哮喘合并冠心病、高血壓病例分析

哮喘治療案例2

編輯ppt目錄患者根本信息治療方案分析病程記錄〔SOAP〕患者教育://ppthi-hoo編輯ppt患者根本信息://ppthi-hoo劉某，女，75歲，體重62kg。主因“間斷咳嗽，喘憋10余年，加重2周〞入院?，F(xiàn)病史：患者10余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白粘痰，量較多，多于受涼、感冒后加重，伴輕度喘憋，每年發(fā)作1-2次，經(jīng)抗炎、平喘等治療后可緩解。01年因喘憋加重住院于我科行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，確診支氣管哮喘，后經(jīng)解痙、平喘治療好轉(zhuǎn)后出院。后患者間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰病癥，多于遇冷空氣、刺激性氣味、季節(jié)變化時(shí)發(fā)作。近3年余間斷因咳嗽、咳痰、喘憋加重入住我科，予抗炎、抗感染、平喘、化痰等治療后好轉(zhuǎn)。1年余前于我院行胸部CT檢查診為“支氣管擴(kuò)張〞，規(guī)律使用沙美特羅氟替卡松〔舒利迭〕吸入治療，喘憋發(fā)作次數(shù)減少，每年住院1-2次。2周前勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，痰多易咳出，伴有活動(dòng)后喘憋，休息數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，且有雙下肢水腫，自行服用頭孢類(lèi)藥物后痰量減少、喘憋病癥稍好轉(zhuǎn)。近幾日尿量較前減少，體重未見(jiàn)減輕。現(xiàn)為一步診治收入我院。編輯ppt患者根本信息://ppthi-hoo既往史：幼時(shí)曾患肺炎，陳舊性肺結(jié)核病史50余年。冠心病及高血壓病史20余年，血壓最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控釋片(拜新同)30mg

qd，血壓控制尚可。淚囊鼻腔吻合術(shù)、子宮切除術(shù)病史近30年。骨性關(guān)節(jié)炎病史16年，已行手術(shù)治療。否認(rèn)糖尿病、腎病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎病史。家族史：無(wú)特殊伴發(fā)疾病與用藥情況：冠心病及高血壓病史20余年，血壓最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控釋片(拜新同)30mg

qd。過(guò)敏史：對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏。編輯ppt患者根本信息://ppthi-hoo入院診斷：支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管哮喘急性發(fā)作冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓病〔藥物控制后Ⅱ極，極高危〕子宮切除術(shù)后雙膝骨關(guān)節(jié)炎右膝關(guān)節(jié)術(shù)后陳舊性肺結(jié)核編輯ppt初始治療分析://ppthi-hoo疾病診斷——支氣管哮喘分期——急性發(fā)作期〔兩周前突發(fā)咳嗽、咳痰，活動(dòng)后喘憋〕嚴(yán)重程度分級(jí)——中度〔活動(dòng)后喘憋，血?dú)夥治觥参次酢常簆H

7.41，PCO2

45mmHg，PO2

65mmHg，SO2%

93%〕編輯ppt伴心血管疾病的哮喘://ppthi-hoo老年，合并高血壓和冠心病哮喘合并冠心病機(jī)制：哮喘：變態(tài)反響性炎癥→多種大量炎癥細(xì)胞→多系統(tǒng)多器官的過(guò)敏反響→血循環(huán)和心臟局部肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)均可參與心血管變化哮喘并發(fā)高血壓可能機(jī)制：哮喘患者β受體功能抑制，α受體功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素所致藥源性高血壓低氧血癥代償反響心肌動(dòng)力過(guò)度，心排血量增多，外周血管阻力增加編輯ppt入院后主要治療藥物://ppthi-hoo2mgtid1mgtid編輯ppt問(wèn)題1://ppthi-hoo

二羥丙茶堿注射液0.25g+0.9%氯化鈉注射液

100ml

bid

ivgtt說(shuō)明書(shū)中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。原因：二羥丙茶堿堿性較強(qiáng)，對(duì)靜脈血管有刺激作用，人體不耐受，所以用糖有中和作用。

