直腸肛管疾病 (課件)

第二節(jié)

直腸肛管良性疾病一、直腸肛管周圍膿腫

（perirectalandperianal）

指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。

多數(shù)膿腫可穿破皮膚或在手術(shù)切開(kāi)后形成肛瘺是一種常見(jiàn)的直腸肛管疾病，以青壯年多見(jiàn)。1、直腸：◆形態(tài)：長(zhǎng)12-15cm，以腹膜返折為界分為

上段直腸—前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋。

下段直腸—全部位于腹膜外?！糁蹦c瓣:上、中、下三條半月形直腸橫襞。

直腸、肛管解剖【病因病理】

（一）常為肛竇或肛腺感染所致，再通過(guò)分支淋巴管擴(kuò)散至肛周間隙。(二)常見(jiàn)有三種類型,即：

肛門(mén)周圍膿腫：肛周皮下膿腫坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫(一)肛旁皮下膿腫（最常見(jiàn)）（1）肛周持續(xù)性跳痛，排便、肛門(mén)受壓及咳嗽加劇，行動(dòng)不便，坐臥不安。（2）局部紅、腫、壓痛的硬結(jié)，成膿后有波動(dòng)感，膿腫可自破。（3）一般無(wú)，但嚴(yán)重的可有明顯的全身感染癥【臨床表現(xiàn)】

(二)坐骨肛管間隙膿腫（1）全身中毒癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力等。（2）肛管周圍出現(xiàn)持續(xù)性脹痛和明顯跳痛。（3）直腸指檢：肛管部隆起，有觸痛和波動(dòng)感。

(三)骨盆直腸間隙膿腫（1）明顯的全身中毒癥狀。（2）直腸刺激征，肛門(mén)墜脹，大便次數(shù)增多，里急后重。（3）膀胱刺激征。（4）直腸指檢：直腸壁局部有隆起并有觸痛和波動(dòng)感。輔助檢查1.直腸指檢2.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑N↑,嚴(yán)重出現(xiàn)核左移及中毒顆粒3.B超：深部膿腫判斷4.診斷性穿刺：局部穿刺抽到膿液即可確診【處理原則】非手術(shù)治療（一）抗菌藥治療，控制感染（二）溫排水坐?。ㄈ┚植坷懑煟ㄋ模┐龠M(jìn)排便：口服緩瀉劑或液體石蠟手術(shù)治療膿腫形成后及早切開(kāi)引流二、肛瘺

（analfistula）

肛門(mén)周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口，瘺管和外口三部分組成，多見(jiàn)于青壯年男性。

典型單純性肛瘺內(nèi)口外口瘺管肛瘺2月男童肛瘺肛瘺【病因病理】

多由直腸肛管周圍膿腫發(fā)展而來(lái)，以化膿性感染多見(jiàn)，少數(shù)為特異性感染。其他如直腸肛管外傷繼發(fā)感染，直腸肛管惡性腫瘤潰破感染所致，較少見(jiàn)。分類１、根據(jù)瘺管所在位置分：高位（瘺管位于外括約肌深部以上）低位（瘺管位于外括約肌深部以下）２、根據(jù)瘺口與瘺管數(shù)目數(shù)目分：?jiǎn)渭冃愿丿洠ㄒ粋€(gè)瘺管）復(fù)雜性肛瘺（多個(gè)瘺口與瘺管）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：肛周有分泌物或膿液自瘺管外口排出，自覺(jué)肛門(mén)部瘙癢，時(shí)有氣體排出。當(dāng)外口假性愈合而暫時(shí)封閉時(shí)，可再次形成膿腫，出現(xiàn)直腸肛管周圍膿腫癥狀膿腫破潰后膿液排出，則癥狀緩解，此癥狀反復(fù)發(fā)作是肛瘺的特點(diǎn)。（二）體征：見(jiàn)肛門(mén)周圍皮有一個(gè)或多個(gè)瘺管外口，排出少量膿性，血性或粘液性分泌物，可發(fā)生濕疹。

