顱腦損傷護理查房課件

顱腦損傷護理查房

顱腦損傷護理查房

1綱要一、相關知識●顱腦損傷概念、分類、表現(xiàn)●診斷、治療原則

二、護理查房綱要一、相關知識2概念顱腦損傷：是指頭部受到暴力傷害而引起的腦震蕩、腦挫裂傷及顱內血腫、腦水腫等。概念顱腦損傷：3顱腦損傷分類根據(jù)顱腦解剖結構及損傷所致病理形態(tài)改變分類開放性顱腦損傷火器傷（戰(zhàn)時多見）非火器傷閉合性顱腦損傷顱腦損傷分類根據(jù)顱腦解剖結構及損傷所致病理形態(tài)改變分類4開放性顱腦損傷開放性頭皮損傷擦傷挫傷裂傷撕脫傷開放性顱骨損傷頭皮及顱骨開放，但硬腦膜完整開放性腦損傷頭皮及顱骨開放硬腦膜破裂顱底骨折并腦脊液漏氣腦伴不同程度腦損傷開放性顱腦損傷開放性頭皮損傷5顱底骨折定義可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折顱前窩骨折表現(xiàn)為眶周及球結膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折定義6顱底骨折定義顱中窩骨折表現(xiàn)為乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折定義7顱底骨折定義顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折定義8閉合性顱腦損傷頭皮血腫頭皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱骨骨折單純線形骨折凹陷骨折粉碎骨折無內開放顱底骨折閉合性顱腦損傷頭皮血腫9

■原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內血腫硬膜外血腫:原發(fā)傷輕,有中間清醒期硬膜下血腫:對沖傷,合并較重腦挫傷腦內血腫等■原發(fā)性腦損傷10腦干損傷定義是指中腦、腦橋、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴重的，甚至是致命的損傷。以意識障礙較為突出，并出現(xiàn)瞳孔時大時小、雙側交替變化及去皮質強直癥狀提示中腦損傷。腦橋損傷除有持久意識障礙之外，雙側瞳孔常極度縮小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出現(xiàn)呼吸紊亂，如潮式呼吸或抽泣樣呼吸。延髓損傷主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂；病人呼吸緩慢、間斷，在短時間內停止呼吸是延髓損傷的主要表現(xiàn)。腦干損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷腦干，損傷后立即發(fā)生；繼發(fā)性腦干損傷是指損傷后因繼發(fā)性顱內血腫或腦水腫引起的顱內壓增高導致腦疝形成壓迫腦干所致腦干損傷定義11外傷性腦干血腫

外傷性腦挫裂傷外傷性腦干血腫外傷性腦挫裂傷12硬膜外血腫定義是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時治療預后一般較好硬膜外血腫定義13雙側硬膜外血腫一側硬膜外血腫雙側硬膜外血腫一側硬膜外血腫14硬膜外血腫伴中線結構移位硬膜外血腫伴中線結構移位15硬膜下血腫定義指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內血腫的40%左右，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管損傷硬膜下血腫定義16腦內血腫伴硬膜下血腫急性硬膜下血腫腦內血腫伴硬膜下血腫急性硬膜下血腫17一側硬膜下血腫一側硬膜下血腫18分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時以內；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫深昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結構及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折昏迷在019國際分類英國人Teasdale和Jennett于1974~1976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級法（GlasgowComaScale簡稱GCS）以總分表示意識狀態(tài)的級別最高分為15分，最低分為3分總分越低表示意識障礙越重國際分類英國人Teasdale和Jennett于1974~120GCS計分表睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無反應1只能發(fā)聲2刺痛時肢體屈曲3無反應1刺痛時肢體過伸2無反應1GCS計分表睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分正常睜眼4回21根據(jù)得分加上意識障礙的時間因素將病變分為三個類型：輕型GCS13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內；中型GCS9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者。根據(jù)得分加上意識障礙的時間因素將病變分為三個類型：22顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識障礙:為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn),因損傷部位、輕重程度不同，意識障礙有輕到重分為：嗜睡朦朧淺昏迷昏迷深昏迷顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識障礙:23意識障礙的臨床意義

