進展期胃下部癌外科治療課件

胃癌外科治療現(xiàn)狀胃癌外科的熱點問題：

客觀實用的分期，安全的切除范圍，

擴大淋巴清掃的必要性；胃癌現(xiàn)代外科治療

手術(shù)原則及要求，標準根治，擴大切除，縮小切除，

淋巴清掃原則胃癌的輔助治療

術(shù)前新輔助化療、輔助化療小結(jié)

展望胃癌外科治療現(xiàn)狀1一、胃癌外科現(xiàn)狀1881年Billroth在維也納第一例胃癌手術(shù).近20-30年，日本對胃周相關(guān)淋巴結(jié)的研究規(guī)范了胃癌的切除范圍，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)使進展期胃癌5年生存率從20%提高到40%。一、胃癌外科現(xiàn)狀1881年Billroth在維也納第一例2高危人群的胃鏡隨診使早期胃癌比例在30%左右，部分醫(yī)院達到50%。我國與國際比較有較大差距：

★

早期胃癌比例低，不足10%

★

標準的胃癌根治術(shù)未能普及胃癌外科現(xiàn)狀高危人群的胃鏡隨診使早期胃癌比例在30%左右，部分醫(yī)院達到31996年全國腫瘤防治辦公室資料，胃癌死亡率25.21/萬。占同期惡性腫瘤死亡病人總數(shù)的23.26%，居首位。

★提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率

★推廣普及D2術(shù)式

★規(guī)范淋巴清掃范圍胃癌外科現(xiàn)狀1996年全國腫瘤防治辦公室資料，胃癌死亡率25.21/萬4二、胃癌外科的熱點問題1、客觀、實用的胃癌分期：

1966年UICC首先制定TNM分期。依據(jù)臨床、X線、內(nèi)鏡劃分病期、缺少手術(shù)，病理內(nèi)容、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照數(shù)量區(qū)分，缺少淋巴清掃范圍的規(guī)定。二、胃癌外科的熱點問題1、客觀、實用的胃癌分期：570年代JCC制定了胃癌治療規(guī)范，依據(jù)手術(shù)，包括漿膜、腹膜、淋巴結(jié)、肝臟等轉(zhuǎn)移情況。其中N表明了顯微鏡下的轉(zhuǎn)移程度,D顯示了淋巴結(jié)清掃范圍。16組，4站的劃分過于繁瑣。胃癌外科的熱點問題胃癌外科的熱點問題6

胃癌分期的一些變更：胃癌部位的劃分

U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即為腹主A周圍淋巴清掃術(shù)（日本第13版1999年）TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15專家建議兩者配合使用將得到更好的預(yù)后效果和臨床應(yīng)用價值。胃癌外科的熱點問題胃癌分期的一些變更：胃癌外科的熱點問題7

2、安全的胃切除范圍：文獻報道；根治性胃癌切除術(shù)腫瘤殘留率3.8%，姑息性切除組16.8%。研究報道安全切緣差距很大（3.0-4.0cm.8.0-9.0cm仍有癌殘留）胃癌外科的熱點問題2、安全的胃切除范圍：胃癌外科的熱點問題8

陳峻青教授：

研究胃癌的合理切除范圍應(yīng)理解不同病期、不同類型，胃癌的生物學行為有明顯差異，癌在胃壁內(nèi)浸潤范圍與方式差別甚大，因此不可能獲得一個簡單的、統(tǒng)一的、適應(yīng)全部胃癌的癌緣外切除距離的數(shù)據(jù)。胃癌外科的熱點問題胃癌外科的熱點問題9

中國醫(yī)科大學946例胃癌總結(jié)

（1991）不同病期、類型、大小切斷緣癌殘留不同。早期癌多為淺表廣泛型；進展期、限局型癌外緣>3.0cm-4.0cm是安全的。浸潤型（Borromann3,4,5型）腫塊>5.0cm者應(yīng)行全胃切除。胃癌外科的熱點問題

中國醫(yī)科大學946例胃癌總結(jié)

