高血壓腎損害

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院醫(yī)院

腎內(nèi)科高血壓腎損害高血壓腎損害123背景惡性高血壓腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥4高血壓與腎損傷概論高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)及歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESH/ESC）制定的高血壓指南高血壓診斷中的幾個(gè)問(wèn)題

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好的估計(jì)患者的真實(shí)血壓和血壓變化情況，對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)更能反映靶器官損害。在判斷預(yù)后上夜間血壓比白天血壓更重要，夜間血壓下降不明顯者（非勺型），靶器官損害患病率高，預(yù)后差。清晨醒后2-4小時(shí)收縮壓均值超過(guò)夜間睡眠時(shí)最低壓50mmHg血壓晨峰現(xiàn)象與與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

夜間高血壓的危害

血壓晨峰現(xiàn)象及其危害

我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低2004年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過(guò)1.6億）增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高治療率低知曉率低控制率低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)-1千萬(wàn)美國(guó)高血壓導(dǎo)致的靶器官損害死亡率10%10%～15%50%高血壓病人一般需經(jīng)15～20年才出現(xiàn)上述臟器損害。由于腦及心損害發(fā)病率高，且癥狀較明顯，因而腎損害易被忽視。

AnnInternMed.2005;142:342-351.腦卒中49%冠心病17%其它心血管病34%ReddyKS,Circulation1998,97:596中國(guó)高血壓的并發(fā)癥高血壓腎損害123背景惡性高血壓腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥4高血壓與腎損傷概論高血壓與腎損傷概論腎臟是高血壓最常損害的靶器官之一，高血壓性腎損害通常是指原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰高血壓與腎損傷緊密聯(lián)系，互相影響高血壓腎損傷高血壓與腎臟損害關(guān)系腎臟損害高血壓1.6億？中華腎臟病雜志，2005，21（10）：575-5762004年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》﹥20%不同人群腎損害發(fā)生率腎損害發(fā)生率腎損害發(fā)生率中華腎臟病雜志，2005，21（10）：575-576血壓水平與GFR值呈正相關(guān)0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.血壓降低使腎衰事件降低SBP降低腎衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓高血壓腎損害的類型絕大多數(shù)臨床腎損害類型Hypertension,2004,44:595-601高血壓腎損害123背景惡性高血壓腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥4高血壓與腎損傷概論高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化所致的晚期腎功能衰竭約占終末期腎臟病患者的五分之一以上。AdvCardiovascDis,January2009,Vo1.30,No.1腎臟病理表現(xiàn)腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁的肌內(nèi)膜肥厚導(dǎo)致血管腔狹窄，供血減少腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償肥大，腎小管變形、萎縮，腎間質(zhì)纖維化腎臟外觀小動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變腎皮質(zhì)表面呈顆粒狀，有少許小囊腫良性小動(dòng)脈腎硬化，小動(dòng)脈呈透明樣變細(xì)小動(dòng)脈管壁嚴(yán)重的透明樣變和硬化，廣泛的官腔狹窄。發(fā)病機(jī)制非血流動(dòng)力學(xué)代謝異常

鋰－鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)異常性別與種族血流動(dòng)力學(xué)其他因素氧化應(yīng)激血管緊張素Ⅱ1型受體基因型血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性腎小管濃縮功能異常較長(zhǎng)期的高血壓尿化驗(yàn)檢查輕度異常常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥晚期出現(xiàn)腎小球功能減退與慢性腎炎等疾病比較，本病腎功能損害進(jìn)展較慢，貧血出現(xiàn)較晚且輕臨床表現(xiàn)臨床診斷

⑴必需條件：

①為原發(fā)性高血壓；

②出現(xiàn)蛋白尿前一般有5~10年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）；

③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），尿沉渣鏡檢有形成分少；

④合并有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；

⑤除外原發(fā)性腎臟疾病及其它繼發(fā)性腎臟病變。⑵輔助或參考條件：

①年齡在40~50歲以上；

②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；

③有腦動(dòng)脈硬化和/或腦血管意外史；

④血尿酸升高；

⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害；

⑥病情進(jìn)展緩慢。臨床診斷病理診斷

病理改變須符合良性小動(dòng)脈腎硬化，其腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管、腎間質(zhì)缺血和纖維化程度相一致。在疾病早期，可能僅見(jiàn)腎小動(dòng)脈硬化病變，但無(wú)腎小管器質(zhì)性病變，更不一定出現(xiàn)腎小球缺血性皺縮或硬化。早期診斷標(biāo)志物1.尿微量白蛋白（MA）2.尿β2微球蛋白（β2-MG）3.N-已酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）4.尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）5.胱抑素C（CysC）特點(diǎn)：分子量均較小，多帶負(fù)電荷，在常規(guī)腎功能指標(biāo)尚沒(méi)有出現(xiàn)異常時(shí)即升高，因此可以作為早期腎損害的標(biāo)志物。J]．KlinWochenschr，1990，68(5)：256-262．WannanMedicalUniversity，2009，68(5)：28(1)早期診斷蛋白標(biāo)志物腎小球?yàn)V過(guò)正常腎小管重吸收↓蛋白標(biāo)志物J]．KlinWochenschr，1990，68(5)：256-262．早期診斷WannanMedicalUniversity，2009，68(5)：28(1)尿白蛋白排泄良性高血壓腎硬化早期診斷？部分學(xué)者認(rèn)為它是高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增高引起，往往在血壓控制后可消失，不能反映腎小球缺血性病變。預(yù)防及治療

治療時(shí)機(jī)：為有效地防止高血壓腎損害的發(fā)生，不但必須對(duì)3-4級(jí)高血壓的患者積極治療，對(duì)1-2級(jí)高血壓患者，乃至血壓正常偏高的患者也應(yīng)該積極治療，尤其1-2級(jí)病人數(shù)量極大，更應(yīng)該引起重視。治療的靶目標(biāo)<140/90mmHg歐洲高血壓學(xué)會(huì)及歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESH/ESC）MRFIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)糖尿病、心血管及腎臟并發(fā)癥<130/85mmHgRevMedSuisse.2007Sep治療的靶目標(biāo)JNC-Ⅶ:

<130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南：

尿蛋白

1克/日的患者：130/80mmHg

尿蛋白

1克/日的患者：125/75mmHg

老年患者血壓控制目標(biāo)？2007年ESC/ESH指南舒張壓不應(yīng)低于60mmHg中國(guó)高血壓防治指南(2005)

老年人降壓目標(biāo)大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)挲g>60歲高血壓患者收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓心、腦、腎血管發(fā)病率和病死率收縮壓<150mmHg,如能耐受還可以進(jìn)一步降低治療非藥物治療

調(diào)整生活習(xí)慣、減肥、戒煙、、限鹽、限量飲酒、適量體力活動(dòng)、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。

藥物治療

一線降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)

鈣通道阻滯劑（CCB）β受體阻斷劑利尿劑

合理聯(lián)用，組合優(yōu)化ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