意識障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時間長，為重型顱腦損傷：如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時間短者，多為輕中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等意識障礙的臨床意義

意識障礙程度與顱腦損傷輕重相一致24意識障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見于顱內血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型意識障礙可提示顱腦損傷的病理類型25顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動較大時多提示病情危重，急需處理Cushing反應（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內壓增高，多見于顱內血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂常提示腦疝顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內壓增高所致26瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側等大、等圓傷后雙側瞳孔立即散大，光反應消失，或伴有眼外斜視，多為動眼神經(jīng)損傷所致雙側瞳孔時大時小，光反應消失，眼球偏側凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損雙側瞳孔極度縮小，光反應消失，表示橋腦受損一側瞳孔先縮小繼而散大，光反應遲鈍或消失，應考慮小腦幕切跡疝雙側瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側等大、等圓27神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運動、語言及精神活動障礙；顳葉傷：失語、癲癇；頂葉傷：對側肢體麻木、感覺減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運動障礙、震顫、肌張力失調；神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:28下丘腦損傷：出現(xiàn)內分泌、代謝、體溫調節(jié)、攝食、內臟活動等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應激性潰瘍等；小腦損傷：同側共濟失調、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強直、瞳孔、眼球運動的改變、生命體征的改變；顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應的神經(jīng)麻痹癥狀。下丘腦損傷：出現(xiàn)內分泌、代謝、體溫調節(jié)、攝食、內臟活動等功能29顱腦外傷分期急性期（顱腦損傷3周內）過渡期（傷后3周~3個月）康復期（傷后3個月以后）顱腦外傷分期30治療原則手術：血腫清除去骨瓣減壓保守治療：腦干損傷治療原則手術：31護理查房

慎獨+細心+愛心

護理查房

慎獨+細心+愛心

32病歷介紹

劉展赫男5歲2013年1月6日13:30入院主訴：顱腦外傷術后15天現(xiàn)病史：患者15天前因“頭面部、胸部及上腹部外傷60分鐘”于2012-12-23日11:40入膠州人民醫(yī)院。行顱腦、下頜骨、胸腹部CT檢查。結果示腦挫裂傷，腦內血腫，顱內高壓，下頜骨骨折，急行顱內血腫清除術，術后行氣管切開術，給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療?；颊哳l發(fā)癲癇，予德巴金持續(xù)泵入、安定靜推抗癲癇治療?；颊咛盗枯^多，體溫偏高，痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，換用美平抗感染治療。為求進一步治療收入我科，患者自發(fā)病以來鼻飼飲食，留置尿管，大便無明顯異常，體重減輕。既往史：患者平素體健，否認一切病史，藥物過敏史，預防接種不詳家族史：父母健在，否認家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。病歷介紹劉展赫男5歲2013年1月6日13:30入33查體：T37.3P145次/分R16次/分Bp80/45mmHg

?？茩z查：幼兒男性，發(fā)育正常，淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大約0.2cm，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，四肢強直，肌張力高，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力1級，雙側Babinski征陽性。