10

避免切緣殘留腫瘤的方法：① 術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病期和類型。② 切胃后即刻剖開標本，可疑斷緣做冰 凍病理。胃癌外科的熱點問題避免切緣殘留腫瘤的方法：① 術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病11我國與國際比較有較大差距：東西方淋巴結(jié)清掃療效差別單一手術(shù)－手術(shù)為主的綜合治療SM仍有轉(zhuǎn)移8.南非Dent406例胃癌分析南非Dent406例胃癌分析進展期、限局型癌外緣>3.中國醫(yī)科大學946例胃癌總結(jié)

（1991）1、理想手術(shù)應(yīng)達到：④第II，III站淋巴結(jié)腫大且高度懷疑轉(zhuǎn)移No16a2Latero42%（18/43）胃癌外科治療現(xiàn)狀SM仍有轉(zhuǎn)移8.8、縮小清除70年代JCC制定了胃癌治療規(guī)范，依據(jù)手術(shù)，包括漿膜、腹膜、淋巴結(jié)、肝臟等轉(zhuǎn)移情況。0cm者應(yīng)行全胃切除。占同期惡性腫瘤死亡病人總數(shù)的23.1993-1998胃癌根治術(shù)175例B、A級根治5年生存率35.16組，4站的劃分過于繁瑣。3、擴大淋巴清掃的必要性：20世紀50-60年代日本學者對進展期胃癌倡導擴大的淋巴結(jié)清除術(shù)，即目前所關(guān)注的ELND（extendedlymphnode dissection）我國與國際比較有較大差距：3、擴大淋巴清掃的必要性：12其理論基礎(chǔ)是胃及周圍相關(guān)淋巴解剖的研究，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅應(yīng)注意轉(zhuǎn)移有無，更應(yīng)注意轉(zhuǎn)移遠近，數(shù)目多少，轉(zhuǎn)移的嚴重程度。進展期胃下部癌外科治療課件131999年日本第13版胃癌治療規(guī)范修訂：將胃大小彎三等分，連接對應(yīng)點。分為上、中、下三部分；分別以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指腸）表示向胃上下端浸潤。并規(guī)定了不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分方法。為淋巴清掃提供了理論基礎(chǔ)。1999年日本第13版胃癌治療規(guī)范修訂：14進展期胃下部癌外科治療課件15進展期胃下部癌外科治療課件16進展期胃下部癌外科治療課件17進展期胃下部癌外科治療課件18

腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16)位置區(qū)分

腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16)位置區(qū)分19進展期胃下部癌外科治療課件20進展期胃下部癌外科治療課件21左腎靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況解剖學證實上部消化道淋巴流經(jīng)胰腺上下緣至左腎靜脈周圍匯集，通過腹主動脈背側(cè)至乳靡池左腎靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況22占居部位和轉(zhuǎn)移率：肉眼類型、漿膜浸潤、組織學深度、

病理類型與轉(zhuǎn)移率放射免疫導向手術(shù)(RIGS)

radioimmunoguidedsurgery擴大切除：術(shù)中、術(shù)前應(yīng)分析生物學特性D2術(shù)式122例絕對根治率59.7、8、9永遠屬于第II站;空腸食道Roux-en-Y吻合① 手術(shù)方案的合理化，D2、D3手術(shù)的規(guī)① 根據(jù)病人體質(zhì)狀況；從39%提高到63%將胃大小彎三等分，連接對應(yīng)點。0%（114/308）為淋巴清掃提供了理論基礎(chǔ)。原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶直接侵及胃周臟器（T4）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達N2以遠，尚能行根治切除。肉眼類型、漿膜浸潤、組織學深度、

病理類型與轉(zhuǎn)移率中效：T2N2（IIIA）T3N2，T4N1，2（IIIBIV）No16b1inter48%（10/21）No12轉(zhuǎn)移機會多，應(yīng)納入D2范疇;No16a2Latero42%（18/43）CH40微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應(yīng)用占居部位和轉(zhuǎn)移率：23

