任繼學(xué)教授治療內(nèi)科疑難重癥驗(yàn)案2則

任繼學(xué)教授治療內(nèi)科疑難重癥驗(yàn)案2則

潰瘍性胃炎是一種非特異性潰瘍性胃炎或特發(fā)性潰瘍性胃炎。這是一種未知的慢性非特異性炎癥。病變主要僅限于直腸、腸道粘膜和粘膜下層。它屬于中醫(yī)的“腸胃”、“腹瀉”、“腹痛”、“腸風(fēng)”和“內(nèi)臟毒”范疇。治療既困難又困難。石老師運(yùn)用中醫(yī)藥內(nèi)外合治之法,屢奏良效,現(xiàn)總結(jié)如下。1清化瘀,清濁利胃石老師認(rèn)為,本病以腹痛、腹瀉、里急后重、便下黏液膿血,反復(fù)發(fā)作為主癥。具有病程長,病勢纏綿,反復(fù)發(fā)作,難以治愈的特點(diǎn),不可概以健脾澀腸、利濕解毒之法治之。由于腸鏡的應(yīng)用,擴(kuò)大了中醫(yī)的望診視野,顯示本病腸間局部表現(xiàn)為充血、水腫、滲出、出血、糜爛及潰瘍。按中醫(yī)理論分析本病的病理基礎(chǔ)當(dāng)為濕、熱、瘀、濁。況且腸腑乃排泄毒濁廢物的通道,解剖上又具有曲折蜿蜒之特性,病發(fā)于此,每兼毒濁廢物排泄不暢,久滯腸腑,蘊(yùn)濕生熱而化為糞毒。糞毒傷及病所,夾瘀入絡(luò),致毒瘀夾雜膠結(jié)難去。病程日久又必然耗損正氣,而致脾胃虛弱、精血不足。因此,本病固然有脾虛的一面,但論治之時,應(yīng)首重驅(qū)邪,當(dāng)以解毒泄?jié)帷⑶迥c化滯為大法。縱有虛象,亦不宜濫投滋補(bǔ),“必先導(dǎo)滌腸胃,次正根本”,當(dāng)遵循“腑以通為用”的古訓(xùn),務(wù)求腑氣得通,瘀滯得散,毒濁得清,而后補(bǔ)益之,庶無留邪之弊,乃為正治。石老師自擬驗(yàn)方地榆清化湯:地榆30g,大黃15g(酒制),黨參30g,白術(shù)15g,白芍15g(炒),薏苡仁30g,百合15g,炙甘草15g,丹參15g,砂仁5g。地榆、大黃兩味清腸解毒共為君藥,其中地榆入大腸、肝經(jīng),“止血痢膿蝕”(《藥性論》),“排膿……止血痢赤白痢并水瀉,濃煎止腸風(fēng)”(《日華子本草》),功能涼血止血、清熱解毒、收斂攻瘀之力頗佳,且清降不慮其過泄,收斂不慮其過澀,施之于膿血夾雜之泄瀉、血痢、腸風(fēng)、臟毒等病,收效最捷,用量多在30g以上。大黃“主治下痢赤白,里急腹痛”(《本草綱目》),“蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。本品擅走腸中,能破積散滯,瀉熱攻毒,乃去陳腐而安五臟之神品,熱毒積滯腸中,穢濁留滯體內(nèi)者,用之最宜。用酒制者,有升清化瘀之功,緩其苦寒、峻下急走之力。二藥合用,共奏解毒瀉濁、化瘀生新之功。然此類藥物畢竟屬于苦寒攻瀉之品,久用重用每有傷正損胃之虞,不可過劑。瀉痢每易傷脾害胃,脾虛濕盛則瀉痢加重,健脾除濕之法當(dāng)貫穿始終。臨床除常選用黨參、白術(shù)、炙甘草健脾外,薏苡仁尤不可少?！端幤坊x》謂其:“味甘氣和,清中濁品,能健脾陰,大益腸胃?！秩∑湮逗癯料?培植下部,用治腳氣腫痛,腸紅崩漏。”本品味甘淡,性涼,既能健脾利濕,又能解毒排膿,用于本病可謂邪正兼顧,惟藥力薄弱,非多用不能建功。此外,久瀉又易耗損陰津,當(dāng)時時以顧護(hù)陰液為念,但滋陰之品又多有滑腸之弊,石老師臨床常喜用白芍、百合及墨旱蓮。白芍酸能養(yǎng)血斂陰,又主瀉痢腹痛;百合既能滋陰,又能解毒;墨旱蓮滋肝腎之陰,又能止血,而且滋陰無滑腸之弊。又加丹參活血化瘀,砂仁理氣消滯,正如劉河間所謂:“行血則便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”(《素問病機(jī)氣宜保命集》)?？傊?治療本病,臨證當(dāng)根據(jù)濕熱瘀虛孰輕孰重,靈活配伍,以驅(qū)邪不傷正,補(bǔ)氣不斂邪,養(yǎng)陰不滑腸為度。2藥力解決腸間局部的熱毒。據(jù)年齡限制,直接可選用外藥,以消石老師臨床中注重整體觀念和辨證論治,但針對某些特殊疾病,也不排除采用就近驅(qū)邪、因勢利導(dǎo)的治療方法,直接作用于病灶,迅速蠲除病邪,緩解病痛,然后再從整體上治療。這種治療方法不但與中醫(yī)的整體觀念不相違背,而且還可以作為整體療法的一個重要組成部分。