輔助檢查：2013-1-6頭顱CT示左側額顳可見術后顱骨缺損，硬膜下積液

初步診斷：1.重度開放性顱腦損傷術后

2.顱底骨折

3.下頜骨骨折

4.癲癇

5.肺部感染

診療計劃：1.NICU護理常規(guī)，重癥監(jiān)護

2.給予神經(jīng)營養(yǎng)、補液、抑酸、抗感染等治療

3.完善各項輔助檢查查體：T37.3P145次/分R16次/分Bp34診療經(jīng)過入院后給予甘露醇脫水降顱壓、腦保護、邦達抗感染治療、力月西鎮(zhèn)靜、德巴金、氯硝安定抗癲癇發(fā)作、營養(yǎng)支持治療，同時給予高壓氧治療。經(jīng)上述治療，患者病情穩(wěn)定，肌張力不高，無癲癇發(fā)作，效果顯著。給予頸前氣管切開封堵，拔除尿管，于2013-1-1817：00轉入康復科擬行康復訓練。當日18:30患者因持續(xù)抽搐，血氧飽和度下降，由康復二科轉入我科。入科后繼續(xù)給予脫水降顱壓、腦保護，抗癲癇，營養(yǎng)支持、高壓氧等治療?，F(xiàn)患兒呈淺昏迷狀態(tài)，口服氯硝安定，德巴金，魯米那鈉肌肉注射，抽搐發(fā)作明顯減輕。診療經(jīng)過入院后給予甘露醇脫水降顱壓、腦保護、邦達抗感染治療、35護理措施及治療護理措施及治療36急性期救治現(xiàn)場初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復蘇支持及時轉運有急救條件醫(yī)院急性期救治現(xiàn)場初步檢查37急救中心的診療初步檢查記錄受傷的時間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進行GCS計分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描急救中心的診療初步檢查38緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上緊急處理止血39初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質、顱內出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術指征向病人家屬說明病情轉診：病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉診

初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中40神經(jīng)外科?？铺幚韽秃藗?、評估診斷、糾正誤診、補充漏診需急癥手術者：立即術前準備：剃頭、合血做藥敏試驗，備齊用物送入手術室通知病房備好監(jiān)護床位不需手術者，直接送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房神經(jīng)外科專科處理復核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診41NICU監(jiān)護臨床監(jiān)護:醫(yī)護人員對病情的觀察記錄及必要的生化監(jiān)測大型設備監(jiān)測:CT、MRI的監(jiān)測床旁儀器監(jiān)護：心電監(jiān)護儀、顱內壓監(jiān)護儀、腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護、經(jīng)顱多普勒超聲等NICU監(jiān)護臨床監(jiān)護:醫(yī)護人員對病情的觀察記錄及必要42生命指征24小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測根據(jù)病情隨時復查CT了解有無遲發(fā)性顱內血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測生命指征24小時監(jiān)測43重度顱腦損傷病人的氣道管理保持呼吸道通暢有誤吸時，及時清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，應用抗生素有舌后墜者，防置口咽通道放置氣管插管時間不易過長，間隔放氣時間如病人昏迷，氣道分泌物較多不宜吸出時，應盡早行氣管切開重度顱腦損傷病人的氣道管理44重度顱腦損傷病人的早期復蘇迅速而充分的生理復蘇恢復循環(huán)血量（建立有效靜脈通路）、血壓、通氣及通氧。（傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍）提升血壓治療可改善預后收縮壓低于90mmHg為低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧重度顱腦損傷病人的早期復蘇45重度顱腦損傷病人的腦灌注壓傷后24小時為腦的低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期重度顱腦損傷病人的腦灌注壓傷后24小時為腦的低灌注期46保證腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg最為理想，保證腦灌注壓47腦灌注壓降低的可能原因

血腫壓迫

昏迷病人腦代謝率降低

腦血管痙攣顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

腦灌注壓降低的可能原因

血腫壓迫

昏迷病人腦代謝率降低

腦血48

腦灌注壓與預后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質量和生存率

腦灌注壓與預后49顱內壓監(jiān)測維持顱內壓在20mmHg以下，如大于此值預后不良引起顱內壓增高的直接原因：顱內血腫（占位性病變）腦細胞水腫（體積、細胞內）腦腫脹等（細胞間）顱內壓監(jiān)測50顱內壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計分3~8分顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內壓監(jiān)測的意義早期發(fā)現(xiàn)顱內血腫腦水腫早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內血腫指導治療，判斷預后顱內壓監(jiān)測的指征CT異常者51