二羥丙茶堿氯化鈉注射液是使用生產(chǎn)工藝做成可以直接輸注的產(chǎn)品，臨床上直接使用即可，規(guī)格為100ml，而本品為2ml，使用時(shí)需要稀釋?zhuān)瑸闇p少對(duì)血管刺激，應(yīng)使用糖水稀釋。編輯ppt問(wèn)題2://ppthi-hoo二羥丙茶堿和沙丁胺醇合用時(shí)，可增加松弛支氣管平滑肌作用，可能增加不良反響。二羥丙茶堿可增強(qiáng)異丙托溴銨的支氣管擴(kuò)張作用。二羥丙茶堿不適用于哮喘急性發(fā)作?！鷮⒍u丙茶堿換作多索茶堿，與其他合用藥物無(wú)相互作用，松弛支氣管平滑肌作用較強(qiáng)，有鎮(zhèn)咳作用，不良反響較少。編輯ppt問(wèn)題3://ppthi-hoo哮喘患者中10%~30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后1~2h發(fā)生鼻炎和哮喘病癥〔阿司匹林哮喘〕，女性多見(jiàn)。對(duì)阿司匹林服用有禁忌但心血管疾病較重者可選用噻氯匹定〔抵克力得〕或血小板糖化蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑。編輯pptDay1://ppthi-hooS:患者主訴間斷咳嗽，喘憋10余年，加重2周。神清，精神可。O:體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分，呼吸：18次/分血壓：175/70mmHg。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相濕啰音，未聞及明顯哮鳴音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。A:入院查體初步診斷為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張合并感染，伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，完善血、尿、便常規(guī)，生化20、電解質(zhì)分析、血沉、心電圖、胸片等檢查。編輯ppt藥物治療分析://ppthi-hoo支氣管擴(kuò)張劑：速效β2沖動(dòng)劑——沙丁胺醇0.5mltid霧化吸入吸入糖皮質(zhì)激素——普米克令舒2mg：4ml霧化吸入tid白三烯調(diào)節(jié)劑——孟魯司特鈉10mgqnpo抗膽堿能——異丙托溴銨0.5mg：2ml霧化吸入tid抗感染——頭孢他啶2gbid，依替米星0.3gqdivgtt→咳黃痰，支氣管擴(kuò)張合并感染祛痰——氨溴索茶堿類(lèi)——二羥丙茶堿編輯pptDay2://ppthi-hooS:患者主訴咳嗽、喘憋較前稍好轉(zhuǎn)，夜間偶有刺激性干咳。O:體溫：37℃，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/60mmHg。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相濕啰音，未聞及明顯哮鳴音。雙下肢輕度可凹性水腫。血?dú)夥治觥参次酢常簆H