潰瘍性結(jié)腸炎病變集中于下焦結(jié)腸,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂:“其下者,引而竭之”。中藥保留灌腸治療正符合這一指導(dǎo)思想。使藥物直接作用于結(jié)腸黏膜,清除腸間局部的濕熱瘀毒。根據(jù)本病瘀毒留滯、因虛致實(shí)的病理變化,內(nèi)治法除解毒瀉濁、清腸化滯外,還非常注重補(bǔ)益脾胃、顧護(hù)氣陰、調(diào)養(yǎng)正氣,恢復(fù)瀉痢對人體造成的傷害,發(fā)揮其整體治療作用是其專長。而通過口服藥清除腸間局部的濕熱瘀毒不但有鞭長莫及之嫌,且解毒清腸之品又多苦寒、苦燥而味劣,此類藥物經(jīng)過口服入胃,一方面易敗傷脾胃之氣;另一方面胃酸能破壞一部分藥物,影響藥物吸收。而采用清熱解毒、祛瘀生新的藥物灌腸,藥力直達(dá)病灶,就近驅(qū)邪、因勢利導(dǎo),局部治療作用就可以得到充分發(fā)揮,而且不會傷及無過之地。本病病位在腸,一方面濕、熱、瘀、濁阻滯腸間;另一方面腸黏膜潰瘍、糜爛廣泛受損。因此,治療以清腸化滯、祛腐生肌為原則,清除腸間的致病因素和病理產(chǎn)物,促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)。石老師常用灌腸方劑丹榆清腸方:牡丹皮15g,地榆30g,苦參15g,黃連10g,大黃15g,白及15g,甘草15g,錫類散1支(兌入,或用云南白藥、西瓜霜適量代替錫類散)。若病處急性期,腹痛劇者加沒藥10g或三七粉10g,熱毒熾盛者加蒲公英30g、黃芩15g。病情緩解期加蜂蜜30~50g或液態(tài)魚肝油適量。方中地榆涼血止血、清熱解毒,牡丹皮一味外用古稱“無雙生肌散”,有涼血解毒、祛瘀生肌之功。大黃祛瘀生新,清熱攻下,防止?jié)?、熱、瘀、濁長時間停留于腸道。白及收斂止血,消腫生肌,促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)?！兜崮媳静荨分^:苦參主“腸風(fēng)下血,便血?！薄睹t(yī)別錄》記載:黃連主“久下利膿血,……調(diào)胃厚腸”。生甘草解毒而緩急止痛。錫類散原名“爛喉痧方”,方出《金匱翼》,歷來常用于乳蛾、牙疳、口舌糜爛等口腔咽喉疾病,具有解毒消腫、利咽止痛之功,外用吹敷患處,功效卓著?？谇弧⒋竽c均為水谷之通道,對口腔部潰瘍有效,大腸潰瘍也同樣可以建功。臨床應(yīng)用時也曾選用過西瓜霜或云南白藥,替代錫類散亦有較佳療效。另外,灌腸方的隨癥加減亦很關(guān)鍵。急性期以祛邪為主,瘀滯重者加沒藥或三七粉化瘀止痛;熱毒重者加蒲公英、黃芩以清熱解毒;緩解期以潤養(yǎng)腸黏膜為主,加用蜂蜜或液態(tài)魚肝油適量,以增潤養(yǎng)腸道、護(hù)膜生肌之力。3腸黏膜已實(shí)及病理變化王某,男,48歲,2008年6月2日初診?；颊吒雇?腹脹,里急后重,大便不爽,或夾雜膿血,日行三四次,日間畏寒,夜間煩熱,倦怠乏力,時輕時重,病延10載,脈弦細(xì),舌體胖大、質(zhì)暗紅,舌苔黃膩、中間少許剝脫。腸鏡顯示:結(jié)腸各段可見不等片狀及不規(guī)則狀潰瘍及糜爛灶。其潰瘍表面均附有白苔,部分糜爛面有纖維素樣滲出,并見多處片狀出血,血管紋理不清,乙狀結(jié)腸與直腸黏膜欠光滑,見多處出血點(diǎn)。病理報告:送檢黏膜呈慢性炎癥樣改變,伴炎性滲出物。診斷:腸澼(慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎)。辨證:瘀毒留滯,濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣陰兩傷。治法:解毒泄?jié)?清腸化滯,益氣養(yǎng)陰。方藥:地榆30g,大黃15g(酒制),黨參30g,白術(shù)15g,白芍15g(炒),薏苡仁30g,百合15g,黃連10g,炙甘草15g,丹參15g,砂仁5g,半夏10g。每日1劑,水煎服。灌腸方組成:生地榆30g,大黃15g,黃連10g,苦參15g,白及15g,牡丹皮15g,沒藥5g,錫類散1支(兌入)。水煎取汁150~200ml,候溫,取左側(cè)臥位,行保留灌腸,每日1次。2008年6月22日二診:腹脹痛大減,便漸成形,日行一二次,兼夾少許黏液,仍倦怠,乏力,脈弦細(xì),舌苔薄黃略膩,仍有剝脫。濕濁漸化,氣陰未復(fù),口服方去半夏,加墨旱蓮20g,灌腸方去