顱內壓監(jiān)護技術顱內壓監(jiān)護的方法有腦室內、腦實質內、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內監(jiān)測最精確、最可靠美國顱內壓監(jiān)護儀的標準壓力范圍0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并發(fā)癥感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）儀器故障、導管阻塞移位

顱內壓監(jiān)護技術52顱內高壓治療域值顱內壓小于20mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內壓高于20~25mmHg時，應降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時開顱去骨瓣減壓顱內高壓治療域值53顱內壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內壓監(jiān)護，必要時行側腦室體外引流術甘露醇：在保持有效血容量的前提下應用維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內占位性病變顱內壓增高治療54甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用

-有效劑量為0.25~1.0g/kg補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護士應合理安排輸液順序）大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用-有效劑量為55二線治療亞低溫療法輕度低溫：33~35℃中度低溫：28~32℃深度低溫：17~27℃

超深低溫：12~16℃后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應用，體溫維持28~35℃即亞低溫時，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預后。二線治療56亞低溫對顱腦損傷保護作用機理降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細胞能量代謝保護血腦屏障功能減輕腦缺血程度，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫抑制顱腦損傷后內源性有害因子的生成和釋放亞低溫對顱腦損傷保護作用機理57亞低溫治療方法降溫毯+肌松冬眠+呼吸機輔助呼吸33~34.5℃的低溫治療，傷后6小時開始，當病人顱內壓降至正常范圍，維持24小時，可停止亞低溫治療。療程通常為3~10天降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測，備呼吸機，24小時動態(tài)心電監(jiān)護亞低溫治療方法58應用亞低溫治療注意問題早期應用，快速降溫，在2~3小時內將體溫降至治療水平（33~35℃），效果明顯控制躁動、預防寒顫（卡肌寧+氯丙嗪）嚴密觀察病情，避免繼發(fā)顱內血腫防止凍瘡應用亞低溫治療注意問題59開顱去骨瓣減壓術顱內壓增高的二線治療方法開顱去骨瓣減壓術顱內壓增高的二線治療方法60重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持美國的報道：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)國內的大量報道認為：傷后應盡量早期給予靜脈和腸道營養(yǎng)以保證病人的預后，因傷后早期的高代謝與負氮平衡，極易營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，導致死亡率升高早期的營養(yǎng)支持可提高細胞免疫功能，增加抵抗力，術后48小時即給與腸道營養(yǎng)重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持美國的報道：61傷后2周以內嚴重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質：自制混漿飯或應用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設計補充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少顱腦損傷護理查房課件62加強基礎護理預防并發(fā)癥感染:保持病房清潔傷口感染：早期徹底清創(chuàng)，及時換藥顱內感染：保持敷料干燥，引流管通暢肺部感染：及時清除呼吸道分泌物，霧化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管護理褥瘡預防：放氣墊床，定時翻身、受壓皮膚局部涂抹保護劑(賽富潤)，床鋪平整，加強營養(yǎng)保持肢體功能位,防止畸形、廢用性萎縮

加強基礎護理預防并發(fā)癥感染:保持病房清潔63過渡期監(jiān)護要點過渡期可能存在的病情及護理遲發(fā)性顱內血腫與慢性血腫復查CT明確顱內變化腦梗塞與腦萎縮器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內分泌功能紊亂等過渡期監(jiān)護要點過渡期可能存在的病情及護理64康復期治療護理康復期可能存在的情況智能、語言、運動的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標準）全身衰竭治療措施手術治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等康復期治療護理康復期可能存在的情況65外傷性腦脊液漏護理五禁忌禁止病人用力擤鼻涕、打噴嚏禁止沖洗、填塞耳腔、鼻腔禁止咳嗽，必要時適當應用鎮(zhèn)咳藥（禁止腰穿，防止逆行感染（有爭議）禁止腹壓過高，用力大便等禁止頭部忽高忽低外傷性腦脊液漏護理五禁忌66三保持保持頭稍高位保持耳、鼻腔清潔保持大便通暢三應用應用抗生素預防感染應用促進腦細胞代謝藥物如4周后漏口仍不能愈合者，可行腦脊液漏修補術三保持67外傷性腦積水

