安全記錄臺(tái)賬匯編

事 故 調(diào) 查 報(bào) 告 表事 故 調(diào) 查 報(bào) 告 表事故名稱事故日期：事故地點(diǎn)：調(diào)查時(shí)間： 事故編號(hào)：事件描述（包括傷害/財(cái)產(chǎn)損失/環(huán)境污染）：種類（打？或？）未遂事故輕微事故一般事故上報(bào)事故急救人身傷害火災(zāi)/爆炸設(shè)備事故應(yīng)急措施（當(dāng)事人姓名和行為/醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目/公眾保護(hù)措施等）：事故原因：事故損失（直接的和間接的）：調(diào)查小組成員：防止事件再次發(fā)生的糾正措施責(zé)任人目標(biāo)日期完成日期編制：審核：批準(zhǔn)：日期：事故臺(tái)帳年度序號(hào)部門發(fā)生日期事故類別發(fā)生事故概況“四不放過”處理結(jié)果備注編制:事故“四不放過”處理記錄部門發(fā)生時(shí)間 事故類別事故簡(jiǎn)述事故原因責(zé)任人及責(zé)任責(zé)任人處理防范措施相關(guān)人員教育

年度員工培訓(xùn)計(jì)劃廳P培訓(xùn)主要內(nèi)容培訓(xùn)方■式培訓(xùn)對(duì)象計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間備注編制：審核：批準(zhǔn)：日期:

員工三級(jí)安全教育卡姓名出生年月性別健康狀況從何處來入廠時(shí)間工種學(xué)歷廠級(jí)培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時(shí)間：從年月日至年月日共學(xué)時(shí)，考試成績(jī)：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：車間級(jí)培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時(shí)間：從年月日至年月日共學(xué)時(shí)，考試成績(jī)：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：班組級(jí)培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時(shí)間：從年月日至年月日共學(xué)時(shí)，考試成績(jī)：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：受教育者個(gè)人意見受教育者簽字：年月日教育主管部門意見主管部門領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日

安全培訓(xùn)教育記錄表時(shí)間：培訓(xùn)題目受培訓(xùn)人員地點(diǎn)：培訓(xùn)方式參加培訓(xùn)人員簽到（共人）培訓(xùn)內(nèi)容記錄記錄人：效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)考核方式：注：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注明所用學(xué)時(shí)

員工培訓(xùn)檔案表員工姓名性別出生年月崗位學(xué)歷職稱培訓(xùn)日期經(jīng)加培訓(xùn)內(nèi)容學(xué)時(shí)主辦單位考核成與安全管理人員培訓(xùn)教育臺(tái)帳廳P姓名職務(wù)/崗位發(fā)證機(jī)關(guān)證件編號(hào)首次取得時(shí)間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全生產(chǎn)會(huì)議記錄宏儀名稱會(huì)議名后云議時(shí)向主持人記錄人會(huì)議地點(diǎn)與會(huì)單位及人員主要內(nèi)容召集人簽字安全生產(chǎn)會(huì)議簽到表

會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)姓名部門職務(wù)聯(lián)系電話管理制度評(píng)審表評(píng)審日期地點(diǎn)主持人評(píng)審目的:評(píng)審依據(jù):評(píng)審范圍:參加評(píng)審部門、人員:管理評(píng)審會(huì)議主要內(nèi)容:評(píng)審綜述:總經(jīng)理決策:管理評(píng)審結(jié)論:編制：審核：批準(zhǔn)：日期:管理制度修訂審批表文件名稱原版本號(hào)文件編號(hào)現(xiàn)版本號(hào)歸口部門經(jīng)辦人更改方式

更改內(nèi)容：（可附頁）發(fā)放范圍：會(huì)簽：審核意見：批準(zhǔn)意見：部門負(fù)責(zé)人：主管領(lǐng)導(dǎo)：日期：日期：文件發(fā)放記錄文件名稱文件編號(hào)版本號(hào)受控號(hào)收文部門或人員份數(shù)簽收收文日期備注

