內(nèi)河船舶船員基本安全考試、發(fā)證申請表

#/7此頁內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫考試審意一審準(zhǔn)考等級： 準(zhǔn)考職務(wù)：準(zhǔn)考航線：準(zhǔn)考證號碼： 簽名： 日期：二審簽名： 日期：考試船舶操縱/船舶動力裝置避碰與信號/船舶輔機(jī)職務(wù)與法規(guī)（船舶駕駛）/機(jī)艙管理（輪機(jī)管理）航道與引航（船舶管理）/船舶電器（輪機(jī)基礎(chǔ)）船藝（駕駛常識）/輪機(jī)基礎(chǔ)理論造船輪機(jī)大意（輪機(jī)常識）/造船大意實際操作考試記錄人簽名成績補考1補考2補考3補考4同意1、簽發(fā) 等級 職務(wù)適任證書。 口2、簽發(fā)航線（航區(qū)）口3、再有效審驗。 口發(fā)證審意一審簽名： 日期：二審簽名： 日期：證意書簽名： 日期:發(fā)證記錄等級職務(wù)簽發(fā)日期印刷號A再有效審驗簽發(fā)及截止日期印刷號B(D)航線簽發(fā)日期印刷號C(E)制作人/日期核對人/日期備注

船員注冊申請表此頁由申請人用正楷字體及黑色或藍(lán)黑色墨水筆填寫。姓名性別男出生日期年月日身份證號碼國籍中國聯(lián)系單位持證人住所單位電話聯(lián)系人聯(lián)系電話初次注冊日期文化程度注冊類別■內(nèi)河口國內(nèi)海船口國際海船注冊形式■初次注冊□注冊變更□注銷注冊服務(wù)簿簽發(fā)形式□注冊簽發(fā)□正常換發(fā)□損壞換發(fā)□遺失補辦原服務(wù)簿印刷號船員信息變更情況□住所口聯(lián)系人 口聯(lián)系電話舊版服務(wù)簿號碼服務(wù)資歷船名職務(wù)任職日期總噸主機(jī)功率（千瓦）船舶或主機(jī)種類航區(qū)船舶單位水手自年 月 日至年 月 日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培訓(xùn)考試情況內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證印刷號簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證印刷號簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期船員專業(yè)外語合格證明編號簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期

申請人聲明：本人對以上填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有不實，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請人（個人） 單位經(jīng)辦人：（蓋章）年月日以下內(nèi)容由海事機(jī)構(gòu)填寫海事機(jī)構(gòu)審批意見受理意見：簽字：年月日審核意見：簽字：年月日審批意見：簽字：年月日船員注冊記錄船員注冊登記（檔案）號碼：船員服務(wù)簿印刷號碼：制證日期： 制證人：校核日期： 校核人：

附送材料：.有效身份證件及其復(fù)印件 口.《海員體格檢查表》或《內(nèi)河船員體格檢查表》口.兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片 口.船員熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證及其復(fù)印件口.申請注冊國際航行船舶船員的，還應(yīng)當(dāng)提供船員專業(yè)外語考試合格證明及復(fù)印件口.申請《船員服務(wù)簿》損壞補發(fā)者應(yīng)交回被損證書（如需） 口.其它有關(guān)材料及其復(fù)印件（培訓(xùn)證明、遺失公告等）（如需） 口.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時） 口填表說明船員注冊、注冊變更、注銷注冊、船員信息變更、船員服務(wù)簿換發(fā)（補辦）均用此表。船員初次注冊，“服務(wù)資歷”欄可不填寫