膽囊癌診斷和治療指南課件

膽囊癌診斷和治療指南

（２０１５版）膽囊癌診斷和治療指南

（２０１５版）膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的０．４％～３．８％，位列消化道腫瘤發(fā)病率第６位，患者５年總生存率僅為５％［１－３］。膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認(rèn)識，準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管）的由于長期缺乏符合我國國情的診斷和治療規(guī)范，目前對于膽囊癌診斷和治療方法的認(rèn)識和應(yīng)用仍較為混亂。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入論證制訂了本指南，旨在為實現(xiàn)我國膽囊癌診斷和治療過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)性意見。由于長期缺乏符合我國國情的診斷和治療規(guī)范，目前對于膽囊癌診斷本指南中參考文獻及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級分類標(biāo)準(zhǔn)［４－５］，其等級由高到低分為：Ⅰ級：證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或Ｍｅｔａ分析；Ⅱ級：證據(jù)來自１個或多個隨機對照試驗結(jié)果；Ⅲ級：證據(jù)來自前瞻性非隨機對照試驗結(jié)果；Ⅳ級：證據(jù)來自回顧性流行病學(xué)研究（隊列研究和病例對照研究結(jié)果）；Ⅴ級：描述性研究結(jié)果（病例報道和病例系列研究）；本指南中參考文獻及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級分類標(biāo)準(zhǔn)［Ⅵ級：基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為：Ａ級：強烈推薦，高級別（Ⅰ、Ⅱ級）證據(jù)支持；Ｂ級：推薦，中等級別（Ⅲ、Ⅳ級）證據(jù)支持；Ｃ１級：考慮推薦，低級別（Ⅴ、Ⅵ級）證據(jù)支持；Ｃ２級：不推薦，低級別（Ⅴ、Ⅵ級）證據(jù)反對；Ｄ級：強烈反對，高級別（Ⅰ、Ⅱ級）證據(jù)反對。Ⅵ級：基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治１主要流行病學(xué)危險因素及病因１．１膽囊結(jié)石約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石［１］。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑＜１ｃｍ者的１０倍［３］。１主要流行病學(xué)危險因素及病因１．２膽囊慢性炎癥膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)［１，６－７］。１．２膽囊慢性炎癥１．３膽囊息肉近５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細(xì)胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；１．３膽囊息肉（２）息肉直徑＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）。年齡＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察［１，８－９］。（２）息肉直徑＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息１．４胰膽管匯合異常胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約１０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常［１，８，１０］。１．４胰膽管匯合異常１．５遺傳學(xué)遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風(fēng)險的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險亦增加［１，１１］。１．５遺傳學(xué)１．６膽道系統(tǒng)感染慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機制可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)［１，１２］。１．６膽道系統(tǒng)感染１．７肥胖癥和糖尿病肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風(fēng)險增加１．５９倍，男性增加１．０９倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進膽囊癌的發(fā)生［１］。１．７肥胖癥和糖尿?。保改挲g和性別膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬；５０～６４歲為１．４７／１０萬；６５～７４歲為４．９１／１０萬；＞７５歲為８．６９／１０萬。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍［１］。１．８年齡和性別推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進行病理學(xué)檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）；推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常推薦２：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔６～１２個月行彩色多普勒超聲動態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦２：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔６～１２個月行彩色多普勒超聲２膽囊癌的ＴＮＭ分期和病理學(xué)類型２．１膽囊癌的ＴＮＭ分期美國癌癥聯(lián)合委員會（ＡＪＣＣ）和國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表１）［１３－１４］。２膽囊癌的ＴＮＭ分期和病理學(xué)類型其提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于膽囊癌的可切除性評估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。其提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深２．２膽囊癌病理學(xué)類型根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學(xué)分型（表２）［１４］，最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。２．２膽囊癌病理學(xué)類型膽囊癌診斷和治療指南課件推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）３診斷依據(jù)

