汪國勝腦卒中防治的全科醫(yī)學(xué)觀念課件

宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中防治的全科醫(yī)學(xué)觀念宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中防治的全科醫(yī)學(xué)觀念全科醫(yī)學(xué)概念（GeneralPractice)整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體。以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)。臨床二級學(xué)科。是一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代心理社會科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)，在美國又稱家庭醫(yī)學(xué)（familymedicine)全科醫(yī)學(xué)概念（GeneralPractice)整合臨床醫(yī)目錄4腦血管病的概述1235急性腦梗死治療急診患者的判斷急診患者的處理急性腦梗死的溶栓目錄4腦血管病的概述1235急性腦梗死治療急診患者的判斷腦血管病的概述?

發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:>200萬?

死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:>150萬?患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中患者:600～700萬腦血管病的概述?發(fā)病率:120～180/10萬人疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%危險因素不可改變的因素： 年齡、性別、種族可以改變的因素： 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、FIB等）危險因素不可改變的因素：腦的易損傷性大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g——占體重2.5-3%血液灌注量——占心輸出量16-17%大腦耗氧量——占全身耗氧20%神經(jīng)科的急癥腦的易損傷性大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求急診患者的判斷FacialWeakness(面部無力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）

雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）

能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms

（檢查上述所有癥狀）1.判定是否卒中？FAST急診患者的判斷FacialWeakness(面部無力）1急診患者的判斷1.判定是否卒中？

需要鑒別

暈厥

有Todd麻痹的局灶癲癇

偏頭痛

低血糖

癔病

中毒

蛛網(wǎng)膜下腔出血

神經(jīng)系統(tǒng)感染

腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈xvcxbbvc急診患者的判斷1.判定是否卒中？需要鑒別暈厥xvcx急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死高密度：腦出血低密度：腦梗死急診CT檢查xvcxbbvc急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中高密度：腦出

計算機體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24—48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。腦占位效應(yīng)（出血性梗死）。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。計算機體層成像(CT)急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死MRI檢查梯度回波：腦出血DWI：腦梗死急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中高密度：腦出

磁共振(MRI)數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號）急診患者的判斷磁共振(MRI)急診患者的判斷急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。急診患者的判斷幾種MRI成像的分類急診患者的判斷幾種MRI成像的分類彌散像呈高信號，使腦梗死急性期病灶顯示更加突出。急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

腦梗死早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）：一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：

腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆狀核征：豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。腦梗死早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）：缺血早期征象缺血早期征象急診患者的判斷判定是否卒中？判定是出血性卒中

還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死病情判斷方法--評分xvcxbbvc3.確定疾病的嚴重程度急診患者的判斷判定是否卒中？判定是出血性卒中高密度：腦出血低中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表斯堪地那維急診患者的判斷xvcxbbvc

判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？4.確定發(fā)病時間患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀發(fā)現(xiàn)時間。

確定疾病的嚴重程度睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起；如有一較輕癥狀，隨后漸重，以癥狀首發(fā)算起；第一次TIA緩解，第二次發(fā)作未緩解，應(yīng)從后者算起急診患者的判斷xvcxb判定是否卒中？判定是出血性卒診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中?腦卒中嚴重診斷依據(jù)

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷依據(jù)12345急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的急診患者的處理是否卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理是否卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間；近期患病史；應(yīng)盡快非中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對目錄4腦血管病的危害1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求目錄4腦血管病的危害1235急診患者的判斷急診患溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后3h

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后6h

Timeisthebrain!Timeisthebrain!溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血靜脈溶栓藥物

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）尿激酶（UK）NINDS試驗顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。多個臨床試驗評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。靜脈溶栓藥物A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。

適應(yīng)證A．年齡18~80歲；適應(yīng)證A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近2周內(nèi)進行過外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。禁忌癥A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3月有頭顱外E．已服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>110mmhg。H，妊娠。I．不合作。

禁忌癥E．已服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（A目錄4腦血管病的危害1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓急性腦梗死治療目錄4腦血管病的危害1235急診患者的判斷急診患治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確