術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法：CH40微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應(yīng)用術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法：24進展期胃下部癌外科治療課件25進展期胃下部癌外科治療課件26進展期胃下部癌外科治療課件2730年來日本學者報道了胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的高危險因素及大范圍淋巴結(jié)清掃的必要性。30年來日本學者報道了胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的高危險因素及大范圍淋巴結(jié)28

日本癌研病院資料（西滿正）1960-1986年單發(fā)胃癌5942例No16清掃581例No16轉(zhuǎn)移陽性率31.8%（185/581）日本癌研病院資料（西滿正）1960-1986年單發(fā)胃癌529No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素30

切除部位和轉(zhuǎn)移率幽門側(cè)切除29.7%（38/128）賁門側(cè)切除34.5%（10/29）全胃切除32.3%（137/424）切除部位和轉(zhuǎn)移率31

占居部位和轉(zhuǎn)移率：上部胃癌（C，CM，CE，CME）

36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）

23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）

33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）

31.7%（44/139）占居部位和轉(zhuǎn)移率：32

腫瘤長徑和轉(zhuǎn)移率：>8cm37.0%（114/308）4-8cm27.4%（63/230）<4cm18.6%（8/43）腫瘤長徑和轉(zhuǎn)移率：>8cm37.0%（11433

肉眼類型、漿膜浸潤、組織學深度、

病理類型與轉(zhuǎn)移率浸潤型陽性率最高35.2%（115/327）S3陽性率最高43.4%（63/145）未分化陽性率最高36.2%（79/218）SM仍有轉(zhuǎn)移8.7%（2/23）肉眼類型、漿膜浸潤、組織學深度、

3433例遠端胃癌No16陽性患者各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。33例遠端胃癌No16陽性患者各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。35進展期胃下部癌外科治療課件36適應(yīng)征：粘膜癌，胃體部幽門環(huán)上3.不同類型5年生存率明顯不同;粘膜癌、分化型、隆起型<2.No16a2Latero42%（18/43）不同類型5年生存率明顯不同;保留幽門的胃癌根治手術(shù)1960-1986年單發(fā)胃癌5942例0cm者應(yīng)行全胃切除。No16a2Latero42%（18/43）1、客觀、實用的胃癌分期：D2手術(shù)應(yīng)作為進展期胃癌的標準根治術(shù);彌漫浸潤性尤其BorromannⅣECC極多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，中國醫(yī)科大學946例胃癌總結(jié)

（1991）保留幽門的胃癌根治手術(shù)99例遠端胃癌No16轉(zhuǎn)移部位情況33例遠端胃癌No16陽性患者各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度83.不同病期、類型、大小切斷緣癌殘留不同。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第Ⅱ站（＋）者行D》N與D=N預(yù)后相同；術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法：99例遠端胃癌No16轉(zhuǎn)移部位情況No16a2Latero42%（18/43）No16a2Pre25%（6/24）

No16a2inter35%（20/57）No16b1Latero 73%（8/11）No16b1Pre29%（2/7）No16b1inter48%（10/21）適應(yīng)征：粘膜癌，胃體部幽門環(huán)上3.99例遠端胃癌No16轉(zhuǎn)移37No16轉(zhuǎn)移陽性的5年生存率

No16轉(zhuǎn)移陽性的5年生存率

38進展期胃下部癌外科治療課件39

回顧我院外科資料

1993-1998胃癌根治術(shù)175例早期胃癌16例（9.1%）進展期胃癌159例（90.9%）D2術(shù)式122例絕對根治率59.8%（73/122）ELND53例絕對根治率75.5%（40/53）回顧我院外科資料1993-1998胃癌根治術(shù)140總體5年生存率30.5%（21/69）絕對根治術(shù)5年生存率36.3%（16/44）相對根治術(shù)5年生存率20%（5/25）ELND絕對根治5年生存率41.7%（5/12）總體5年生存率30.5%（21/641村山報道：II期胃癌5年生存率從61%提高到76%IIIa期胃癌5年生存率從39%提高到63%

