甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療實(shí)用版課件

甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療1優(yōu)選甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療優(yōu)選甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療病例回顧結(jié)論與體會治療背景發(fā)生機(jī)制Content內(nèi)容提要病例回顧結(jié)論與體會治療背景發(fā)生機(jī)制Content內(nèi)容提要3病例回顧基本信息：何某某，女，33歲主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天現(xiàn)病史：1月余前診斷“Graves病”，規(guī)律用藥（甲巰咪唑片、普萘洛爾片、肌苷片、復(fù)合維生素B），心悸及手抖稍改善；2周前出現(xiàn)皮疹，外院診斷“尋麻疹”；入院前3天因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，查中性粒細(xì)胞0.02g/L，入我院內(nèi)分泌科。診斷：1.彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥2.粒細(xì)胞缺乏病例回顧基本信息：何某某，女，33歲4病例回顧治療：抗感染：美羅培南針、萬古霉素針、氟康唑針泰硝含漱液、制霉菌素含漱升白：rhGM-CSF、復(fù)合維生素B片、鯊肝醇片、肌苷片控制心率：普奈洛爾片、美托洛爾片抗過敏：氯雷他定片、地塞米松針解熱：日夜百服寧片、尼美舒利片、布洛芬緩釋膠囊藥物調(diào)整（詳見表格）轉(zhuǎn)歸：（第10天）無發(fā)熱：36.0℃口腔白斑消退感染指標(biāo)顯著下降：21.09mg/L白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)上升恢復(fù)：WBC41.22g/L,NEU26.71g/L病例回顧治療：5定義中性粒細(xì)胞缺乏：外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.5×l09/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.1×l09/L；發(fā)熱：單次口腔溫度測定≥38.3℃；或≥38.0℃持續(xù)超過1h。中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696定義中性粒細(xì)胞缺乏：6流行病學(xué)甲亢合并粒缺的發(fā)生率在0.18-0.55%[1]一項(xiàng)日本研究發(fā)現(xiàn)，甲亢粒缺與甲巰咪唑起始濃度相關(guān)，初始劑量為30mg的粒缺發(fā)生率明顯高于初始劑量為15mg的患者。接受低劑量治療的患者比高劑量患者，粒缺的發(fā)生率低10倍。[2]另一項(xiàng)歐洲研究發(fā)現(xiàn)，甲巰咪唑治療劑量大于40mg/日的患者，發(fā)生粒缺的概率較低劑量使用者大8倍。[3]一項(xiàng)21,800例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，甲亢粒缺的發(fā)生率與性別、年齡以及治療階段無關(guān)，但研究發(fā)現(xiàn)，甲巰咪唑治療劑量小于20mg/日的患者均未發(fā)現(xiàn)粒缺。[4]但2013年日本一項(xiàng)754例的回顧性研究指出，甲亢粒缺與年齡大者，或女性相關(guān)性大。[5][1]HondaM,Successfultreatmentofmethimazole-inducedsevereaplasticanemiabygranulocytecolony-stimulatingfactor,methylprednisolone,andcyclosporin.ISRNEndocrinol.2011,732623.[2]TsuboiK,UeshibaH,ShimojoM,etal.Therelationofinitialmethimazoledosetotheincidenceofmethimazole-inducedagranulocytosisinpatientswithGraves'disease.EndocrJ.2007,54:39-43.[3]CooperDS,GoldminzD,LevinAA,etal.Agranulocytosisassociatedwithantithyroiddrugs.Effectsofpatientageanddrugdose.AnnInternMed.1983,98:26-29[4]BahramiA.Thionamideassociatedagranulocytosis:lowincidencewithlowdosesofmethimazole.IntJEndocrinolMetab.2006,4:210-215.[5]NakamuraH1,MiyauchiA,MiyawakiN,ImagawaJ.Analysisof754casesofantithyroiddrug-inducedagranulocytosisover30yearsinJapan.JClinEndocrinolMetab.2013,98(12):4776-83.流行病學(xué)甲亢合并粒缺的發(fā)生率在0.18-0.55%[1]7易感性最早在1996年，日本研究者TAMAI發(fā)現(xiàn)，甲亢患者在甲巰咪唑治療后發(fā)生粒缺，與正常健康人和甲巰咪唑治療后未發(fā)生粒缺的人相比，存在明顯的HLADRB1*08032陽性。TamaiH1,SudoT,KimuraA,AssociationbetweentheDRB1*08032histocompatibilityantigenandmethimazole-inducedagranulocytosisinJapanesepatientswithGravesdisease.AnnInternMed.1996Mar1;124(5):490-4.易感性最早在1996年，日本研究者TAMAI發(fā)現(xiàn)，甲亢患者在8發(fā)病機(jī)制尚不明確藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性？抑制骨髓脫氧核糖核酸合成,使粒細(xì)胞有絲分裂減少,導(dǎo)致粒缺。機(jī)體的免疫反應(yīng)所致？藥物作為一種半抗原進(jìn)入機(jī)體,與粒細(xì)胞膜蛋白或與血漿蛋白結(jié)合成全抗原,并吸附于粒細(xì)胞表面,這些抗原就刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的粒細(xì)胞抗體,當(dāng)重復(fù)使用此藥時,便引起粒細(xì)胞的聚集、破壞,即免疫性藥物性粒細(xì)胞缺乏。