除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式的選３．１彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型［１５］。３．１彩色多普勒超聲檢查３．２內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況［１５］。３．３多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查３．２內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＭＳＣＴ檢查準(zhǔn)確率為８３．０％～９３．３％，動態(tài)增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化，在延遲期達高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［１６－１７］。ＭＳＣＴ檢查準(zhǔn)確率為８３．０％～９３．３％，動態(tài)增強掃描可顯３．４磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準(zhǔn)確率為８４．９％～９０．４％，動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等［１８］。３．４磁共振成像（ＭＲＩ）檢查３．５正電子發(fā)射計算機斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶［１９－２０］。３．５正電子發(fā)射計算機斷層顯像（ＰＥＴ）檢查推薦４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳ４病情評估

膽囊癌病情評估包括Ｔ分期評估、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估、術(shù)中再次分期評估及可切除性評估，旨在為選擇合適的治療方法提供依據(jù)。４病情評估４．１膽囊癌Ｔ分期評估膽囊癌局部浸潤深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查；Ｔ３和Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠ＭＳＣＴ及ＭＲＩ檢查。４．１膽囊癌Ｔ分期評估Ｔ３期腫瘤ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個鄰近器官［１７，２１］；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官［２２－２３］。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干，侵犯２個或２個以上的鄰近器官［１７，２１－２３］。Ｔ３期腫瘤ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器４．２淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分界點。４．２淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學(xué)角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等［１７，２２］。超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系４．３術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進行評估，若病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材行病理學(xué)檢查以指導(dǎo)治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：４．３術(shù)中再次分期評估（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應(yīng)清掃至少６枚淋巴結(jié)。對于術(shù)前評估為Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋４．４膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進行綜合評估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學(xué)檢查結(jié)果對膽囊癌分期進行評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。４．４膽囊癌可切除性判斷合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌診斷和治療指南課件膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣ推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動脈旁推薦７：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準(zhǔn)確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦７：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝５膽囊癌的治療５．１外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法［２０，２６］。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期［２６－２７］。５膽囊癌的治療５．１．１肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達１００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)［１，２６－２７］。５．１．１肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和（２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)［２８］。（２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個方向范圍＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達到Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)［２９］。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未治療方法包括：①對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑（４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質(zhì)；②經(jīng)膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝Ｓ４ｂ和Ｓ５；治療方法包括：①對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累＜２ｃｍ的膽囊癌，③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達到Ｒ０切除［３０］；②對于肝床受累＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏ（５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或２個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；（５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或２個以上的肝外臟非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）［３１］。因而，本指南認(rèn)為：對Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜５．１．２淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。５．１．２淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

（２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃［２９］。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［３０］。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。因此，術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。因此，術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活（３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故需行淋巴結(jié)清掃［３２］。術(shù)中根據(jù)１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和（４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜５％［３０］。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達８０％，淋巴結(jié)檢查陽性者５年生存率僅為３４％［３０］。（４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為故多數(shù)學(xué)者主張行擴大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴大根治性手術(shù)，其中位生存時間無明顯延長。因此，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。故多數(shù)學(xué)者主張行擴大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴大（５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。（５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，５．１．３肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。