西方醫(yī)生持懷疑態(tài)度村山報道：II期胃癌5年生存率42

南非Dent406例胃癌分析1）日式結(jié)論缺乏前瞻性2）本觀察組D1、D2手術(shù)比較D2住院 時間長、失血多3）3年生存率沒有提高南非Dent406例胃癌分析1）日式結(jié)論缺乏前瞻性43

研究缺點多中心研究70-80人病例分期、材料收集，手術(shù)范圍難以標準化手術(shù)時間D22.33±0.7小時研究缺點44

東西方淋巴結(jié)清掃療效差別體型、腹腔淺、脂肪少心血管、肺、肝腎損害少手術(shù)精細程度東西方淋巴結(jié)清掃療效差別體型、腹腔淺、脂肪少45

日本Soga1981-1985年胃癌標本平均含37.9個淋巴結(jié)D260-100個淋巴結(jié)癌標本切片>100片淋巴結(jié)>3片/個日本Soga1981-1985年46術(shù)后生存質(zhì)量與淋巴清掃范圍無關(guān);原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。中國醫(yī)科大學946例胃癌總結(jié)

（1991）SM仍有轉(zhuǎn)移8.TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。CH40微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應(yīng)用心血管、肺、肝腎損害少2、安全的胃切除范圍：擴大淋巴清掃的必要性；U（Upper）M（Middle）L（Lower）放射免疫導向手術(shù)(RIGS)

radioimmunoguidedsurgery36.定名為標準根治術(shù)。IIIa期胃癌5年生存率病例分期、材料收集，手術(shù)范圍難以標準化胃癌的輔助治療小于或大于此范圍的手術(shù)，7%（38/128）我國與國際比較有較大差距：No16轉(zhuǎn)移陽性率31.進展期胃癌159例（90.近年結(jié)論：擴大清除術(shù)提高了生存率，適應(yīng)征選擇及外科醫(yī)師熟練程度極度為重要。東方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及擴大切除的結(jié)果。術(shù)后生存質(zhì)量與淋巴清掃范圍無關(guān);近年結(jié)論：擴大清除術(shù)提高了生47

三、胃癌現(xiàn)代外科治療1、理想手術(shù)應(yīng)達到：① 手術(shù)方案的合理化，D2、D3手術(shù)的規(guī)范化。縮小與擴大切除并存、提高療效與保存良好的生活質(zhì)量并重是當今胃癌的手術(shù)原則。② 充分切除原發(fā)灶；徹底清掃淋巴結(jié)； 完全殺死腹腔脫落細胞。是根治手術(shù)要求。三、胃癌現(xiàn)代外科治療1、理想手術(shù)應(yīng)達到：482、胃癌現(xiàn)代外科概念的進步大部切除－淋巴清掃為目的的根治術(shù)；解剖基礎(chǔ)－解剖、腫瘤生物學、免疫；手術(shù)安全－根治、安全、機能統(tǒng)一；切除腫瘤－切除腫瘤及受侵器官、清掃區(qū)域淋巴結(jié)、殺死腹腔脫落細胞；單一手術(shù)－手術(shù)為主的綜合治療進展期胃下部癌外科治療課件493、胃癌標準根治術(shù)胃切除2／3以上、淋巴結(jié)D2清除術(shù)；定名為標準根治術(shù)。小于或大于此范圍的手術(shù)，分別叫做縮小與擴大切除術(shù)。3、胃癌標準根治術(shù)胃切除2／3以上、淋巴結(jié)D2清除術(shù)；504、胃癌擴大切除術(shù)

