胎盤(pán)前置狀態(tài)

胎盤(pán)低置狀態(tài)護(hù)理查房

陳其群二病區(qū)病史匯報(bào)

葛余萍，女，30歲，已婚，于2012年8月11日14時(shí)00分因停經(jīng)17ˉ1周，陰道流血十余天而入院，患者平素月經(jīng)規(guī)則，4-5／28天，量中等,痛經(jīng)。09年宮外孕行保守手術(shù)治療，2006年剖宮產(chǎn)。LMP：2012-4-15，停經(jīng)30+在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血HCG陽(yáng)性，查B超證實(shí)宮內(nèi)妊娠，患者早孕期有惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，早期無(wú)腹痛及陰道流血，8月1號(hào)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因引導(dǎo)下流血，量不多，B超提示：宮內(nèi)妊娠，符合17周左右，胎盤(pán)前置狀態(tài)，成熟度Ｉ級(jí)，羊水正常，臍帶未及異常。入院時(shí)T：36.2P：72次／分R:18次／分BP:110／70mmHg病程記錄8月11日血常規(guī)示HGB：79g/l陰道流血量90ML，兩瓶硫酸鎂靜滴保胎B超示：胎盤(pán)位于子宮后壁，胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口34mm,符合17周左右，BPD36MM8月12日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量37ml8月13日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量46ml生化示：鎂離子1.52mmol/l8月14三瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量30ml血常規(guī)示:HGB:71G/L8月15陰道流血量30ml便秘8月16陰道流血量10ml8月17生化示：鎂離子：1.57mmol/l陰道流血量20ml8月18陰道流血量28ml8月19陰道流血量111mlB超示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口35mm，BPD36MM2時(shí)30分宮縮明顯8月20日陰道流血量45ml8月21日10時(shí)30分陰道流血較多，宮縮明顯，放棄保胎15時(shí)30分自娩出約一兩百克死男嬰相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)簡(jiǎn)介1胎盤(pán)低置狀態(tài)2前置胎盤(pán)3硫酸鎂4胎盤(pán)低置的護(hù)理5孕婦自我監(jiān)護(hù)胎盤(pán)低置狀態(tài)正常的受精胚胎會(huì)處在子宮內(nèi)部，但如果受精胚胎的著床位置很低的話(huà)，（13-27周以前）胎盤(pán)生長(zhǎng)起來(lái)后，越來(lái)越大的胎盤(pán)會(huì)在子宮里處于比較下部的位置，接近宮頸口，但不覆蓋，這就是胎盤(pán)低置狀態(tài)，（28周以后）也稱(chēng)為邊緣性前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)（概念）胎盤(pán)的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)（placentaprevia）。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦前置胎盤(pán)（分類(lèi)）疾病分類(lèi)以胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為三種類(lèi)型

1.完全性前置胎盤(pán)（completeplacentalprevia）或中央性前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織覆蓋。

2.部分性前置胎盤(pán)（partialplacentalprevia）宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織覆蓋

3.邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacentalprevia）胎盤(pán)附著于子宮下段，達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口。

前置胎盤(pán)（臨床表現(xiàn)）

在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤(pán)的主要表現(xiàn)。由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于子宮內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)從其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時(shí)停止，偶爾有第一次出血量就很多的情況。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往會(huì)反復(fù)發(fā)生，并且量越來(lái)越多。前置胎盤(pán)（病因）目前尚未明確?？赡芘c以下因素有關(guān)：

1、子宮體部?jī)?nèi)膜病變?nèi)绠a(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵植入時(shí)，血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤(pán)面積，伸展到子宮下段。

2、胎盤(pán)面積過(guò)大如雙胎的胎盤(pán)面積較單胎為大而達(dá)到子宮下段。雙胎的前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。

3、胎盤(pán)異常如副胎盤(pán)，主要胎盤(pán)在子宮體部，而副胎盤(pán)則可達(dá)子宮下段近宮頸內(nèi)口處。

4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當(dāng)受精卵達(dá)子宮腔時(shí)，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。

5、吸煙及毒品影響子宮胎盤(pán)供血煙中的尼古丁可以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放腎上腺素，使血管收縮影響子宮胎盤(pán)血流量，而一氧化碳致使慢性血氧過(guò)少，胎盤(pán)為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積，所以吸煙孕婦的胎盤(pán)面積增大，重量增加，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)（處理原則）前置胎盤(pán)的治療原則是控制出血、糾正貧血、預(yù)防感染，正確選擇結(jié)束分娩的時(shí)間和方法。原則上以產(chǎn)婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其死亡率。期待療法妊娠不足36周，胎兒體重小于2300g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。

1．絕對(duì)臥床休息

2．抑制宮縮，舒喘靈2.4～4.8mg，4～6小時(shí)一次，宮縮停止后給予維持量。硫酸鎂靜滴維持。

3．糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時(shí)輸血。

4．抗菌素（青霉素，先鋒霉素）預(yù)防感染。

5．地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續(xù)三天，促進(jìn)胎肺成熟。

6．嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復(fù)出血，酌情終止妊娠。終止妊娠適于入院時(shí)大出血休克、前置胎盤(pán)期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有三：