[1]AKAMIZUT,OZAKIS,HIRATANIH,etal.Drug-inducedneutropeniaassociatedwithanti-neutropeniacytoplasmicantibodies(ANCA):possibleinvolvementofcomplementingranulocytoCytotoxicity[J].ClinExpImmunol,2002,127(1):92-98[2]徐丹,等.糖皮質(zhì)激素治療抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥的臨床觀察.廣東醫(yī)學(xué),2008,29(4):669-671發(fā)病機(jī)制尚不明確9處理停用抗甲狀腺藥物預(yù)防感染予單獨(dú)消毒隔離，限制探視；注意口腔、呼吸道、肛門、外陰、皮膚清潔；合理使用抗菌藥物（圖1、圖2）促白細(xì)胞生成維生素B4/B6、肌苷、沙肝醇、利血生等粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素（有爭議）粒細(xì)胞輸注支持治療加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，保證足夠的熱量。處理停用抗甲狀腺藥物10總結(jié)與體會抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的機(jī)制未明，可能有劑量相關(guān)性，易感性可能與HLA-DRB1有關(guān)。藥物治療1.抗菌藥物：參照已有指南2.升白藥物3.糖皮質(zhì)激素：有爭議，不首選。在感染得到控制，其他治療措施無效的情況下可考慮加用。4.其他對癥藥物用藥監(jiān)護(hù)1.感染癥狀、感染指標(biāo)，抗菌藥物療效；2.白細(xì)胞、粒細(xì)胞計數(shù)，粒細(xì)胞計數(shù)超過3×109/L停用G-SCF；3.密切監(jiān)測患者可能出現(xiàn)的其他癥狀，對癥治療?？偨Y(jié)與體會抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的機(jī)制未明，可能有劑11ThankYou!ThankYou!甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療實(shí)用版課件13甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療實(shí)用版課件14中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者15中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者16[1]AKAMIZUT,OZAKIS,HIRATANIH,etal.粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）在感染得到控制，其他治療措施無效的情況下可考慮加用。感染癥狀、感染指標(biāo)，抗菌藥物療效；[1]HondaM,Successfultreatmentofmethimazole-inducedsevereaplasticanemiabygranulocytecolony-stimulatingfactor,methylprednisolone,andcyclosporin.抑制骨髓脫氧核糖核酸合成,使粒細(xì)胞有絲分裂減少,導(dǎo)致粒缺。優(yōu)選甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療2周前出現(xiàn)皮疹，外院診斷“尋麻疹”；中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696Effectsofpatientageanddrugdose.密切監(jiān)測患者可能出現(xiàn)的其他癥狀，對癥治療。主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.可抑制外周組織甲狀腺素(T4)向三碘甲腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)換，從而阻止了甲狀腺素的釋放，減輕了甲狀腺激素產(chǎn)生的高代謝癥狀。[2]TsuboiK,UeshibaH,ShimojoM,etal.Effectsofpatientageanddrugdose.機(jī)體的免疫反應(yīng)所致？中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696泰硝含漱液、制霉菌素含漱中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制抑制免疫反應(yīng)可減輕免疫反應(yīng)對骨髓粒系定向干細(xì)胞集落的抑制作用，減少白細(xì)胞抗體，同時可以阻斷機(jī)體自身免疫反應(yīng)，達(dá)到既減少粒細(xì)胞破壞、又增加粒細(xì)胞生成的雙重作用。阻止甲狀腺素釋放可抑制外周組織甲狀腺素(T4)向三碘甲腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)換，從而阻止了甲狀腺素的釋放，減輕了甲狀腺激素產(chǎn)生的高代謝癥狀。因此部分學(xué)者認(rèn)為在ATD引起的粒細(xì)胞缺乏可使用糖皮質(zhì)激素。但抗甲狀腺藥物引起的粒細(xì)胞缺乏多同時存在嚴(yán)重感染或細(xì)菌、真菌二重感染，且常伴有消化道出血，糖皮質(zhì)激素可加重此類副作用。故糖皮質(zhì)激素的使用尚有爭議。徐丹,等.糖皮質(zhì)激素治療抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥的臨床觀察.廣東醫(yī)學(xué),2008,29(4):669-671[1]AKAMIZUT,OZAKIS,HIRATANIH,17主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天[2]TsuboiK,UeshibaH,ShimojoM,etal.ISRNEndocrinol.