定義：原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶直接侵及胃周臟器（T4）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達N2以遠，尚能行根治切除。因此，擴大切除術(shù)即是聯(lián)合臟器切除和（或）D2+或D3淋巴結(jié)清除術(shù)。4、胃癌擴大切除術(shù)定義：515、淋巴結(jié)清掃的原則：① 根據(jù)病人體質(zhì)狀況；② 根據(jù)胃癌病期早晚；③ 根據(jù)腫瘤生物學行為。5、淋巴結(jié)清掃的原則：52腹腔內(nèi)徹底探查腹腔內(nèi)徹底探查53CH40微粒子活性炭顆粒的應(yīng)用CH40微粒子活性炭顆粒的應(yīng)用54No.16淋巴結(jié)清掃No.16淋巴結(jié)清掃55橫結(jié)腸系膜前葉切除橫結(jié)腸系膜前葉切除56① 手術(shù)方案的合理化，D2、D3手術(shù)的規(guī)彌漫型86%SM仍有轉(zhuǎn)移8.① 術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病期和類型。No16a2Pre25%（6/24）16a2b1清掃完畢東方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及擴大切除的結(jié)果。7、不清除適應(yīng)癥解剖學證實上部消化道淋巴流經(jīng)胰腺上下緣至左腎靜脈周圍匯集，通過腹主動脈背側(cè)至乳靡池腫瘤病理生物學特性發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，腫瘤體積<4.掃區(qū)域淋巴結(jié)、殺死腹腔No16轉(zhuǎn)移陽性率31.切緣浸潤特異性準確性97－98％；No16轉(zhuǎn)移陽性率31.D2術(shù)式122例絕對根治率59.1966年UICC首先制定TNM分期。研究胃癌的合理切除范圍應(yīng)理解不同病期、不同類型，胃癌的生物學行為有明顯差異，癌在胃壁內(nèi)浸潤范圍與方式差別甚大，因此不可能獲得一個簡單的、統(tǒng)一的、適應(yīng)全部胃癌的癌緣外切除距離的數(shù)據(jù)。U（Upper）M（Middle）L（Lower）擴大切除：術(shù)中、術(shù)前應(yīng)分析生物學特性No16清掃不是進展期胃癌的常規(guī)標準術(shù)式;切緣浸潤特異性準確性97－98％；5%（10/29）幽門下淋巴結(jié)清掃① 手術(shù)方案的合理化，D2、D3手術(shù)的規(guī)幽門下淋巴結(jié)清掃57No.12，No.10淋巴清掃No.12，No.10淋巴清掃58No.13淋巴清掃No.13淋巴清掃59左腎動脈旁淋巴清掃左腎動脈旁淋巴清掃60食道下端切斷食道下端切斷61

胰體尾脾切除胰體尾脾切除62橫結(jié)腸脾區(qū)游離橫結(jié)腸脾區(qū)游離63No.16a2b1清掃完畢No.16a2b1清掃完畢64左腎血管周圍淋巴清掃左腎血管周圍淋巴清掃65淋巴清掃完畢淋巴清掃完畢66空腸食道Roux-en-Y吻合空腸食道Roux-en-Y吻合67檢查大體標本檢查大體標本686、擴大清除與預(yù)后II，III期應(yīng)行擴大淋巴清掃良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D25年>80%

中效：T2N2（IIIA）T3N2

，T4N1，2（IIIBIV）限局型D2，D35年40%No.16轉(zhuǎn)移占30%

良好的D45年可達30%左右差效：IIIB，

IV浸潤型療效差6、擴大清除與預(yù)后69淋巴清掃原則不同病期、類型、大小切斷緣癌殘留不同。II，III期應(yīng)行擴大淋巴清掃粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm者應(yīng)行全胃切除。U（Upper）M（Middle）L（Lower）原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。單一手術(shù)－手術(shù)為主的綜合治療從39%提高到63%分別以U（上部）M（中部）L（下部）表示；原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。0cm，腫瘤范圍<4.術(shù)后生存質(zhì)量與淋巴清掃范圍無關(guān);南非Dent406例胃癌分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度83.方法：抗胃癌單抗I125-MAb術(shù)前胃鏡注入，注入后4－11天手術(shù)，使用γ探頭（gamma-detectingprobeGDP);3）3年生存率沒有提高腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.空腸食道Roux-en-Y吻合完全殺死腹腔脫落細胞。7、不清除適應(yīng)癥粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm,凹陷型<1.0cm無潰瘍形成者處理方法：內(nèi)鏡粘膜切除，局部切除（2cm范圍）淋巴清掃原則7、不清除適應(yīng)癥708、縮小清除范圍<D2，保留幽門，迷走神經(jīng)肝支的胃切除。適應(yīng)征：粘膜癌，胃體部幽門環(huán)上3.0cm-4.0cm，腫瘤范圍<4.0cm；清掃No.3,4d,4sd,No.6；No.7待定8、縮小清除71保留幽門的胃癌根治手術(shù)保留幽門的胃癌根治手術(shù)72