非手術治療：脫水和全身支持治療手術治療：方式多采用腦脊液分流術。如腦室—心房分流術，腦室—矢狀竇分流術，腦室—腹腔分流術等。后一種術式安全，并發(fā)癥少，使用較多。所用分流管是一種帶有貯液囊、壓力閥裝置，并不透X線，以利于透視下檢查。外傷性腦積水

非手術治療：脫水和全身支持治療68分析結合本病歷，除上述護理措施外，應注意以下幾點：小兒的監(jiān)護▲體溫的檢測——體溫正常值正常新生兒-1歲肛溫和腋溫37℃皮膚溫度36.5℃1歲以后肛溫36.2-37.8℃腋溫36-36.7℃▲心率的監(jiān)測——心率正常值

新生兒-1歲120—160次/分

1-3歲90-140次/分

3-6歲80-110次/分

6-12歲75-100次/分分析結合本病歷，除上述護理措施外，應注意以下幾點：69▲呼吸的監(jiān)測——呼吸的正常值新生兒-1歲30-60次/分1-3歲24-60次/分3-6歲22-34次/分6-12歲18-30次/分▲無創(chuàng)血壓的監(jiān)測——血壓正常值

新生兒-12小時體重<1000克39-59/16-36新生兒-12小時體重>1000克50-70/25-45新生兒-96小時60-90/20-60新生兒-12月74-100/50-8012月-3歲80-110/50-786歲-12歲84-120/54-80▲呼吸的監(jiān)測——呼吸的正常值70使用監(jiān)護儀的注意事項

使用小兒專用電極片。黑心白肺紅肚皮監(jiān)護儀上波形未顯示,首先要檢查病人導聯(lián)的連接,必要時更換電極片,并注意病人皮膚的清潔與消毒。血氧探頭每4小時更換一次監(jiān)測部位。血壓監(jiān)測盡量不與血氧探頭在同一肢體,以免互相影響。選擇合適的小兒袖帶，袖帶的寬度(上臂周徑的40%或上臂長度的2/3)監(jiān)測時袖帶與患兒的心臟處于同一水平。袖帶環(huán)繞松緊合適以插入一手指為宜。袖帶要做到專人專用可避免交叉感染。連續(xù)監(jiān)測的患者必須做到每班放松1-2次,如果病情容許最好間隔6-8小時更換監(jiān)測部位,防止長時間監(jiān)測同一部位造成皮膚的損傷。病人在煩躁時測的血壓數(shù)值與安靜時有很大的偏差,此時測量數(shù)值不可記錄。連續(xù)使用3天以上的病人注意袖帶的更換、清潔與消毒。使用監(jiān)護儀的注意事項

使用小兒專用電極片。黑心白肺紅肚皮71氣管切開

●患者為幼兒，術后在當?shù)蒯t(yī)院行氣管切開術，目前對于幼兒是否應盡早行氣管切開術仍有爭議，氣管切開是搶救呼吸道梗阻最有效的方法，但在醫(yī)院卻很少應用于小兒，原因是醫(yī)師認為小兒氣管切開困難多，危險大，并發(fā)癥多。小兒氣管狹窄，血運豐富，局部長時間壓迫，容易造成氣道出血及肉芽形成，氣管狹窄。但另一種說法認為，小兒氣管切開術后并發(fā)癥多的主要原因在于手術過遲，應盡早切開。氣管切開72護理要點

（一）小兒氣管切開易脫落，不及時發(fā)現(xiàn)易窒息死亡，應密切觀察，注意體位變化。

（二）小兒套管較細，應增加套管清洗次數(shù)，以防分泌物干涸于管內壁阻塞呼吸。（三）選擇粗細適宜的吸痰管，動作輕柔，壓力不可過大，以免損傷氣管粘膜造成水腫、出血，小兒應在250~300mmHg。

