濕疹醫(yī)案選例

濕疹醫(yī)案選例王某，女，13歲，2003年3月6日初診。自感身癢1周多，自服新息敏效不明顯，白天癢輕，晚上癢較重，用手撓之起小丘疹，白天卻看不到，有時感面熱，無汗出，口中和，別無所苦，舌苔薄白，脈細(xì)寸微浮。證屬太陽表不解，營衛(wèi)不和，濕郁皮膚，為麻黃桂枝各半加赤豆蒺藜湯：桂枝5克，麻黃3克，白芍3克，生姜2片，炙甘草3克，赤小豆10克，白蒺藜6克，大棗2枚。結(jié)果：上藥晚上服一劑，身見微汗，身癢未再發(fā)作。姜某，女，50歲，08，10，11日：一周來，四肢皮膚癢，粟粒樣濕疹，下肢成片，微汗出，口干，二便調(diào)，苔薄白，脈浮細(xì)。太陽陽明合病，榮衛(wèi)不和挾濕，為桂枝加荊防苡仁敗醬槐花湯：桂枝10，白芍10，生姜12，大棗4枚，荊芥10，防風(fēng)10，炙甘草6,白蒺藜15，生苡仁30，敗醬散30，炒槐花10。因?yàn)檫@個臨床舉的這個病例吧，合并了里癥，所以這個又加了入里的方子。這個女的是50歲，是空軍醫(yī)院的一個｛MOD｝。08年治的,她一周了，四肢皮膚癢，粟粒樣濕疹，下肢明顯，還有微汗出，口干，二便調(diào)，脈浮細(xì)。所以這個有微汗出，是桂枝湯證，不是完全麻黃湯證，有口干是有里了，陽明里，苔薄白，脈浮細(xì)，這個病是什么？是太陽陽明合病。剛才有好多人講的，意苡附子敗醬散，所以這個剛才講的就是說桂枝麻黃各半湯這是治療皮膚癢，皮膚有濕在表的皮膚癢，出現(xiàn)濕疹或風(fēng)疹、蕁麻疹都是一類的，經(jīng)方看來這就是濕在表，屬于表不解，當(dāng)然就用桂枝麻黃各半湯了，或者用麻黃湯小發(fā)其汗，兩個方子量用的很小。這個合并了陽明病了，有口干了，就是有里陽明熱了，里陽明就是有合并治里陽明熱的方子，他用的什么？用的白蒺藜、生意仁、敗醬草、炒槐花這些清解里熱的。解太陽之表，用白蒺藜、敗醬草、炒槐花和生意仁解陽明里熱，所以他治療皮膚病是根據(jù)六經(jīng)辨證，而不是單純表證了，它是由太陽陽明合病，所以這樣合起來治療這樣那樣的皮膚病，這是濕疹。所以這麻黃湯合瀉心湯加味治療濕疹黨某，男，27歲，鄭州人。1年前原因不明兩腋下至肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)濕疹，經(jīng)中西藥等方法治療，都未能有效控制病證，近因瘙癢加重而前來診治?？淘\：腋下至肘關(guān)節(jié)多處濕疹，大的成片狀，小的呈針點(diǎn)，疹呈紅色，遇風(fēng)瘙癢加重，抓撓流黃水，大便不暢，口淡，不欲飲水。舌脈：舌紅苔薄黃，脈浮。辨證：夕卜寒內(nèi)熱證。治法：當(dāng)發(fā)汗散寒，清瀉內(nèi)熱。處方：【麻黃湯合瀉心湯加味】。麻黃6克，桂枝4克，杏仁10克，大黃6克，黃連12克，黃苓12克，苦參12克，生地15克，當(dāng)歸15克，花椒3克，茯苓24克，炙甘草6克。6劑，第1次煎30分鐘，第2次煎20分鐘，每日1劑，每天分3服。二診：濕疹瘙癢減輕，又以前方6劑。三診：濕疹明顯好轉(zhuǎn)，又以前方6劑。之后，累計服用20余劑，濕疹痊愈。桂枝湯加味治療濕疹醫(yī)案一、濕疹醫(yī)案仇某，女，70初診日期：2011年6月3日?；颊咴V手臂、腿、后背起濕疹痂癩，癢，汗出，口干苦，有心房顫動，糖尿病史，大便1日1次，偏干，舌淡苔白，脈左關(guān)左尺稍有力，右手沉弱，結(jié)。辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為桂枝加荊芥防風(fēng)白蒺藜加赤小豆當(dāng)歸意苡敗醬草湯方證。處方：桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,荊芥10g，防風(fēng)10g，白蒺藜15個，赤小豆15g，當(dāng)歸10g,生意苡仁18g，敗醬草18g,生姜15g,大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：服7劑，癢疹減輕。按語：濕疹癢、汗出為太陽表虛證，予桂枝加荊防湯加白蒺藜，解表止癢。