抗菌藥物的臨床應用課件

抗菌藥物的臨床應用抗菌藥物的臨床應用

抗菌藥物的合理使用的重要性抗菌藥物的定義抗菌藥物的分類抗菌藥物的臨床應用具體原則抗菌藥物應用案例分析內(nèi)容提綱抗菌藥物的合理使用的重要性內(nèi)容提綱

抗菌藥物的合理使用的重要性

“三素一湯”三素：抗生素，激素，維生素一湯：輸液三素：抗生素，激素，維生素中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一

WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%

聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%

門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一WHO在國際范濫用，亂用，誤用的危害：副作用，資源浪費，助長不正之分

最重要的是：耐藥菌增加，導致某些感染性疾病無藥可醫(yī)。濫用，亂用，誤用的危害：臨床重要的耐藥菌萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥銅綠假單胞菌多藥耐藥結核桿菌臨床重要的耐藥菌

抗菌藥物的定義抗菌藥物的臨床應用課件

抗菌藥物（antibacterialagents)系指具有殺滅或抑制活性，主要治療各種病原微生物如細菌，真菌，螺旋體，立克次體，衣原體，支原體等感染的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類、抗結核類、抗真菌類等。抗生素（antibiotics)是由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學物質(zhì)。

抗菌藥物（antibacterialagents)系指具抗菌藥物的分類、適應征、注意事項

抗菌藥物的分類、適應征、注意事項

（一）?-內(nèi)酰胺類

1.青霉素類

*青霉素對葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌屬感染，應為首選藥！

*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；

*以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對G+菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用

（一）?-內(nèi)酰胺類

1.青霉素類2、頭孢菌素類第一代頭孢菌素

對耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力:其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染;而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效；

2、頭孢菌素類第二代頭孢菌素對G+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對G-菌的活性作用則增強，但對部分腸桿菌耐藥。用于G+和G–菌敏感的各種感染。常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等,前兩者的片劑是口服代表品種。第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素

對?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強大抗菌活力。但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達到有效血藥濃度、對肝/腎毒性較低，為其三個特點，故適用于病因不明感染的經(jīng)驗治療、以及院內(nèi)感染。常用品種：頭孢噻肟/凱福隆、頭孢曲松/菌必治（半衰期達8h可qd用藥）、頭孢哌酮/先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶/復達欣（抗銅綠假單孢菌活力最強）；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達到有效血藥濃度第四代頭孢菌素同三代頭孢菌素比較：對?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進一步擴大，其中：

頭孢匹肟/馬斯平

頭孢匹羅---用于耐藥的金葡菌。

頭孢立定---對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。第四代頭孢菌素抗菌藥物的臨床應用課件

3、其他?-內(nèi)酰胺類1）頭霉素對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對腸桿菌作用強，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。

3、其他?-內(nèi)酰胺類2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類對多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對G-菌作用強，對G+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應證：G-菌感染或三代頭孢無效的G-菌感染。2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

3）碳青霉素類抗菌譜極廣，對對G-菌、G+需氧菌和厭氧菌有強大活性，對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞胺培南西司他丁鈉，美羅培南適應證：各種細菌所致嚴重感染;

病因不明的感染;

院內(nèi)感染;

免疫缺陷感染者。

3）碳青霉素類4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強；臨床產(chǎn)品有：阿莫西林—克拉維酸、替卡西林—克拉維酸。氨芐西林—舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。哌拉西林—三唑巴坦適用于銅綠假單孢菌引起的嚴重感染。4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑抗菌藥物的臨床應用課件（二）喹諾酮類

第一代奈啶酸僅對G-菌有效/吸收差/反應多；第二代吡哌酸對G-桿菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹諾酮類（氟哌酸/環(huán)丙/依若/氧氟/左氟/洛美/培氟沙星等），對Gr-/+菌、銅綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期長、反應輕、耐藥率低，可用于各種感染；第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星對Gr-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強。（二）喹諾酮類

（三）大環(huán)內(nèi)酯類

特點是：均為依托紅霉素的衍生物，對胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長，如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等，抗菌譜加寬，對葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結核分支桿菌均有效；不良反應輕而少；可qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的10倍。是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎，細菌性前列腺炎常用藥。（三）大環(huán)內(nèi)酯類

特點是：均為依托紅霉素的衍生物，對胃酸穩(wěn)定（四）氨基糖苷類

對G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力強；對沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動/產(chǎn)堿桿菌敏感。對葡萄球菌和Gr-桿菌有3h或更長久的后續(xù)作用（PAE)。主要品種：鏈霉素主用于結核?。豢敲顾刳呌谔蕴?；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。（四）氨基糖苷類

對G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。（五）糖肽類

萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特（6）氯霉素類抗菌藥物（7）林可霉素類抗菌藥物（8）多肽類抗菌藥物（9）磺胺類抗菌藥物（10）硝基呋喃類抗菌藥物（11）硝基咪唑類抗菌藥物（12）抗真菌類抗菌藥物（13）抗分枝桿菌類抗菌藥物（14）其他類抗菌藥物（磷霉素，利奈唑胺，呋西地酸等）以及有殺菌作用的其他藥品（6）氯霉素類抗菌藥物