藥物作為一種半抗原進(jìn)入機(jī)體,與粒細(xì)胞膜蛋白或與血漿蛋白結(jié)合成全抗原,并吸附于粒細(xì)胞表面,這些抗原就刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的粒細(xì)胞抗體,當(dāng)重復(fù)使用此藥時,便引起粒細(xì)胞的聚集、破壞,即免疫性藥物性粒細(xì)胞缺乏。[1]AKAMIZUT,OZAKIS,HIRATANIH,etal.AnnInternMed.1983,98:26-29外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.故糖皮質(zhì)激素的使用尚有爭議。藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性？機(jī)體的免疫反應(yīng)所致？但2013年日本一項(xiàng)754例的回顧性研究指出，甲亢粒缺與年齡大者，或女性相關(guān)性大。1983,98:26-29藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性？注意口腔、呼吸道、肛門、外陰、皮膚清潔；基本信息：何某某，女，33歲感染癥狀、感染指標(biāo)，抗菌藥物療效；1983,98:26-29中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的機(jī)制未明，可能有劑量相關(guān)性，易感性可能與HLA-DRB1有關(guān)。中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.2006,4:210-215.Therelationofinitialmethimazoledosetotheincidenceofmethimazole-inducedagranulocytosisinpatientswithGraves'disease.粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素治療抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥的臨床觀察.主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天泰硝含漱液、制霉菌素含漱AnnInternMed.AnnInternMed.加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，保證足夠的熱量。解熱：日夜百服寧片、尼美舒利片、布洛芬緩釋膠囊甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏的藥物治療予單獨(dú)消毒隔離，限制探視；2007,54:39-43.1983,98:26-29Thionamideassociatedagranulocytosis:lowincidencewithlowdosesofmethimazole.藥物作為一種半抗原進(jìn)入機(jī)體,與粒細(xì)胞膜蛋白或與血漿蛋白結(jié)合成全抗原,并吸附于粒細(xì)胞表面,這些抗原就刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的粒細(xì)胞抗體,當(dāng)重復(fù)使用此藥時,便引起粒細(xì)胞的聚集、破壞,即免疫性藥物性粒細(xì)胞缺乏。合理使用抗菌藥物（圖1、圖2）一項(xiàng)日本研究發(fā)現(xiàn)，甲亢粒缺與甲巰咪唑起始濃度相關(guān)，初始劑量為30mg的粒缺發(fā)生率明顯高于初始劑量為15mg的患者。故糖皮質(zhì)激素的使用尚有爭議。[1]AKAMIZUT,OZAKIS,HIRATANIH,etal.外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.感染癥狀、感染指標(biāo)，抗菌藥物療效；白細(xì)胞、粒細(xì)胞計數(shù)，粒細(xì)胞計數(shù)超過3×109/L停用G-SCF；感染指標(biāo)顯著下降：21.[1]HondaM,Successfultreatmentofmethimazole-inducedsevereaplasticanemiabygranulocytecolony-stimulatingfactor,methylprednisolone,andcyclosporin.注意口腔、呼吸道、肛門、外陰、皮膚清潔；[2]TsuboiK,UeshibaH,ShimojoM,etal.糖皮質(zhì)激素治療抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥的臨床觀察.主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696[1]AKAMIZUT,OZAKIS,HIRATANIH,etal.機(jī)體的免疫反應(yīng)所致？[4]BahramiA.機(jī)體的免疫反應(yīng)所致？單次口腔溫度測定≥38.藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性？外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.AnnInternMed.Analysisof754casesofantithyroiddrug-inducedagranulocytosisover30yearsinJapan.彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性？主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天感染癥狀、感染指標(biāo)，抗菌藥物療效；Therelationofinitialmethimazoledosetotheincidenceofmethimazole-inducedagranulocytosisinpatientswithGraves'disease.因此部分學(xué)者認(rèn)為在ATD引起的粒細(xì)胞缺乏可使用糖皮質(zhì)激素。解熱：日夜百服寧片、尼美舒利片、布洛芬緩釋膠囊中華血液學(xué)雜志,2012,33(8):593-696主訴：心悸、手抖1月余，發(fā)熱伴咽痛3天外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.甲亢合并粒缺的發(fā)生率在0.Effectso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