其中桂枝湯解表、調(diào)和營衛(wèi)；荊芥解表發(fā)汗、透疹止癢、止血；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂假蘇（荊芥）：“主寒熱鼠痿，瘰痛生創(chuàng)，破結(jié)聚氣，下瘀血，除濕痹”；防風(fēng)，解表勝濕、療瘡止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：〃主大風(fēng)，頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿”；白蒺藜祛風(fēng)活血止癢，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂蒺藜子：〃主惡血，破^結(jié)積聚，喉痹，乳難?！笨诟煽?、大便偏干為陽明里熱，加生意苡仁、敗醬草清熱同時兼?zhèn)淅麧駸?、排疹毒之功；舌淡苔白，脈沉弱為太陰里虛，加赤小豆、當(dāng)歸配合白芍養(yǎng)血活血兼利濕排疹毒，此即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。關(guān)于桂枝加荊防湯桂枝加荊防湯取法于麻黃桂枝各半湯，《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便自可，一日二三度發(fā)......面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！北痉阶C常見于感冒、發(fā)熱病后期、慢性病復(fù)感外邪時。本方治癢、解表，主要能調(diào)和營衛(wèi)驅(qū)邪外出。據(jù)此方義，胡老臨床常以桂枝湯加荊芥、防風(fēng)，以代麻黃桂枝各半湯，馮老繼承其經(jīng)驗(yàn)，臨床常用其治療各種皮膚病，療效頗佳。此外，馮老臨床常合用苡仁敗醬散或當(dāng)歸赤小豆散等方，則療效更優(yōu)。值得一提的是，馮老經(jīng)常根據(jù)患者〃口中和”否來判斷內(nèi)熱的有無，此皆得力于仲景之學(xué)也！桂枝加荊防湯與麻黃桂枝各半湯的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)在于，后者多見于無汗、瘙癢、面部隱隱赤熱者，而本方多見于汗出惡風(fēng)或汗出后瘙癢明顯者。二、兒童濕疹醫(yī)案畢某，女，1歲半，初診日期：2011年6月3日?；颊吣赣H訴從出生2個月后起濕疹直到現(xiàn)在，癢，天氣熱明顯，汗多，口干飲多，納可，大便可。辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為桂枝加荊芥防風(fēng)白蒺藜湯合赤小豆當(dāng)歸散加薏苡敗醬草湯方證。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g,荊芥10g，防風(fēng)10g，白蒺藜15g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，生意苡仁18g，敗醬草18g,生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，兩日1劑。結(jié)果：吃上方之后皮膚濕疹消退。桂枝湯治療多種皮膚病桂枝湯為仲景解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方。用桂枝之辛溫通陽以治衛(wèi)，芍藥之苦酸益陰以治營，生姜之辛溫以散寒邪，大棗、甘草之甘溫以扶中氣。桂枝合生姜有祛風(fēng)、祛寒之力，桂枝合草、棗有解表固表之功，桂枝合芍藥能并調(diào)營衛(wèi)，芍藥合甘草滋陰養(yǎng)液，總之凡風(fēng)寒在表，營衛(wèi)不和之證，本方皆能治之。筆者在日常診療工作中，應(yīng)用本方為主，治療多形紅斑、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、冬季皮炎、凍瘡、蛇皮癬等多種皮膚藥，獲得滿意的效果。