抗菌藥物臨床應用基本原則抗菌藥物臨床應用基本原則2015版《指導原則》涉及的范圍主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物2015版《指導原則》涉及的范圍主要限于治療細菌、支原體、衣《指導原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則《指導原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則

《指導原則》第一部分

抗菌藥物臨床應用的基本原則

抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

《指導原則》第一部分

抗菌藥物臨床應用的基本原則

抗菌(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明病原，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗治療按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑療程聯(lián)合應用(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細菌感染者方有指征應用

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時?？咕幬锏穆?lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合應用指針

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。

4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結核病、慢性骨髓炎等）。

5.聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應。抗菌藥物的聯(lián)合應用指針1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包(二)臨床預防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。(二)臨床預防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥外科手術預防用藥基本原則

根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用藥1.清潔手術通常不需要預防應用抗生素，僅在以下情況手術范圍大、時間長/手術涉及重要臟器/異物植入手術/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術需預防用抗菌藥物。3.污染手術需預防用抗菌藥物。4.術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

(二)臨床預防性用藥的基本原則外科手術預防用藥基本原則(二)臨床預防性用藥的基本原藥物品種的選擇

視預防目的而定預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

外科圍手術預防用藥藥物品種的選擇外科圍手術預防用藥抗菌藥物的臨床應用課件給藥方法在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可；清潔污染手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應用的原則而定。外科手術預防用藥給藥方法外科手術預防用藥

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應用基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應用避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整腎功能減退用藥調(diào)整肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退老年患者抗菌藥物的應用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應在嚴密觀察下使用，使給藥方案個體化老年患者抗菌藥物的應用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥新生兒和小兒患者抗菌藥物應用生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應用毒性大的抗菌藥物避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防蓄積中毒應用時應按日齡調(diào)整給藥方案新生兒和小兒患者抗菌藥物應用生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況妊娠期患者抗菌藥物的應用FDA對藥物的妊娠危險性分級標準

A級：在孕婦中研究證實無危險性－－安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性－－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性－－充分權衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權衡風險，嚴密觀察

X級：對人類致畸，危險性大于受益－－禁用FDA對藥物的妊娠危險性分級標準A級：在孕婦中研究證實無危妊娠常見抗菌藥物的分級妊娠常見抗菌藥物的分級哺乳期患者抗菌藥物的應用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳哺乳期患者抗菌藥物的應用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度《指導原則》第二部分

抗菌藥物臨床應用的管理《指導原則》第二部分

抗菌藥物臨床應用的管理第二部分抗菌藥物臨床應用管理三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成

類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。對三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進行

了限定。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過

5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。第二部分抗菌藥物臨床應用管理三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)一、抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構應結合本機構實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

第二部分抗菌藥物臨床應用的管理一、抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構應結合本機構實際，根據(jù)抗菌分級原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用

存在局限性特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第二部分抗菌藥物臨床應用的管理分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循《指導原則》，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制第二部分抗菌藥物臨床應用的管理分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循《指導原則》，參照“各類細

分級管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應用的管理分級管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物第二部歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，并及時報告細菌藥敏試驗結果三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗室第二部分抗菌藥物臨床應用的管理二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高三、管理與督查各級醫(yī)療機構必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)《指導原則》結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。將抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵第二部分抗菌藥物臨床應用的管理三、管理與督查各級醫(yī)療機構必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根

抗生素使用中存在的問題

無指征用藥選用抗菌藥物品種不合理聯(lián)合用藥不當給藥劑量不合理溶媒使用不當給藥間隔不正確開藥的療程過長抗生素使用中存在的問題無指征用藥建設以病原菌為核心的抗感染模式溫州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院（麗水市中心醫(yī)院）抗生素臨床應用指導中心黃金偉建設以病原菌為核心的抗感染模式合理應用抗菌藥物關鍵-病原菌確認臨床抗感染最常見問題：1.抗感染目標治療往往缺失；

2.多重耐藥菌及泛耐藥菌層出不窮；3.抗菌藥物品種繁多，不合理應用現(xiàn)象普遍。臨床抗感染三要素：人；藥；菌？抗菌藥物臨床應用的7條基本原則，其中6點與病原菌密切相關*；抗感染經(jīng)驗治療與目標治療的依據(jù)：病原菌檢測及其流行病學調(diào)查。