自評(píng)計(jì)劃共2頁第1頁爻考評(píng)力名稱聯(lián)系地址電話傳真考評(píng)類型■自評(píng)□第次抽查□升級(jí)考評(píng)□擴(kuò)大考評(píng)范圍考評(píng)目的確認(rèn)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作是否符合《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》要求，并確認(rèn)其有效性?？荚u(píng)范圍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與服務(wù)活動(dòng)及現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)準(zhǔn)則■危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范■適用于受考評(píng)方的法律法規(guī)及相關(guān)要求■受考評(píng)方的安全標(biāo)準(zhǔn)化文件考評(píng)組長(zhǎng)考評(píng)員 專家考評(píng)分組考評(píng)日期年月日至年月日共天。計(jì)劃確認(rèn)工作語百■漢語□英語□其它保密要求考評(píng)計(jì)劃共2頁第2頁日期/時(shí)間組別部門/活動(dòng)涉及要素

5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表：審批：日期:自評(píng)檢查表總頁/第頁自評(píng)員被自評(píng)單位時(shí)間要素號(hào)考核內(nèi)谷方法考核結(jié)果記錄判定安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報(bào)告第份/共份

受考評(píng)方名稱受考評(píng)部門考評(píng)日期年月日考評(píng)組長(zhǎng)考評(píng)員技術(shù)專豕不符合事實(shí)描述不符合項(xiàng)類別：□管理口現(xiàn)場(chǎng)口否決項(xiàng)上述發(fā)現(xiàn)不符合：不符合項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)上述發(fā)現(xiàn)是否屬實(shí)：□是口否受考評(píng)方代表（簽字）：年月日不符合項(xiàng)整改要求□分析原因口采取糾正措施□采取預(yù)防措施對(duì)上述不符合項(xiàng)整改肩效性驗(yàn)證：□考評(píng)組到現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證□考評(píng)組異地驗(yàn)證不符合項(xiàng)驗(yàn)證結(jié)論考評(píng)組意見：原因分析是否準(zhǔn)確口是口否，指出不準(zhǔn)確之處：糾正措施是否啟效口是口否，證據(jù)：整改是否啟效口是口否，證據(jù)：驗(yàn)證人（簽字）：年月日安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報(bào)告（續(xù)）不符合項(xiàng)分析整改表（受考評(píng)方填寫）

第份/共份不符合原因分析:簽名：年月日采取整改措施：簽名：年月日采取預(yù)防措施：簽名：年月日受考評(píng)方負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日證據(jù)資料共份頁適用安全生產(chǎn)法律法規(guī)及其他要求清單廳P法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)相關(guān)條款說明適用部門法律法規(guī)符合性評(píng)價(jià)表序號(hào)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)依據(jù)條款符合性評(píng)價(jià)相關(guān)方符合性情況評(píng)價(jià)時(shí)間作業(yè)活動(dòng)清單部門：填寫人員：時(shí)間:廳P作業(yè)時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人業(yè)務(wù)匯報(bào)人作業(yè)注息事項(xiàng)

工作危害分析表（JHA）部門：工作崗位：工作任務(wù)：分析人：分析日期：序號(hào)工作步驟危害或潛在事件（作業(yè)環(huán)境、人、物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現(xiàn)有安全控制措施LSR建議改進(jìn)措施偏差發(fā)生頻率管理措施員工勝任程度安全措施

主要設(shè)備清單廳P設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格材質(zhì)單位數(shù)量電機(jī)功率KW/臺(tái)制造廠家備注

安全檢查分析表（SCL）部門 區(qū)域 設(shè)備名稱及編號(hào)日期年 月 日分析人員：審核人：序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進(jìn)安全措施發(fā)生頻率管理措施勝任程度/設(shè)備現(xiàn)狀安全設(shè)施

