整體護(hù)理考核病例模板

..整體護(hù)理考核病歷（畢業(yè)實(shí)習(xí)生使用）學(xué)校：中醫(yī)藥大學(xué)姓名：XXX帶教老師：XXX實(shí)習(xí)地點(diǎn)：省中醫(yī)院考核日期：2013年11月18日中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院word教育資料..中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院整體護(hù)理病歷一、一般資料床號(hào) 19-50 馬正模 性別 男 年齡 82婚姻 已婚 民族 漢族 籍貫(出生地)東陽(yáng)文化程度 不詳 職業(yè) 農(nóng)民 住址（工作單位） 東陽(yáng)市千祥鎮(zhèn)三聯(lián)村西陽(yáng) 醫(yī)療費(fèi)用支付形式 省一卡通 入院日期/入院2013—11—04/步行二、醫(yī)療診斷、主訴主訴：間斷性肉眼血尿20余天。診斷：1、膀胱腫瘤2、左腎囊腫三、現(xiàn)病史患者在20余天前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿，以后段明顯，色鮮紅，無(wú)明顯尿痛、腰酸腰痛等不適癥狀。遂到東陽(yáng)市人民醫(yī)院住院治療，查磁共振提示膀胱占位，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者手術(shù)治療。患者考慮后轉(zhuǎn)我院就診，門診復(fù)查泌尿系B超，結(jié)果示：1.膀胱頂部實(shí)質(zhì)性占位病變2.前列腺增生3.雙腎、輸尿管未見(jiàn)明顯異常?；颊咂剿啬蝾l尿急癥狀較明顯，排尿稍有不暢感，單次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步治療，門診擬“膀胱占位”收住入院。發(fā)病來(lái)神清，精神食欲可，大便正常。有高血壓病史21年，現(xiàn)服用硝苯地平緩釋片 20mgbid降壓，血壓控制情況不詳。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。word教育資料..四、既往史：患者平素身體一般，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史、否認(rèn)肺、肝、膽、脾、胃、腎等重要臟器疾病史、否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物、食物及其他過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)。五、體格檢查、體溫36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血壓125/63mmHg。神志／清，精神可，回答切題，查體合作。淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。五官端正，唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，甲狀腺不大。心肺無(wú)殊，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛，未及反跳痛，腸鳴音 4次/分，無(wú)亢進(jìn)無(wú)減退。四肢脊柱無(wú)畸形活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（—） 。?？茩z查：雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管徑路無(wú)壓痛，恥骨上無(wú)隆起無(wú)壓痛。外生殖器無(wú)明顯異常。六、輔助檢查2013—11—03紅細(xì)胞（鏡檢） 1＋ ﹑ 紅細(xì)胞 144.62013—11—04門診B超：1.膀胱頂部實(shí)質(zhì)性占位病變 2.前列腺增生3.雙腎、輸尿管未見(jiàn)明顯異常。word教育資料..2013—11—07隱血﹢﹣﹑蛋白質(zhì)1﹢﹑白細(xì)胞2﹢﹑紅細(xì)胞（鏡檢）1＋白細(xì)胞（鏡檢）1﹢六、治療經(jīng)過(guò)：患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切術(shù)，留置盆腔引流管、膀胱造瘺管，留置導(dǎo)尿，術(shù)后予丹臣預(yù)防感染治療，予止血芳酸止血，654-2解痙及止痛補(bǔ)液等治療。 11月12日拔出導(dǎo)尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘺管留置至今。七、目前情況目前患者導(dǎo)尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘺管留置至今，精神可，睡眠安，大便通暢，已能下床主動(dòng)活動(dòng)，但主訴大小便后，尿道口，肛門火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他無(wú)明顯不適。中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單科別 泌尿外科 床號(hào)9-30 馬正模 住院號(hào) 453387日期 護(hù)理診斷/護(hù)理目 護(hù)理措施 效果評(píng)價(jià) 停止日期相關(guān)因素 標(biāo)word教育資料..11--07 焦慮，恐 患者情懼：擔(dān)心手 緒穩(wěn)術(shù)及預(yù)后有關(guān)。11--08 潛在并發(fā)癥：出血，感染11--08 疼痛：與患 患者疼者傷口切 痛減輕口，導(dǎo)管牽拉及括約肌痙攣有關(guān)。

① 教育家屬給予病人積極支持，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。② 避免在病人面前討論病情，以免增加患者心理負(fù)擔(dān)。③ 和家屬商量，可留下一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及其家屬保持密切接觸，提供感情支持。① 密切觀察患者血壓，脈搏，引流物性狀。② 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，輔料浸濕及時(shí)更換。③ 保持引流管引流通暢及牢靠的固定。④ 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。① 給予患者心理支持，安慰患者。② 轉(zhuǎn)移患者注意力，指導(dǎo)患者活動(dòng)。③ 遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥。

11--09患者未發(fā)生較大的情緒變化，術(shù)后積極配合治療。患者未出現(xiàn)出血及感染11--08活動(dòng)無(wú)耐主訴活①在病人臥床期間協(xié)助和指導(dǎo)病人力：與機(jī)體生活自理--飲食護(hù)理，皮膚與口腔缺氧狀態(tài)動(dòng)耐力護(hù)理等。有關(guān)。逐步增②進(jìn)行床上主動(dòng)或者被動(dòng)肢體活動(dòng)，以保持肌力。加。③教給病人保存體力，減少氧耗的技巧。④檢測(cè)病人活動(dòng)中的反應(yīng)，如有不適，可增加休息。

患者疼痛較前減輕word教育資料..11--08有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便不發(fā)生①指導(dǎo)病人合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素有關(guān)。便秘的食物如水果，蔬菜的攝入。②適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。③提供隱蔽的排便環(huán)境。④腹部帖服促進(jìn)排便。⑤必要時(shí)用開(kāi)塞露，灌腸協(xié)助排便。

患者與11—12日已能下床活動(dòng)患 者11—12日解大便一次，大便至今通暢病人出院計(jì)劃單科別 泌尿外科 床號(hào)9-30 馬正模 住院號(hào) 453387word教育資料..病程小結(jié) ：患者，馬正模，男，82歲，與2013—11—04號(hào)入院，主訴 間斷性肉眼血尿20余天，住院檢查診斷膀胱惡性腫瘤，與11—08日硬麻下行膀胱部切術(shù)，術(shù)后留置盆腔引流管、膀胱造瘺管，留置導(dǎo)尿管， 11—12日拔出導(dǎo)尿管，剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通暢，已能下床主動(dòng)活動(dòng)，但主訴大小便后，尿道口，肛門火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他無(wú)明顯不適。出院指導(dǎo) ：①適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免風(fēng)寒發(fā)熱。 ②病人保持豐富的膳食，多使用纖維素及維生素的食物，預(yù)