四、小結(jié)腫瘤病理生物學特性發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，腫瘤體積<4.0cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40.7%,4.0-8.0cm71.4%,>8.0cm84.6%,且N4有18.5%轉(zhuǎn)移四、小結(jié)腫瘤病理生物學特性發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度是淋巴73腫瘤生物學行為是擴大切除術(shù)的重要依據(jù):

不同類型5年生存率明顯不同;

限局型5年49%腹腔脫落細胞穿透漿膜{

(Exfoliatecancer

cellECC)

浸潤型5年24%BorromannⅣ75％陽性團塊狀49%多數(shù)1－3年死亡淋巴轉(zhuǎn)移{

彌漫型86%

擴大切除：術(shù)中、術(shù)前應(yīng)分析生物學特性

彌漫浸潤性尤其BorromannⅣECC極多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。(陳峻青，中華胃腸外科2003，Vol6,No.2)

進展期胃下部癌外科治療課件74

正確認識B級根治切除療效的預(yù)期值適應(yīng)擴大切除的胃癌根治度均屬B級;中國醫(yī)科大胃癌5年生存率：中華胃腸2003，2漿膜受侵（T3以上）35.5％未受侵（T2以下）72.1%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第Ⅱ站（＋）者行D》N與D=N預(yù)后相同；B、A級根治5年生存率35.0%和81.0%；因此B級根治預(yù)后差。正確認識B級根治切除療效的預(yù)期值適應(yīng)擴大切除的胃癌根治度均75目前“日式”手術(shù)5年生存率提高為多數(shù)同意;D2手術(shù)應(yīng)作為進展期胃癌的標準根治術(shù);不管腫瘤部位No.7、8、9永遠屬于第II站;No12轉(zhuǎn)移機會多，應(yīng)納入D2范疇;目前“日式”手術(shù)5年生存率提高為多數(shù)同意;76No16清掃不是進展期胃癌的常規(guī)標準術(shù)式;術(shù)后生存質(zhì)量與淋巴清掃范圍無關(guān);No16清掃不是進展期胃癌的常規(guī)標準術(shù)式;77No.16（D4）清掃適應(yīng)征：①腫瘤>5cm②呈浸潤性生長③漿膜受累④第II，III站淋巴結(jié)腫大且高度懷疑轉(zhuǎn)移⑤全身情況允許No.16（D4）清掃適應(yīng)征：①腫瘤>5cm78

五、展望：1、循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine) 在胃癌外科的應(yīng)用2、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的認識及治療3、新技術(shù)、新療法的應(yīng)用（RIGS）五、展望：1、循證醫(yī)學（evidencebased79放射免疫導向手術(shù)(RIGS)

radioimmunoguidedsurgery

徐光煒教授2000年方法：抗胃癌單抗I125-MAb術(shù)前胃鏡注入，注入后4－11天手術(shù)，使用γ探頭（gamma-detectingprobeGDP);切緣浸潤特異性準確性97－98％；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度83.6％；特異性95％準確率91.3%放射免疫導向手術(shù)(RIGS)

radioimmunoguid80存在問題1、腫瘤異質(zhì)性；2、防護問題；3、本底污染？等問題需要解決；4、抗體片段使用前景；5、前哨淋巴結(jié)檢測的方向；存在問題1、