03 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科胡建東2015.9.17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院21

RA臨床特點(diǎn)

慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞功能喪失

RA臨床特點(diǎn)

慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞功能喪失2放射學(xué)破壞(c)1972-2004AmericanCollegeofRheumatologyClinicalSlideCollection.Usedwithpermission.

放射學(xué)破壞(c)1972-2004AmericanCo303類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］403類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］503類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］603類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］703類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］803類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］9診斷分類標(biāo)準(zhǔn)1987年ACR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)注：以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1～4必須持續(xù)至少6周(引自ArthritisRheum，1988，31：315-324)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)1987年ACR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)注：以上7條滿足41003類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］11病情評(píng)估InstrumentsUsedtoMeasureRheumatoidArthritisDiseaseActivity病情評(píng)估InstrumentsUsedtoMeasur12ClinicalMeasurementToolstoGuideTreatmentDecisionsAletahaD,etal.ClinExpRheumatol.2005;23(suppl39):S100-S108.CushJJ.ArthritisRheum.2005;52(9suppl):S686.LowDiseaseActivityModerateDiseaseActivityHighDiseaseActivityRemissionCDAI≤2.8

>222.9-1011-22DAS≤2.4

SDAI>22>5.5<3.6N/A

SDAI≤3.33.4-1112-26

>26ClinicalMeasurementToolsto13ACR/EULARDefinitionsofRemissioninRheumatoidArthritisClinicalTrials*Include28jointsplusfeetandankles.ACR/EULARDefinitionsofRemis14RA的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)RA的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)152013年版EULAR關(guān)于RA治療的推薦2013年版EULAR關(guān)于RA治療的推薦162013年版EULAR關(guān)于RA治療的推薦2013年版EULAR關(guān)于RA治療的推薦17早期治療RA確診后盡快使用DMARD早期診斷是早期治療的前提早期治療RA確診后盡快使用DMARD早期診斷是早期治療的前提18早期診斷早期診斷19早期診斷2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期分類標(biāo)準(zhǔn)配合MRI早期診斷2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期分類標(biāo)準(zhǔn)配合MRI20早期治療（治療窗）Whatistheevidenceforthepresenceofatherapeuticwindowofopportunityinrheumatoidarthritis?vanNiesJAB,etal.AnnRheumDis2014;73:861–870.doi:10.1136/annrheumdis-2012-203130早期治療（治療窗）Whatistheevidence21Meta-analysisontheassociationbetweensymptomduration(inweeks)andachievingDMARD-freesustainedremissionovertimeinrheumatoidarthritis(RA).

(A)Univariableanalysisonsymptomduration(B)Multivariableanalysisonsymptomduration,adjustedforage,genderandtreatment(C)Multivariableanalysisonsymptomduration,adjustedforage,gender,treatment,rheumatoidfactorandESR,vanNiesJAB,etal.AnnRheumDis2014;73:861–870.doi:10.1136/annrheumdis-2012-203130Meta-analysisontheassociati22目標(biāo)治療（treattotarget)RemissionLowdiseaseactivity目標(biāo)治療（treattotarget)Remission23目標(biāo)治療(treattotarget)未達(dá)到治療目標(biāo)前，應(yīng)嚴(yán)格控制（tightcontrol)，需定期（1-3個(gè)月）調(diào)整治療方案，并密切監(jiān)測(cè)調(diào)整治療方案時(shí)除了上述疾病活動(dòng)因素外，還應(yīng)考慮ProgressionofstructuraldamageComorbiditiesSafety目標(biāo)治療(treattotarget)未達(dá)到治療目標(biāo)前，24指南解讀指南解讀25指南解讀指南解讀26指南解讀指南解讀27指南解讀指南解讀28指南解讀指南解讀29藥物治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)糖皮質(zhì)激素(GC)改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)生物制劑（Biologics)草藥（herbalmedicine)藥物治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)30非甾體抗炎藥(NSAIDs)非甾體抗炎藥(NSAIDs)31EffectofNonsteroidalAntiinflammatoryDrugsontheC-ReactiveProteinLevelinRheumatoidArthritisEffectofNonsteroidalAntiinf32HaemoglobindecreasesinNSAIDusersover

time:ananalysisoftwolargeoutcometrialsHaemoglobindecreasesinNSAID33HaemoglobindecreasesinNSAIDusersover

time:ananalysisoftwolargeoutcometrialsHaemoglobindecreasesinNSAID34HaemoglobindecreasesinNSAIDusersover

time:ananalysisoftwolargeoutcometrialsHaemoglobindecreasesinNSAID35HaemoglobindecreasesinNSAIDusersover

time:ananalysisoftwolargeoutcometrialsAlimentPharmacolTher2011;34:808–816HaemoglobindecreasesinNSAID3603類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］3703類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］38糖皮質(zhì)激素(GC)重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。RA患者激素適用指征：伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。其他治療方法效果不佳的RA患者。伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則：小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。糖皮質(zhì)激素(GC)重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，39糖皮質(zhì)激素(GC)糖皮質(zhì)激素(GC)40糖皮質(zhì)激素使用的指南糖皮質(zhì)激素使用的指南41改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)傳統(tǒng)DMARDs生物制劑DMARDs改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)傳統(tǒng)DMARDs42Disease-ModifyingAntirheumaticDrugsDisease-ModifyingAntirheumati43生物制劑Anti-TNF