（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：單純膽囊切除即可達Ｒ０切除。５．１．３肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，（２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。（２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切（３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為１００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（７２％比８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)［３４］。（３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（６２％比４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［３４］。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未（５）Ｔ４期膽囊癌：對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。（５）Ｔ４期膽囊癌：對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽５．１．４聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴大根治術(shù)。（１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴大根治術(shù)［３５］。５．１．４聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者［３１，３６］。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)推薦８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細(xì)胞浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對于肝床受累＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴大根治術(shù)；膽囊癌診斷和治療指南課件（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級）。（４）肝外膽管切除：原則同Ｔ２期腫瘤。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性推薦１２：對于Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴大根治術(shù)有望達到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級）推薦１３：基于ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表３。推薦１２：對于Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ５．２膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌［３７］。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。５．２膽囊管癌的處理Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)［３８］。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達Ｒ０切除。Ｔ１≥Ｔ２期膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除＋肝外膽管切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)［３９］。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定?！荩裕财谀懩夜馨O易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇ推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。≥Ｔ２期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除＋肝外膽管切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。Ｔ１５．３隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膽囊癌，又稱為意外膽囊癌。５．３隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對于Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除［４０－４１］。隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對于Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手５．４膽囊癌腹腔鏡手術(shù)Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學(xué)檢查證實。目前研究結(jié)果證實：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后５年生存率均達１００％。５．４膽囊癌腹腔鏡手術(shù)對于Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率［２，４２－４３］。近年來，有Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻報道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，其安全性及可行性尚需進一步研究。對于Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進行：（１）可取得足夠的門靜脈旁及主動脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學(xué)分期。對于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴大根治術(shù)，難以達到上述４項條件。因此，目前對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進行（推薦等級Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達５．５膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達１０％，其主要死亡原因為肝衰竭。故對于黃疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營養(yǎng)不良、或血清膽紅素＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積＞６０％）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。５．５膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍醫(yī)學(xué)會肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學(xué)會外５．６姑息性治療失去根治性手術(shù)機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故不推薦行減瘤手術(shù)［４４］。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。５．６姑息性治療推薦１９：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（推薦等級Ｃ２級，證據(jù)等級Ⅴ級）推薦１９：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于５．７非手術(shù)治療膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機對照臨床實驗結(jié)果，本指南建議以下方案：５．７非手術(shù)治療５．７．１Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故該期患者無需行術(shù)后化、放療［２６］。５．７．２≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。５．７．１Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)（１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床試驗研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預(yù)后［４５］。另一項回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）［４６］。因此，推薦此期患者應(yīng)行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預(yù)后［２６］（１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床試驗研究結(jié)果表明：１１２例膽囊（２）放療：一項納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時間為１４個月，未接受放療患者中位生存時間為８個月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，特別是淋巴結(jié)陽性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）［４７］。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽性患者的遠(yuǎn)期生存率。（２）放療：一項納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明（３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時間為２４個月，與未接受化、放療患者的１１個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠(yuǎn)期生存率的獨立預(yù)測因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后［４８］。（３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化５．７．３無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時間為１１．７個月；單用吉西他濱組中位生存時間為８．１個月（Ｐ＜０．００１）［４９］。這說明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長患者生存時間。５．７．３無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療（２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀［５０］。

推薦２０：對于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無需化療或放療；對于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對于無法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。（２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患６膽囊癌診斷和治療流程圖７隨訪應(yīng)對膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪終止時間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應(yīng)每個月復(fù)查，半年后每３個月復(fù)查肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對于可疑者應(yīng)及時行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查。膽囊癌診斷和治療指南課件參考文獻（略）（收稿日期：２０１５-１０-０８）（本文編輯：趙蕾、陳敏）謝謝參考文獻（略）PPT制作思路及技巧93PPT制作思路及技巧93調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題94調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)95學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理96PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案97PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案97PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。98PPT的邏輯性討論：小要求：98PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？99PPT的邏輯性PPT：99PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考100PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223101PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況102PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇103PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具104PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！105PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！106舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！106三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！107舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！107PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總108PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總108PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱109PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版110PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計110PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底111PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底111PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫112PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。113關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；113關(guān)①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型1234114關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234114關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性115關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性115關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息116關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息116關(guān)封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。117關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；117關(guān)鍵頁4①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型123118關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123118關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄119關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄119關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄120關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄120關(guān)鍵頁設(shè)計傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。121關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。121關(guān)鍵頁設(shè)計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。122關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。122關(guān)鍵頁設(shè)計圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。123關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。123關(guān)鍵頁設(shè)計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。124關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。124關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。125關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。126關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。126關(guān)鍵頁設(shè)計方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。127關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。127關(guān)鍵頁設(shè)計PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。128關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1292章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1292章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過130一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性130一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過131123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性131123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1321一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1321一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)133標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性133標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1341傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1341傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)