*汪復，張嬰元，抗菌藥物臨床應用指南，人民衛(wèi)生出版社,2012

合理應用抗菌藥物關鍵-病原菌確認臨床抗感染最常見問題：

建設新型抗感染模式：

以病原菌為核心的抗感染模式（感染病臨床及微生物學捆綁式發(fā)展）

參考模式：

北京朝陽醫(yī)院感染與臨床微生物科

復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所

我們的命名：

抗生素臨床應用指導中心

建設新型抗感染模式：建設本科室與多個研究機構的合作；近2年多次積極參加各類學術會議；近2年來，收治感染性疾病患者，在各類學術會議講座30余次，參與院內(nèi)外感染病例討論及會診800余次。主持全院病例討論1次。學科建設-學術講座學科建設-學術會議學科建設-對外聯(lián)系建設本科室與多個研究機構的合作；學科建設-學術講座學科建設-2013年，報道診治全球第3例攜帶NDM-1基因的沙門菌感染2014年，報道診治麗水市首例馬紅球菌播散性感染2014年，報道診治麗水市中心醫(yī)院首例星型奴卡菌肺炎2014年，麗水市首次HIV感染患者分離馬爾尼菲青霉菌2014年，麗水市首次分離H7N9病毒并測通基因組序列2014年，麗水市中心醫(yī)院首次確診豬鏈球菌導致的腦膜腦炎2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定賽多孢菌感染2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定布魯菌心內(nèi)膜炎感染2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定鳥分支桿菌全身播散性感染2014-2015年，明確診斷延遲診斷一年半的諾卡菌感染；延遲診斷8個月的骨結核；延遲診斷半年的隱球菌關節(jié)炎；延遲診斷8年的非結核分枝桿菌導致的乳腺膿腫，明確診斷反復發(fā)熱半年之久的復雜性尿路感染（大腸埃希菌）；2014年開展穿刺物行細胞學及細菌學檢查，解決疑難感染病例。解決本地區(qū)臨床少見案例2013年，報道診治全球第3例攜帶NDM-1基因的沙門菌感染新型抗感染模式中的醫(yī)生，

對于解決感染性疾病的優(yōu)勢是什么？抗菌藥物的臨床應用課件臨床個案循證醫(yī)學證據(jù)較低，卻是最真實的；臨床個案的治療按照指南進行，是指南的應用；成功的病例治療，是宣傳的最好方法?？咕幬锏呐R床應用課件患者，男，73歲，反復咳嗽、咳黃痰6年，加重2月。

診斷：慢性阻塞性肺疾病外院：痰找抗酸桿菌多次陽性，四聯(lián)抗結核治療已2月，咳嗽咳黃痰加重。病例1患者，男，73歲，反復咳嗽、咳黃痰6年，加重2月。病例我院檢查結果：實驗室檢查：

PCT：0.34ng/ml；血沉：39.8mm/h；CRP：15.82mg/L，血常規(guī)正常范圍；痰TB-DNA：陰性；痰找抗酸桿菌：陰性；T-SPOT：陰性；

多次痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌

我院檢查結果：診斷：

慢阻肺細菌性加重（肺炎克雷伯菌）？慢阻肺合并多藥耐藥肺結核？疑問：外院多次檢查報告：抗酸染色陽性診斷：患者痰液外院抗酸染色（商品化試劑）37℃血平板培養(yǎng)6天本院抗酸染色（自配試劑）患者痰液外院抗酸染色（商品化試劑）37℃血平板培養(yǎng)6天本院抗治療：

停：

抗結核藥物及其他抗菌藥物

改：

丁胺卡那霉素0.4ivgttqd×14天CO-SMZ2片tid應用3月治療半月后，患者痰量明顯減少。隨訪3月患者生活已能自理。SANFORD抗微生物治療指南41版：42治療：SANFORD抗微生物治療指南41版：42準?。ㄅR床工作不注意--準，是十分危險的）準！患者，男，53歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)8小時，意識不清6小時”于2014年11月27日收住入院。查體：腦膜炎刺激征（±）頭顱CT提示：蛛血不除外，建議進一步檢查及隨訪。血常規(guī)：WBC9.4×109/L，N90.1%，HGB144g/L，PLT91×10^9/L，CRP165mg/L。

最需要做什么檢查？病例2患者，男，53歲，農(nóng)民。病例2腦脊液檢查腦脊液檢查頭孢曲松針2.0ivgttbid聯(lián)合萬古霉素針1.0ivgttq12h+阿莫西林？經(jīng)驗用藥考慮的基礎:1.顱內(nèi)感染病原菌：腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌，

流感嗜血桿菌，單核細胞增生李斯特菌等;2.青霉素敏感的肺炎鏈球菌：青霉素青霉素耐藥的肺炎鏈球菌：頭孢曲松頭孢曲松耐藥的肺炎鏈球菌：萬古霉素頭孢曲松針2.0ivgttbid聯(lián)合萬古霉素針1.0i立即革蘭染色后鏡下立即革蘭染色后鏡下

鏡下形態(tài)以為是肺炎鏈球菌，但是沒有看到過這么兇險的肺炎鏈球菌導致的化腦？

晚上再次詢問家屬病史，是否有豬肉接觸史，恰恰患者前2天破損皮膚有死豬肉接觸史，高度懷疑是豬鏈球菌！鏡下形態(tài)以為是肺炎鏈球菌，但是沒有看到過這么兇險的肺炎血平板生長24小時菌落立即革蘭染色后鏡下血平板生長24小時菌落立即革蘭染色后鏡下第2天，停萬古霉素

頭孢曲松針2.0ivgttbid

聯(lián)合青霉素針320萬ivgttq8h

患者治療一月后痊愈出院！