單抗

人源單抗：adalimumab鼠人嵌合單抗:infliximab可溶性受體:etanercept

作用機(jī)制：拮抗TNF

應(yīng)用：RA，SPACD20單抗作用機(jī)制：去除前B細(xì)胞、B細(xì)胞應(yīng)用：RA，ITP，SLE，ANCA相關(guān)性小血管炎生物制劑Anti-TNF單抗443/4為人源性，1/4為鼠源性，抗原結(jié)合區(qū)可結(jié)合可溶性及細(xì)胞膜上的TNF

，阻斷炎癥反應(yīng)單獨(dú)使用或與MTX聯(lián)用

Infliximab(Remicade)3/4為人源性，1/4為鼠源性，抗原結(jié)合區(qū)Inflixim45Etanercept(Enbrel)為一可溶性TNF

受體，可中和TNF

的體內(nèi)活性單獨(dú)使用與MTX療效相當(dāng)，副作用小于MTXEtanercept(Enbrel)為一可溶性TNF受體4603類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］4703類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］4803類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］49TEARRadiographicResultsTEARRadiographicResults50IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritisIntensiveinterventioncanlea51IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritisIntensiveinterventioncanlea52IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritisIntensiveinterventioncanlea53IntensiveinterventioncanleadtoatreatmentholidayfrombiologicalDMARDsinpatientswithrheumatoidarthritisIntensiveinterventioncanlea5403類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］5503類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］5603類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］5703類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］5803類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］59草藥（包括中藥）雷公藤制劑青藤堿（Sinomenine）姜黃（curcumalonga),姜黃素（Curcumin)莪術(shù)（curcumaphaeocaulis)姜（zingiberofficinale)草藥（包括中藥）雷公藤制劑60草藥（包括中藥）過(guò)山楓貓爪藤瑪卡雷公藤青口貝大果漆樹(shù)腰果草藥（包括中藥）過(guò)山楓貓爪藤瑪卡雷公藤青口貝大果漆樹(shù)腰果6103類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展2015繼教班(胡建東)［課件］62ComparisonofTripterygiumwilfordiiHookFwithmethotrexateinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis本研究共納入207例活動(dòng)性RA患者，按1：1：1隨機(jī)分入3組：?jiǎn)斡眉装钡式M(12．5mg／周)、單用雷公藤多甙組(20m∥次，3次／d)，兩藥聯(lián)合治療組(劑量同單藥組)，持續(xù)治療24周，主要療效終點(diǎn)為美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)推薦的RA療效緩解50％(ACR50)標(biāo)準(zhǔn)。AnnRheumDis2015Jun;74(6):1078-86PMID:24733191ComparisonofTripterygiumwil63ComparisonofTripterygiumwilfordiiHookFwithmethotrexateinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis結(jié)果顯示，單用甲氨蝶呤組、單用雷公藤多甙組和兩藥聯(lián)合治療組分別有46．4％、55．1％、76．8％的患者達(dá)到ACR50。經(jīng)非劣效性檢驗(yàn)分析，提示單用雷公藤多甙的療效不劣于單用甲氨蝶呤(P=0．014)。同時(shí)探索性對(duì)比分析顯示，兩藥聯(lián)合治療療效顯著優(yōu)于單用甲氨蝶呤(P<0，001)。在其他評(píng)價(jià)指標(biāo)(包括ACR20、ACR70、cDAI、疾病緩解率及低疾病活動(dòng)度等)方面也顯示，單用雷公藤多甙的療效不劣于單用甲氨蝶呤(P<0．05)，兩藥聯(lián)合治療療效顯著優(yōu)于單用甲氨蝶呤(P<0．05)。ComparisonofTripterygiumwil64ComparisonofTripterygiumwilfordiiHookFwithmethotrexateinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis安全性分析顯示，3組間不良事件(包括胃腸反應(yīng)、性腺抑制、肝腎功異常等)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ComparisonofTripterygiumwil65飲酒對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響飲酒對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響66飲酒對(duì)RA的影響飲酒對(duì)RA的影響67吸煙對(duì)RA的影響Smokingasariskfactorfortheradiologicalseverityofrheumatoidarthritis:astudyonsixcohorts吸煙對(duì)RA的影響Smokingasariskfact68吸煙對(duì)RA的影響吸煙對(duì)RA的影響69吸煙對(duì)RA的影響吸煙對(duì)RA的影響70Meta-analysisontheeffectofsmoking(assessedaspastandpresentsmokersvsneversmokers)onjointdamagepro