輔助檢查1直腸指檢：瘺管位置表淺時(shí)，可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管，內(nèi)口有輕壓痛2內(nèi)鏡檢查：肛門(mén)鏡檢查可見(jiàn)內(nèi)口3特殊檢查：無(wú)法判斷內(nèi)口時(shí)，將白色紗布填入肛管及直腸下端，外口注入美藍(lán)確定內(nèi)口4實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，N↑5影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影【處理原則】

(一)肛瘺切開(kāi)術(shù)─適合低位肛瘺

(二)肛瘺切除術(shù)─適于低位單純性性肛瘺

(三)掛線療法─使其產(chǎn)生壓迫性壞死，適于高位單純性肛瘺尋找內(nèi)口肛瘺治療方法掛線療法手術(shù)切開(kāi)掛線療法示意圖引流掛線切割掛線三、肛裂

（analfissure）

是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開(kāi)后形成的慢性潰瘍。

好發(fā)于肛管后正中線，

多為青，中年人，女>男【病因】

（一）干硬糞便強(qiáng)行通過(guò)致裂傷（多見(jiàn)）。（二）肛竇炎致肛管皮下膿腫（少見(jiàn)）。

病理生理多發(fā)：后正中線肛裂三聯(lián)征：前哨痔，肛裂，肛乳頭肥大肛裂示意圖

(一)疼痛與便秘─便時(shí)、便后肛門(mén)處劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，由于疼痛而不敢大便導(dǎo)致糞便秘結(jié)，造成惡性循環(huán)。(二)出血─多為便后少量出血，與糞便不混淆。(三)“肛裂三聯(lián)征”（肛裂、前哨痔、肥大乳頭）。輔助檢查:肛門(mén)檢查可見(jiàn)后正中線有一單發(fā)的縱行的

梭形裂口或潰瘍

【臨床表現(xiàn)】【處理原則】軟化大便，保持大便通暢，解除肛門(mén)括約肌痙攣，緩解疼痛，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合非手術(shù)治療（1）服用通便藥物（2）局部坐浴(3)擴(kuò)肛療法手術(shù)治療（1）肛裂切除術(shù)（2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛裂切除術(shù)四、痔

（hemorrhoids）傳統(tǒng)認(rèn)為直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)稱之。新概念認(rèn)為：是肛墊病理性肥大和移位所致?？煞譃閮?nèi)痔、外痔、混合痔三種 內(nèi)痔：位于齒線以上，是直腸上Ｖ叢擴(kuò)大曲張所致外痔：位于齒線以下，直腸下Ｖ叢擴(kuò)大曲張所致混合痔：由直腸上、下Ｖ叢互相溝通、擴(kuò)張而成，其上部復(fù)蓋粘膜，下半復(fù)蓋皮膚?！静∫颉?一)肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊纖維間隔松弛下移，伴Ｖ充血擴(kuò)張而成。（二）靜脈曲張學(xué)說(shuō)：直腸V無(wú)V瓣

壁薄、位置低而表淺

腹內(nèi)壓增高：便秘、妊娠等(三)其他：局部感染V壁纖維化，無(wú)彈性，長(zhǎng)期刺激飲食致局部充血。病理生理和分類可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種 內(nèi)痔：位于齒線以上，是直腸上Ｖ叢擴(kuò)大曲張所致，表面覆蓋直腸粘膜外痔：位于齒線以下，直腸下Ｖ叢擴(kuò)大曲張所致，表面覆蓋肛管皮膚混合痔：由直腸上、下Ｖ叢互相溝通、擴(kuò)張而成，其上部覆蓋粘膜，下部覆蓋皮膚。痔的分類（一）內(nèi)痔：①便血（無(wú)痛性間歇性便后鮮血，位于糞便表面，重者貧血）；②痔核脫出；③瘙癢；④疼痛（內(nèi)痔感染或嵌頓）。Ⅰ排便時(shí)出血，便后出血自行停止，無(wú)痔塊脫出Ⅱ常有便血，痔塊在排便時(shí)脫出肛門(mén)，可自行回納Ⅲ偶有便血，痔在腹內(nèi)壓增高時(shí)脫出，無(wú)法自行回納，需用手輔助Ⅳ偶見(jiàn)便血，痔塊長(zhǎng)期脫出肛門(mén)，無(wú)法回