護理要點

（一）小兒氣管切開易脫落，不及時發(fā)現(xiàn)易窒息死亡，應73指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時間，甚難預料，早者于傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在頭傷痊愈后多年始突然發(fā)作。并非所有的腦外傷病人都并發(fā)癲癇，其發(fā)生率各家報道由0.1%～50%不等，由于資料不同，差異甚大。通常額葉腦瘢痕常引起無先兆的大發(fā)作；中央—頂區(qū)的病灶多為肢肢體的運動性或感覺性發(fā)作；顳葉損害表現(xiàn)為精神運動性癲癇；枕葉則常有視覺先兆。

外傷性癲癇

指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時間，甚難74治療外傷后早期一周以內的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發(fā)作，故無特殊治療。對反復發(fā)作的早期或中期癲癇則應給予系統(tǒng)的抗菌藥物治療。在大多數(shù)病例中，由于患者尚在腦外傷的恢復期，需要經(jīng)脈用藥，通常選用苯妥英鈉和丙戊酸鈉靜脈用藥。但目前尚沒有隨機的對照研究證明，哪一種藥物療效更好。癲癇患者的治療要考慮的不僅是發(fā)作的基本控制，副作用和耐受性的評估都是平衡治療劑量和效能的重要指標。對少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時，則需行手術治療，治療外傷后早期一周以內的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也75

顱內血腫、凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫以及繼發(fā)感染等

外傷后早期癲癇可作為腦損傷的證據(jù)之一

兒童比青少年及成人都易發(fā)生早期癲癇，兒童外傷后的早期癲癇有以下特征：

①即使輕微腦損傷也可誘發(fā)癲癇發(fā)作；

②即使腦損傷不重，也容易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，其發(fā)生率達22%，比成人高出一倍；

③高危因素是GCS評分≤8分、有昏迷史、CT異常。此患兒頻發(fā)癲癇，與以下因素有關：

顱內血腫、凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫以及繼發(fā)感染等

外傷76為什么兒童更易發(fā)生早期癲癇呢？1999年由Asikainen等發(fā)現(xiàn)，七歲以內PTE多發(fā)生于腦外傷后1年以內，年長兒中多發(fā)生與腦外傷后5年以后，其原因尚不清楚。推測與嬰幼兒大腦發(fā)育尚不成熟，生長快，傷后神經(jīng)膠質細胞增生快，而年長兒顱腦外傷后腦實質瘢痕形成過程中神經(jīng)膠質細胞增生較慢，大腦皮層興奮閾較高有關。Why？為什么兒童更易發(fā)生早期癲癇呢？1999年由Asikainen77護理要點●癲癇發(fā)作時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥?！癖３趾粑劳〞常夯颊甙d癇發(fā)作時應幫助其取頭低側臥或平臥頭側位，下頜稍向前；松解領帶、衣扣和褲帶；及時清理口鼻分泌物；用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，必要時用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利呼吸道通暢，并予氧氣吸入?！癫∏楸O(jiān)測：嚴密監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關緊閉、大小便失禁等；觀察發(fā)作的類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時間與頻率；觀察發(fā)作停止后病人意識是否完全恢復，有無頭痛、疲乏及行為異常?！褡⒁獗Ｗo病人，避免過度用力按壓病人，以防病人碰傷、肌肉撕裂、骨折或者關節(jié)脫位護理要點●癲癇發(fā)作時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜78Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是對Glasgow昏迷量表的修正，可用于不會說話的小兒。該量表主要測試注視、對疼痛的反應、哭鬧的反應，可用于有腦膜炎的小兒。Blantyre昏迷量表得分=運動反應得分+語言反應得分+眼睛移動能力得分Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是對Glas79反應結果得分運動反應對疼痛可定位（用鉛筆鈍頭壓胸骨或眶上嵴）2疼痛刺激肢體可回縮（用鉛筆平面壓指或趾甲甲床）1無反應或反應不當0語言反應對疼痛刺激有不恰當?shù)慕泻盎蚩摁[2疼痛刺激時異常呻吟或哭鬧1對疼痛刺激無言語反應0睜眼運動可注視或追隨母親的面孔1不能注視或追隨母親的面孔0最低得分0（差）

