5%0.810.2230-daymortalityETCTTC17.6%9.8%20.6%13.9%0.60.28AntimicrobAgentsChemother.

2016;60(7):4159-69.Multinationalretrospectiveco44產(chǎn)ESBL腸桿菌科血流感染經(jīng)驗(yàn)性治療14天治愈/改善

β內(nèi)酰胺/酶抑制劑vs.碳?xì)涿赶〨utierrez-GutierrrezB,etal.AAC2016,May2產(chǎn)ESBL腸桿菌科血流感染經(jīng)驗(yàn)性治療14天治愈/改善

β內(nèi)酰45產(chǎn)ESBL腸桿菌科血流感染經(jīng)驗(yàn)性治療的病死率Gutierrez-Gutierrrez