7.41，PCO2

45mmHg，PO2

65mmHg，SO2%

93%，HCO3-

28.5mmol/L；血常規(guī)：WBC

7.31×109/L，NE

64.22%，Hb

120.5g/L，Plt

213×109/L；急診八項(xiàng)：Na+146.9mmol/L↑，Cl-：113.3mmol/L↑，血糖：7.94mmol/L↑，鈣：2.09mmol/L↓，余正常。胸片回報(bào)：左上肺陳舊病變，合并左上肺支擴(kuò)。A:考慮患者支氣管擴(kuò)張合并感染，并誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作診斷明確。目前患者血糖略升高，但患者否認(rèn)糖尿病史，入院前未用激素，考慮可能是感染引起的應(yīng)激反響所致，暫不予處理。P:繼續(xù)目前治療方案。編輯pptDay3://ppthi-hooS:患者主訴喘憋好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減少。O:體溫：36.3℃，血壓：140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率78次/分，律齊。雙下肢不腫。輔助檢查：病毒學(xué)檢查：乙肝：HBsAg〔-〕，抗HIV、抗HCV、TPHA均陰性；免疫8：正常；降鈣素原：＜0.1ng/ml；尿常規(guī)正常；痰找抗酸桿菌：陰性。A:經(jīng)抗感染、平喘化痰治療后病癥較前稍好轉(zhuǎn)。P:繼續(xù)目前治療方案。編輯pptDay6://ppthi-hooS:患者主訴間斷出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時(shí)偶伴視物旋轉(zhuǎn)，黃昏時(shí)明顯今晨頭暈稍減輕，咳嗽、咳痰減少，近幾日咽啞。O:測(cè)血壓為120-130/60-70mmHg。體溫：36.3℃，血壓：170/80mmHg，左上肺可聞及濕啰音，范圍較前縮小，雙肺未聞及明顯哮鳴音。生化20：總蛋白57.9(G/L)，白蛋白34.6(G/L)，鈣1.90(mmol/L)，白蛋白/球蛋白1.48，余根本正常；感染三項(xiàng)：嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM0.3，嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgG0.5，肺炎支原體抗體<1:20，肺炎衣原體抗體0.08。A:患者近幾日晨起血壓偏高，需強(qiáng)化降壓治療，并24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了解全天血壓波動(dòng)情況。述間斷頭暈，偶伴視物旋轉(zhuǎn)，與轉(zhuǎn)頭相關(guān)，病史訴既往存在頸椎退行性病變，考慮頭暈與頸椎病相關(guān)，可完善相關(guān)檢查以明確。P:加用氯沙坦鉀片〔科素亞〕50mgqd口服聯(lián)合降壓治療，霧化吸入中的布地奈德〔普米克令舒〕減量至2ml。編輯pptDay10://ppthi-hooS:患者主訴昨日停用霧化治療后夜間咳嗽、喘憋加重，無(wú)發(fā)熱，咳白粘痰增多。O:體溫36.7℃，血壓：150/80mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺可聞及哮鳴音。心率80次/分，律齊。輔助檢查：生化中LDL為2.96mmol/L，頸動(dòng)脈超聲回報(bào)：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)心端、膨大處硬斑，左側(cè)頸總動(dòng)脈膨大處硬斑。A:糖皮質(zhì)激素減量后患者狀況不穩(wěn)定，再加用，加用藥物穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊。P:再次將布地奈德〔普米克令舒〕加量至4ml；同時(shí)加用辛伐他汀〔舒降之〕20mgqn口服治療。編輯pptDay11://ppthi-hooS:患者主訴喘憋及咳痰病癥好轉(zhuǎn)。O:體溫：36.5℃.血壓：140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率72次/分，律齊。A:患者血壓控制欠佳，調(diào)整降壓藥物服用時(shí)間，繼續(xù)關(guān)注血壓變化。P:晨起服用硝苯地平控釋片〔拜新同〕30mgqd，下午服用氯沙坦鉀片〔科素亞〕50mgqd。編輯pptDay13://ppthi-hooS:患者主訴咳嗽及喘憋好轉(zhuǎn)，咳痰減少，仍有間斷頭暈、頭痛。O:體溫：37.0℃。血壓：130/60mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率76次/分，律齊。輔助檢查：頸椎核磁回報(bào)：頸椎退行性改變，C2/3-C5/6、C7/T1椎間盤(pán)后突，C6/7椎間盤(pán)右后突。A:頸椎核磁回報(bào)存在退行性改變，可請(qǐng)脊柱外科會(huì)診協(xié)助診治，并完善經(jīng)顱多普勒超聲檢查了解有無(wú)腦供血缺乏引起頭暈的可能性。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化。P:繼續(xù)目前治療方案。編輯pptDay14://ppthi-hooS:患者未訴特殊不適，病情平穩(wěn)。O:體溫：36.3℃。血壓：135/60mmHg，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率70次/分，律齊。A:患者喘憋好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減輕，血壓控制情況可，準(zhǔn)予今日出院。P:出院后繼續(xù)服用降壓藥，進(jìn)行抗栓和穩(wěn)定斑塊治療，控制哮喘。編輯ppt出院帶藥://ppthi-hoo硝苯地平控釋片〔拜新同〕30mgqd〔晨起〕po；氯沙坦鉀片(科素亞)50mgqd(下午)po； 阿司匹林腸溶片〔拜阿司匹靈〕100mgqdpo；辛伐他汀〔舒降之〕10mgqnpo；孟魯司特鈉〔順爾寧〕10mgqnpo；沙美特羅氟替卡松粉吸入劑〔舒利迭50/250〕1噴/次，bid?！策x擇性長(zhǎng)效〔12小時(shí)〕β2腎上腺素受體沖動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素〕編輯ppt患者教育://ppthi-hoo哮喘在急性發(fā)作時(shí)可能會(huì)危及生命，必須遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥，到達(dá)并維持哮喘病癥控制，減少疾病未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。防止或減少接觸室內(nèi)外過(guò)敏原病毒感染污染物、煙草、煙霧、藥物等危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和病癥加重。吸入激素類(lèi)藥物后，必須漱口，以防止可能發(fā)生的不良反響〔如咽痛、聲嘶等〕。沙丁胺醇〔萬(wàn)托林〕是急性發(fā)作