序號(hào)活動(dòng)點(diǎn)、工序、部位中等、重大及不可容許危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)降低前控制措施主管部門風(fēng)險(xiǎn)降低后嚴(yán)重性s可能性L風(fēng)險(xiǎn)值D嚴(yán)重性可能性剩余風(fēng)險(xiǎn)SLD等級(jí)中等、重大及不可容許風(fēng)險(xiǎn)控制清單（EIS)編制：審核：批準(zhǔn)：日期:承包商調(diào)查評(píng)價(jià)表承包商調(diào)查評(píng)價(jià)表部門：承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱承包商聯(lián)系人地址、電話1、承包條件：2、承包商能力：□具有營(yíng)業(yè)執(zhí)照口具有相關(guān)資質(zhì)口具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽(yù)、服務(wù)情況或以往服務(wù)情況：□良好口一般口差4、詢價(jià)情況：□適中口較圖口較低調(diào)查初步意見：口合格□基本合格口不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：日期：合格承包商名錄年度NO廳P承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱資質(zhì)情況聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)價(jià)結(jié)果填寫人：批準(zhǔn)人：日期：供應(yīng)商調(diào)查評(píng)價(jià)表供應(yīng)商調(diào)查評(píng)價(jià)表部門：供應(yīng)商名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱供應(yīng)商聯(lián)系人地址、電話1、生產(chǎn)供貨能力或外包條件：2、產(chǎn)品質(zhì)量保證能力：□具有營(yíng)業(yè)執(zhí)照口具有產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告□具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽(yù)、服務(wù)情況或以往供貨情況：□良好口一般口差4、詢價(jià)情況：□適中口較圖口較低調(diào)查初步意見：口合格□基本合格口不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：日期：合格供應(yīng)商名錄年NO廳P供應(yīng)商單位名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)價(jià)結(jié)果批準(zhǔn)人：填寫人：日期：變更申請(qǐng)表變更名稱部門申請(qǐng)人姓名日期變更說明及其技術(shù)依據(jù)：風(fēng)險(xiǎn)分析情況：基層領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：日期：審批部門意見：簽字：日期：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：簽字：日期：

變更驗(yàn)收表驗(yàn)收義更的項(xiàng)目變更所在部門組織驗(yàn)收部門日期驗(yàn)收組成員姓名所屬部門職務(wù)驗(yàn)收意見（附驗(yàn)收?qǐng)?bào)告）：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽字：主管部門/領(lǐng)導(dǎo)審查意見簽字：

企業(yè)安全費(fèi)用提取、使用、結(jié)余表企業(yè)名稱（蓋章）：年月項(xiàng)目金額（萬元）一年初結(jié)余二本年提取三本年支出123456四年末結(jié)余提取基數(shù)（年度實(shí)際銷售收入）按規(guī)定提取金額提取標(biāo)準(zhǔn)注：年初結(jié)余+本年提取一本年支出二年末結(jié)余；提取基數(shù)X提取標(biāo)準(zhǔn)=本年提??；提取標(biāo)準(zhǔn)按照《高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用財(cái)務(wù)管理暫行辦法》執(zhí)行。財(cái)務(wù)主管人（簽字）：主要負(fù)責(zé)人（簽字）安全費(fèi)用使用臺(tái)賬年月NO.廳P項(xiàng)目費(fèi)用（萬元）使用時(shí)間備注合計(jì)安全活動(dòng)記錄

部門時(shí)間班組記錄人地點(diǎn)參加人員（簽字）主要內(nèi)容（可另附頁）參加領(lǐng)導(dǎo)（簽字）安全管理人員檢查（簽字）特種設(shè)備臺(tái)帳單位內(nèi)邪編會(huì)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)注冊(cè)登記日期使用登記證編號(hào)檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期目前使用狀態(tài)安裝位置數(shù)量編制：年月日

設(shè)備、設(shè)施安全檢查表廳P時(shí)間設(shè)備名稱存在問題檢查人整改措施整改人復(fù)查人備注危險(xiǎn)化學(xué)品檔案危險(xiǎn)化學(xué)品檔案原輔料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品（生產(chǎn)、使用單位）欄號(hào)12345678910序號(hào)化學(xué)品CAS號(hào)UN號(hào)是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號(hào)生產(chǎn)地點(diǎn)生產(chǎn)能力（噸）/年儲(chǔ)存地點(diǎn)最大儲(chǔ)量（噸）登記號(hào)商品名化學(xué)名俗名1氯氟菊酯氯富菊酯52315-07-82588否6190420052氯菊酯二氯苯醴菊酯52645-53-12902否61904502.5

儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品（儲(chǔ)存單位）欄號(hào)123456789序號(hào)化學(xué)品CAS號(hào)UN號(hào)是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號(hào)包裝方式儲(chǔ)存地點(diǎn)取大儲(chǔ)里（噸）登記號(hào)商品名化學(xué)名俗名1氯氟菊酯氯富菊酯52315-07-82588否6190452氯菊酯二氯苯醴菊酯52645-53-12902否619042.5危險(xiǎn)化學(xué)品檔案經(jīng)營(yíng)的危險(xiǎn)化學(xué)品（經(jīng)營(yíng)單位）欄號(hào)12345678910序號(hào)化學(xué)品CAS號(hào)UN號(hào)是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號(hào)包裝方式儲(chǔ)存地點(diǎn)取大儲(chǔ)里（噸）經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)登記號(hào)商品名化學(xué)名俗名1氯氟菊酯氯富菊酯52315-07-82588否6190452氯菊酯二氯苯醴菊酯52645-53-12902否619042.5特種作業(yè)人員臺(tái)賬廳P姓名工種發(fā)證機(jī)關(guān)證件編號(hào)首次取得時(shí)間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全檢查記錄表第頁/共頁檢查類別檢查日期組織部門檢查組長(zhǎng)廳P檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及隱患責(zé)任部門/人員檢查組成員（簽字）記錄人時(shí)間注：檢查類別填寫綜合性檢查、專業(yè)性檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等。隱患整改通知單序號(hào)部門隱患名稱整改措施費(fèi)用萬元計(jì)劃完成時(shí)間責(zé)任人實(shí)際完成時(shí)間驗(yàn)收人備注編制：批準(zhǔn)：年月日

隱患治理臺(tái)帳年月序號(hào)部門隱患名稱隱患等級(jí)費(fèi)用（力兀）資金來源項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成時(shí)間隱患治理后的評(píng)估備注計(jì)劃實(shí)際計(jì)劃實(shí)際編制：年月日

安全標(biāo)識(shí)一覽表廳P標(biāo)志名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安裝位置備注編制：年月日

安全設(shè)施登記、維護(hù)保養(yǎng)及檢測(cè)臺(tái)帳廳P安全設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安全設(shè)施編號(hào)生產(chǎn)單位檢驗(yàn)檢測(cè)檢查日期下次檢驗(yàn)檢測(cè)檢查日期目前使用狀態(tài)安裝位置類別編制：年月日監(jiān)視測(cè)量設(shè)備臺(tái)帳廳P設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格測(cè)量范圍精度校準(zhǔn)日期數(shù)量備注編制：年月日安全獎(jiǎng)懲臺(tái)帳年度NO.時(shí)間被獎(jiǎng)懲部門或個(gè)人主要先進(jìn)事跡或存在問題獎(jiǎng)懲意見獎(jiǎng)懲情況審批人備注記錄人:第聯(lián)第聯(lián)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證動(dòng)火作業(yè)許可證（級(jí)）第聯(lián)記小編P申請(qǐng)單位 申請(qǐng)人用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人特殊工種類別及編號(hào)監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測(cè)時(shí)間采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人用火時(shí)間年 月 日時(shí)分至年 月 日時(shí)分序號(hào)用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)米取防火花飛濺措施6清除用火點(diǎn)周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于 10米9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別：申請(qǐng)用火基層單位意見：年月日生產(chǎn)相關(guān)單位意見：年月日安全部門意見：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年月日完工驗(yàn)收年月日時(shí)分 簽名

編R施工單位所屬單位設(shè)施名稱原后介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人采樣分析數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目氧含量可燃?xì)夥治鋈朔治鼋Y(jié)果采樣時(shí)間開工時(shí)間年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝置板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧。5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他補(bǔ)充措施危害識(shí)別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日完工驗(yàn)收：年月 日時(shí)分簽名：臨時(shí)用電作業(yè)許可證第聯(lián)編R申請(qǐng)作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓臨時(shí)用電人電工證號(hào)臨時(shí)用電時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全 措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的