消化道穿孔臨床路徑

消化道穿孔臨床路徑宇文皓月（2018年版）一、消化道臨床路徑尺度住院流程（一） 適用對象。第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503］、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指腸穿孔修補術(shù)、腸穿孔修補術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。病史：突發(fā)劇烈腹痛。體征：板狀腹。查體：腹部查體可見板狀腹，觸診可有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽診腸鳴音微弱或消失。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血氣分析、血生化、腎功能紊亂。X線檢查可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可見渾濁液體。（三） 選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)守舊治療無效擬行剖腹探查術(shù)。（四） 尺度住院日為9-20天。（五） 進入路徑尺度。第一診斷必須符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503］、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。必須的檢查項目：（1） 血慣例、尿慣例；（2） 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3） 腹部立位片；（4） 心電圖、胸部正位片。其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)識表記標(biāo)幟物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測定、動脈血氣分析、超聲心動圖等。（七） 選擇用藥。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭飽菌素或頭飽曲松或頭飽噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1） 靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2） 注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。（3） 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（八） 手術(shù)日為入院第1-3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)植入物：吻合器、閉合器（可選用）。術(shù)中用藥：麻醉慣例用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。（九） 術(shù)后住院恢復(fù)5-20天。必須復(fù)查的檢查項目：血慣例、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。復(fù)查安插：（1） 出院1個月后門診復(fù)診；（2） 出院3個月后復(fù)查胃鏡。術(shù)后用藥：抗菌藥物：依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選用藥物，用藥時間3-10天。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院尺度?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。切口愈合良好：引流管革除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進行相關(guān)的診斷和治療。術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohn’s病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸痿、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。二、消化道穿孔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503]、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101]患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日尺度住院日9-20天時間住院第1天住院第1-3天手術(shù)日□詢問病史□上級醫(yī)師查房□送患者入手術(shù)室主□體格檢查□明確診斷□施行手術(shù)要□初步診斷□病歷討論，確定治療方案□解剖標(biāo)本送病理診□書寫病歷□匯總輔助檢查結(jié)果□風(fēng)險評估療□上級醫(yī)師查房。相關(guān)檢查□藥物副反應(yīng)評估□完成病程記錄工□初步確定診治方案和特殊□風(fēng)險評估□術(shù)后記錄書寫作檢查項目□完成病程記錄□術(shù)后醫(yī)囑□上級醫(yī)師查房重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：點八、、□護理慣例□護理慣例□護理慣例醫(yī)□飲食□飲食□飲食囑□藥物治療□藥物治療□藥物治療

□冷熱濕敷□微波□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□各部位多頭帶包扎術(shù)臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿□各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□根據(jù)病情下達□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿□各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□根據(jù)病情下達□微波淺部加熱治療胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□各部位多頭帶包扎術(shù)臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達手術(shù)醫(yī)囑□手術(shù)申請□病理申請□備皮□術(shù)前6小時禁食水術(shù)晨留置胃管及尿管□清潔灌腸術(shù)后長期醫(yī)囑□術(shù)后記錄書寫□術(shù)后醫(yī)囑□上級醫(yī)師查房ICU監(jiān)護，□記24小時出入量□腹帶□切口換藥□各部位多頭帶包扎術(shù)術(shù)后臨時醫(yī)囑□急檢化驗：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)、□檢查：慣例心電圖檢查（電）、床頭慣例心電圖檢

查、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）黑色B超慣例檢查（腹部）□手術(shù)申請病理申請□備皮□術(shù)前6小時禁食水術(shù)晨留置胃管及尿管□清潔灌腸主要護理工作□入院介紹□入院評估□協(xié)助生活護理□留置胃管□靜脈采血□健康宣教□留置管道護理及指導(dǎo)□治療護理□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級護理□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□備皮配血、藥物皮試□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□心理支持□護理量表□評估病情變更□觀察睡眠和進食情況□觀察患者平安和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護理計劃□室內(nèi)監(jiān)護□平安檢查□床邊查房□執(zhí)行治療方案□清潔衛(wèi)生□睡眠護理□心理護理□術(shù)晨按醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備□留置胃管、尿管□術(shù)前給藥□安插陪送患者入手術(shù)室□按護理級別護理□術(shù)后體位指導(dǎo)□生活護理□禁食水□觀察患者腹部體征及觀察腸功能恢復(fù)情況各引流管引流量及性狀□疼痛護理□皮膚護理□管道護理及指導(dǎo)□治療護理心理支持心理治療□初始訪談□收集患者資料□介入醫(yī)師查房□心理康復(fù)治療□介入三級醫(yī)師查房□診斷評估□心理康復(fù)治療康復(fù)治療□藥物知識□睡眠知識適宜的康復(fù)治療病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-5天（術(shù)后第2天）住院第4-6天（術(shù)后第3天）主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

要診療工作□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□書寫病歷□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書寫病歷□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書寫病歷重點八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□護理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□中藥灌腸□中藥胃管注入□雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達長期醫(yī)囑：□護理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□切口換藥□記24小時出入量□中藥灌腸□中藥胃管注入□雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□各部位多頭帶包扎術(shù)□各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□根據(jù)病情下達長期醫(yī)囑：□護理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□記24小時出入量□雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□各部位多頭帶包扎術(shù)降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達主要護理工作□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級護理□術(shù)后健康指導(dǎo)□術(shù)后護理慣例□體位指導(dǎo)□觀察腹部體征及腸功能恢復(fù)情況□疼痛護理□皮膚護理□管道護理及營養(yǎng)支持護理□觀察切口敷料情況□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級護理□術(shù)后健康指導(dǎo)□術(shù)后護理慣例□觀察腸功能恢復(fù)情況□指導(dǎo)床上或床邊活動□皮膚護理□營養(yǎng)支持護理□心理支持□康復(fù)指導(dǎo)□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級護理□術(shù)后健康指導(dǎo)□術(shù)后護理慣例□觀察腸功能恢復(fù)情況□指導(dǎo)床上或床邊活動□皮膚護理□營養(yǎng)支持護理□心理支持□康復(fù)指導(dǎo)心理治療康復(fù)

治療病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術(shù)后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書寫病歷□上級醫(yī)師查房□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書寫病歷□查房□檢查切口愈合情況及換藥、拆線□書寫病歷向出院患者交待注意事項出院評估□完成出院病歷重點八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□護理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□記24小時出入量□中藥日一劑口服□雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達□通知出院長期醫(yī)囑：□護理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□切口換藥□記24小時出入量□中藥日一劑口服□雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸□各部位多頭帶包扎術(shù)□各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□通知出院長期醫(yī)囑：□護理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護□靜脈高營養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□記24小時出入量□中藥日一劑口服□雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：□清潔灌腸降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