今舉治例數(shù)則及臨床運(yùn)用點(diǎn)滴體會如下，供參考。一、多形紅斑徐某某，男，38歲，工人，門診號61688，1962年12月10日初診。自訴：三年來每逢冬季兩足背面發(fā)疹作癢，天暖時則消失，最近三周來兩手背發(fā)疹劇癢，二便自調(diào)，飲食如常。檢查兩手背面有散在性丘皰疹，突出皮膚表面，如綠豆大，部分融合成斑片，色暗紅，唇、口內(nèi)黏膜、眼結(jié)合膜等處，尚未發(fā)現(xiàn)皮損，舌苔薄白，脈象浮緩。證屬風(fēng)寒外束，濕邪蘊(yùn)阻，以致營衛(wèi)不和。治以調(diào)和營衛(wèi)，祛寒化濕。處方：桂枝、蒼術(shù)皮各二錢，炒赤芍、丹參各三錢，生姜皮、生甘草各一錢，紅棗五枚。四劑后，丘疹紅斑接近消失，癢瘥，苔仍薄白，脈尚浮緩。續(xù)服四劑，兩手背面皮損消退后未見新發(fā)，脈舌如前，再以養(yǎng)血和營，原方去姜皮，加雞血藤三錢，杜紅花一錢半，以鞏固療效。二濕疹林某某，男，30歲，職工，門診號65269，1963年2月15日初診。自訴：兩年來兩大腿每至十月間發(fā)疹作癢，抓后有滋水流出，至春暖期間逐漸自愈。檢查大腿內(nèi)側(cè)有散在性丘疹，部分有抓痕及糜爛滲液結(jié)痂面，苔薄，脈滑。乃寒阻于肌膚，營衛(wèi)不和所致。方用：桂枝、獨(dú)活各一錢半，炒赤芍、丹參、防己各三錢，杜赤豆四錢，姜皮、生甘草各一錢，紅棗五枚。三劑后，血疹逐漸隱沒，留有色素沉著，無新發(fā)皮損，癢減，脈舌如前，續(xù)服原方四劑，證情又見好轉(zhuǎn)。唯夜間仍有作癢，舌質(zhì)略紅、苔薄，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，以其濕邪有化燥之象，兼以血分有熱，故改用涼血清熱化濕法。上方去桂枝、獨(dú)活、姜皮、紅棗，加生地黃、川柏、苦參，再三劑而愈。三、蕁麻疹張某某，女，36歲，職員，門診號5364，1963年1月7日初診。1960年以來，每屆冬季，遇風(fēng)冷刺激，或冷水浸漬，即遍發(fā)風(fēng)團(tuán)，作癢不舒，得暖則疹隱而癢減。發(fā)時風(fēng)團(tuán)大小不一，小者如疹，大者成塊，色白，發(fā)作頻繁，舌苔薄白，脈象濡滑。證屬營血不足，腠理開疏，風(fēng)寒之邪，易于侵襲，以致血脈阻滯，營衛(wèi)不和?！冻彩喜≡础酚校褐我责B(yǎng)血和營，溫散寒邪。方用：桂枝、羌活各一錢半，雞血藤、丹參各三錢，炒白芍二錢，小胡麻四錢，姜皮、炙甘草各一錢，紅棗五枚。四劑后，癥狀減輕，由于夜寐欠安，原方中加安神之品，再十劑后，雖遇風(fēng)冷之刺激，令水之浸漬，蕁麻疹已停發(fā)。四、 皮膚瘙癢癥姚某某，女，32歲，家務(wù)，門診號89694,1964年5月25日初診。自訴：肌膚寒凜，已有數(shù)年，近來皮膚作癢，如蟲行感。檢查：皮膚間無明顯皮損，劃痕試驗(yàn)陽性，舌苔薄，脈浮緩。證屬血虛風(fēng)邪外客，營衛(wèi)不和，氣血失調(diào)，以致肌膚失于濡養(yǎng)?！冻彩喜≡础分我哉{(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)血祛風(fēng)。方用：桂枝一錢半，白芍、當(dāng)歸各三錢，生姜二片，大棗五枚，炙甘草一錢。十一劑后，肌膚瘙癢減輕，肢體寒凜亦漸溫和，續(xù)服原方七劑獲愈。五、 冬季皮炎盧某某，男，27歲，工人，門診號63388,1963年2月4日初診。臀部、四肢遍發(fā)細(xì)小丘疹，作癢不舒，病已六年，每屆冬季即作,至天氣轉(zhuǎn)熱時癥狀消失，以往發(fā)病時，曾在沈陽、廣州、武漢等地治療，經(jīng)內(nèi)服、注射及針灸未見好轉(zhuǎn)，舌苔薄白，脈象浮滑。證屬營衛(wèi)不和，風(fēng)濕之邪阻于肌膚。擬和營祛風(fēng)化濕法。方用：桂枝、獨(dú)活各一錢半，炒赤芍、丹參各三錢，秦艽二錢，晚蠶沙（包）、茯苓皮、車前子、生米仁各四錢，姜皮、生甘草各一錢。四劑后，臀部及四肢丘疹逐漸隱沒，癢亦減輕。