最高得分5（好）

異常≤4反應結果得分運動反應對疼痛可定位（用鉛筆鈍頭壓胸骨或80兒童昏迷量表●

Glasgow量表為語言反應的測試，不可用于不會說話的小兒，修正的Glasgow可用于不能說話的幼兒?！駜和杳粤勘碓u分=睜眼得分+非語言得分+運動反應得分睜眼得分自動睜眼4語言刺激后3疼痛刺激后2任何刺激都不1兒童昏迷量表●Glasgow量表為語言反應的測試，不可用81不會說話的小兒語言反應（Glasgow量表）得分可微笑、判別聲音的方向、目隨物體活動對人、物、聲音、地點的定向正常，可交談5哭、煩躁但可以制止定向障礙但可交談4哭、煩躁且不能完全制止發(fā)出不恰當?shù)穆曇?易激惹、煩躁、哭語言錯亂2無反應無反應1運動反應得分可按要求做動作6疼痛可定位5反射減弱4異常反射（去皮層僵直）3去大腦僵直2無反應1不會說話的小兒語言反應（Glasgow量表）得分可微笑82還有一些測試與預后有關：視覺前庭反射：消失者幾乎全部死亡，減弱者50%死亡，正常者25%死亡；瞳孔異常：雙側瞳孔固定或散大者77%死亡；顱內壓：大于40mmHg且CCS評分為3、4、5分者均死亡。得分最高（15分）者預后最好；得分最低（3分）者預后最差；得分大于7分者預后相對較好；得分在3~5分者有死亡危險，尤其是伴有雙側瞳孔對反射消失或視覺前庭反射消失或顱內壓增高者。5歲以下的小兒可能由于語言或運動反應較差而得分低于成人。還有一些測試與預后有關：視覺前庭反射：消失者幾乎全部死亡，83謝謝！謝謝！84PPT制作思路及技巧85PPT制作思路及技巧8585調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題86調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯86學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)87學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明87PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式88PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理88PPT的邏88PPT應用場景產(chǎn)品展示內部培訓工作匯報銷售提案89PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內部培訓工作匯報銷售提案89PPT的邏89討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。90PPT的邏輯性討論：小要求：90PPT的邏輯性90PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？91PPT的邏輯性PPT：91PPT的邏輯性91目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考92PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解92PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122393PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員93工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況94PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況394金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇95PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C95金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具96PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三96時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！97PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看97地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！98舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！98舉98三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！99舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！99舉99PPT內容完整的基本格式總分總100PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總100PPT的邏輯性100小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱101PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1101PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版102PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計102PPT的美觀性102關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底103PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底103PPT的美觀性103關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫104PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作104封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。105關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；105關105①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234106關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234106關鍵頁設計封面PPT的美觀性106107關鍵頁設計封面PPT的美觀性107關鍵頁設計封面PPT的美觀性107人力資源部1致謝2作者信息108關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息108關108封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。109關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；109關鍵頁1094①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123110關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123110關鍵頁設計封底PPT的美觀性1103頁碼2頁面標識1目錄111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄111關鍵頁設計目錄頁PPT的美111傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄112關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄112關鍵頁設計112傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。113關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。113關鍵頁設計113圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。114關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。114關鍵頁設計114圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。115關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。115關鍵頁設計115創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。116關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。116關鍵頁設計116目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。117關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標117方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。118關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。118關鍵頁設計118方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。119關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。119關鍵頁設計119PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。120關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1201212章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1212章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過121122一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性122一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過122123123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性123123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1231241一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1241一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標124125標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性125標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1251261傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1261傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁126127關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性127關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性127128請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄128請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁128129如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性129如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排