1、剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開(kāi)胎盤(pán)。

2、陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤(pán)達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤(pán)，達(dá)到止血，并可促進(jìn)子宮收縮，加速分娩，此方法對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好。3.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+利凡諾爾引產(chǎn)栓塞方法：局麻下取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后．采用5FCobroa導(dǎo)管在DSA下超選至左側(cè)子宮動(dòng)脈．用直徑1-2mm新鮮明膠海綿顆粒．在30min內(nèi)均勻緩慢栓塞子宮動(dòng)脈，完畢后造影證實(shí)栓塞可靠。同法栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。輔助用藥術(shù)后1．5-12h分別予以利凡諾爾針75～lOOmgB超引導(dǎo)下經(jīng)腹羊膜腔注入．胎兒及胎盤(pán)排出后24h開(kāi)始應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml、復(fù)方丹參16ml加生理鹽水500ml靜脈滴注促進(jìn)子宮側(cè)支循環(huán)建立．每天1次。共3d。術(shù)后處理術(shù)后48h內(nèi)可予鎮(zhèn)痛藥，體溫高于38度。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑，栓塞術(shù)圍術(shù)期用抗生3d．監(jiān)測(cè)腹痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、陰道出血、胎兒與附屬物排出情況及子宮復(fù)舊、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。術(shù)后72hB超檢查了解子宮及附件情況。、硫酸鎂用法及適應(yīng)癥

1.硫酸鎂粉劑外敷可以消腫，用于治療肢體外傷后腫脹、幫助改善粗糙的皮膚等。

2.內(nèi)服不吸收，作緩瀉劑和十二指腸引流劑。

3.硫酸鎂靜脈注射和肌肉注射主要用于抗驚厥，它可引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降，由于硫酸鎂的中樞抑制作用及骨骼肌松弛作用，降壓作用，臨床主要用于緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥，也用于高血壓危象的救治。也用作解鋇鹽的毒硫酸鎂藥物作用機(jī)制鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴(kuò)張，降低血壓，因而對(duì)子癇有預(yù)防和治療作用，對(duì)子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可用于治療早產(chǎn)。毒性反應(yīng)1.靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。

2.腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達(dá)5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開(kāi)始受抑制，血鎂濃度達(dá)6mmol/L時(shí)可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度進(jìn)一步升高，可使心跳停止。

3.連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)。

4.極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。

5.鎂離子可自由透過(guò)胎盤(pán)，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。

6.少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。毒性反應(yīng)鑒別及處理①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml.由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在3分鐘以上推完，必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)1次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制狀態(tài)恢復(fù)正常。但24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8次。靜脈使用硫酸鎂注意事項(xiàng)

1.應(yīng)用硫酸鎂注射液前須查腎功能，如腎功能不全應(yīng)慎用，用藥量應(yīng)減少。

2.有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)慎用或不用。

3.每次用藥前和用藥過(guò)程中，定時(shí)做膝腱反射檢查，測(cè)定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血查血鎂濃度職出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于14～16次，每小時(shí)尿量少于25～30ml或24小時(shí)少于600ml，應(yīng)及時(shí)停藥。

4.用藥過(guò)程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促，應(yīng)及時(shí)聽(tīng)診，必要時(shí)胸部X線攝片，以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫。

5.如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜注解救，常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射。

6.保胎治療時(shí)，不宜與腎上腺素b受體激動(dòng)藥，如利托君(ritodrine)同時(shí)使用，否則容易引起心血管的不良反應(yīng)。孕婦自我監(jiān)測(cè)（健康教育）1、孕婦應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。

2、避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時(shí)動(dòng)作要輕緩。

3、保持外陰清潔，會(huì)陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染。

4、飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血。長(zhǎng)期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

5、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎的發(fā)生。

6、進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù)——自數(shù)胎動(dòng)。護(hù)理問(wèn)題P1陰道流血：與疾病有關(guān)P2焦慮、緊張：與出血，擔(dān)心影響胎兒有關(guān)P3潛在并發(fā)癥：出血性休克P4有感染的危險(xiǎn)：與陰道流血有關(guān)P5活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期陰道流血及貧血有關(guān)P6知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有關(guān)P7特殊藥物應(yīng)用：與硫酸鎂用藥有關(guān)P8排便習(xí)慣的改變：與長(zhǎng)期臥床及硫酸鎂的應(yīng)用有關(guān)P9睡眠形態(tài)的紊亂：與宮縮痛不適有關(guān)

P10照顧者角色緊張：與孕婦多次陰道流血有關(guān)P11下腹痛：與宮縮3-5次/分持續(xù)2-3秒有關(guān)P12預(yù)感性悲哀：與保胎失敗有關(guān)2012.8.1114:00

P1陰道流血：與胎盤(pán)低置狀態(tài)有關(guān)I1.囑其絕對(duì)臥床，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察陰道流血的量、顏色、性狀并及時(shí)記錄。I2.遵醫(yī)囑予以止血?jiǎng)┖涂寡姿?。I3.定期做腹部B超，觀察胎盤(pán)及胎兒的發(fā)育狀況。I4.保持會(huì)陰部的清潔，預(yù)防感染。8.2116時(shí)O保胎失敗終止妊娠陰道流血不多2012.8.1115:00

P2焦慮：與擔(dān)心影響胎兒發(fā)育有關(guān)I1.熱情接待病人，向病人及家屬介紹病區(qū)的環(huán)境制度。I2.向病人及家屬介紹胎盤(pán)低置狀態(tài)的相關(guān)知識(shí)，予以心理護(hù)理，緩解其焦慮情緒。I3.加強(qiáng)與病人的溝通，傾聽(tīng)其主訴，介紹保胎成功的病例