由于苔轉(zhuǎn)薄黃，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，風(fēng)濕有化熱之象，改用和營化濕清熱之劑獲愈。桂枝湯治療皮膚病的適應(yīng)范圍，并不局限于以上所舉的幾個病例，凡屬舌苔薄白，脈象浮緩或浮滑，風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)不和，血脈阻滯的皮膚病，以及有每逢冬季發(fā)作、春暖時癥狀減輕的規(guī)律者，均為本方所主治。若舌苔薄黃、黃膩，脈細(xì)數(shù)、滑數(shù)，濕熱或血熱所致的皮膚病，以及夏季發(fā)作、冬季癥狀減輕者，用之不僅無益，反而鴟張邪熱之弊，故當(dāng)禁用。桂枝湯所以能治療上述各種皮膚病，因?yàn)檫@些病的形成，大都由于腠理開疏，不能適應(yīng)外界環(huán)境的寒冷，易被風(fēng)寒之邪侵襲，以致營衛(wèi)不和，血脈阻滯而發(fā)生各種皮膚病。當(dāng)在天氣轉(zhuǎn)暖之時，人體能適應(yīng)外界環(huán)境的情況下，疾病就會減輕或消失。針對這個發(fā)病機(jī)理，運(yùn)用桂枝湯方以調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)祛寒，所以能獲得療效。正如方義中所述，凡風(fēng)寒在表，營衛(wèi)不和之證，桂枝湯皆能治之，所以本方不僅能治療內(nèi)科疾病，同樣地也能治療各種皮膚病。主要在于辨證之正確，以及掌握其適應(yīng)范圍。桂枝湯的臨床運(yùn)用，若僅為風(fēng)寒外束，營衛(wèi)不和，而無其他兼證者，可以不配伍其他藥物。如挾濕者，加化濕利濕之品，如茅術(shù)、羌活、獨(dú)活、防己、赤豆、茯苓皮、米仁、車前之類（如例一、二）。營血不足者，加養(yǎng)血之品，如當(dāng)歸、首烏、雞血藤、丹參之類（如例三、四）。在運(yùn)用過程中，必須掌握疾病的發(fā)展和變化，如風(fēng)寒之邪已化燥化熱，此時就不能再以本方施治，必須隨著證候的變化，改用他方治療，才不致延誤病機(jī)（如例二、五）。上述各種皮膚病，在皮損表現(xiàn)上，盡管有著丘疹、紅斑、糜爛、風(fēng)團(tuán)等不同皮損形態(tài)，以及包括著不同的病種，而疾病的發(fā)生，均有著風(fēng)寒外束，營衛(wèi)不和，血脈阻滯的同一病機(jī)，因此病證雖異，只要通過對病的歸納分析正確辨證，異中求同，然后予以施治，達(dá)到調(diào)整機(jī)體、祛除病因的目的，才能獲效。桂枝湯所以能治療多種皮膚病，意即在此。文選自《百家名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》濕疹頑癥和四逆湯、黃芪桂枝五物湯今年年初，用四逆湯、黃芪桂枝五物湯合瀉白散加減治愈了一例濕疹頑疹患者?；颊吲?，39歲，已育二子。自述患濕疹近20年，雖曾求治于中西醫(yī)多處，終還是復(fù)發(fā)不斷。濕疹好發(fā)于每年換季之時，發(fā)病時皮膚灼熱發(fā)燙，瘙癢難忍，入夜尤甚，影響睡眠。皮疹泛發(fā)全身，四肢居多，此起彼伏，顏色發(fā)紅，搔抓后有滋水滲出，早年流出的是黃水，現(xiàn)在流出的都是白水。因病發(fā)多年，腳背色素沉著已明顯發(fā)黑。平時胃納尚可，二便調(diào)，經(jīng)期正常，經(jīng)血色暗黑。由于常年身患濕疹未能治愈，身癢心煩，現(xiàn)在記憶力明顯下降。近期咳嗽纏綿，痰少氣急。體質(zhì)過敏，食魚蝦等海鮮發(fā)物病情加重。診其脈沉少微，二寸弦略數(shù)，舌淡苔白。濕疹屬常見皮膚疾病，中醫(yī)治療一般都會從〃健脾”、“祛濕”、“清熱”諸方面入手。本案患者皮疹色紅，皮膚灼熱發(fā)燙，極易與藥清熱祛濕。然而，患者自述的皮疹滋水滲出顏色的變化，不能不引起善持堂的注意。皮膚病變大多屬局部病變，辨證也離不開氣滯血瘀一說。因此皮疹色紅，皮膚灼熱發(fā)燙只能說是人體局部的寒熱表現(xiàn)。這一局部的寒熱表現(xiàn)同人