正確理解和使用心臟標(biāo)志物肌鈣蛋白篇

心血管疾病的發(fā)展經(jīng)歷從危險因素到心臟血管病變，到心血管疾病的發(fā)生，再到心血管事件/器官功能衰竭，以致發(fā)生心血管死亡。在心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的每一個階段，都與各種各樣的生物標(biāo)志物相互伴隨，如血脂和血糖是危險因素；CR是炎癥標(biāo)志物，與斑塊不穩(wěn)定和破裂有關(guān)；血肌酐水平和微量白蛋白雖然是腎臟損傷標(biāo)志物，但同時也是心血管事件的預(yù)測因子；肌鈣蛋白是心肌壞死的標(biāo)志物，也是急性心肌梗死診斷的必須指標(biāo)；B型利鈉肽（BN）是心臟功能標(biāo)志物等等。肌鈣蛋白與急性冠狀動脈綜合征（一）急性冠狀動脈綜合征的病理生理冠心?。–H）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，臨床分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩大類。穩(wěn)定性冠心病臨床或者沒有癥狀，或者表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛，即近期心絞痛發(fā)作的程度、部位、性質(zhì)持續(xù)時間誘發(fā)及緩解方式相對固定不穩(wěn)定性冠心病也稱為急性冠狀動脈綜合（AC，包括不穩(wěn)定性心絞痛（U）和心肌梗死（M，其共同的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的斑塊破裂和血栓形成。如果斑塊破裂基礎(chǔ)上形成的血栓將冠狀動脈完全閉塞，冠狀動脈血流完全中斷，臨床表現(xiàn)為S段抬高的心肌梗死（STE如果血流沒有中斷，臨床則表現(xiàn)為非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE-床符合NSTE-，如果存在心肌損傷/壞死，檢測肌鈣蛋白≥正常參考范圍的第9百分位，這類患者稱為非S段抬高的心肌梗死（NST肌鈣蛋白不升高者才為不穩(wěn)定性心絞痛（圖。不穩(wěn)定性心絞痛其胸痛的性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似，臨床主要包括三種類型，即初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛、惡化性心絞痛、更嚴(yán)重者伴休息胸痛。心肌梗死患者胸痛劇烈，持續(xù)時間往往超3分鐘，舌下含服硝酸甘油不緩解甚至加重，常伴冷汗、低血壓甚至休克、心律失常甚至發(fā)生猝死。（二）心肌梗死定義與肌鈣蛋白心絞痛（anginap）是心肌的缺血性胸痛，按照最新定義，心絞痛患者不存在心肌損傷壞死，臨床肌鈣蛋白檢測不升高。心肌梗死（myocardiaon心肌壞死，非缺血性因素導(dǎo)致的心肌壞死，如心肌炎不能稱為心肌梗死。肌鈣蛋白是心肌損傷/壞死標(biāo)志物，不管是缺血還是非缺血性因素導(dǎo)致的肌鈣蛋白升高，臨床都認(rèn)為是心肌損傷壞死（myocardianecro的診斷必須結(jié)合臨床病史、查體和輔助檢查，只有在冠心病心肌缺血基礎(chǔ)上出現(xiàn)或者與缺血相關(guān)的心肌壞死或者肌鈣蛋白升高才能稱為心肌梗死。心肌梗死的最新定義如下：存在與心肌缺血相關(guān)的心肌壞死證據(jù)，即檢測到心臟生物標(biāo)志物，最好心臟肌鈣蛋白c上升和或下降，其中至少一次數(shù)值在參考上限第9百分位以上，并且至少具備以下之一（）缺血的癥狀（）新出現(xiàn)的或者可疑新的明顯的ST化或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（）心電圖發(fā)生病理性Q波（）影像學(xué)顯示新出現(xiàn)的存活心肌喪失或者新的局部室壁運(yùn)動異常。肌鈣蛋白升高是診斷心肌梗死的必須標(biāo)準(zhǔn)，但不是充分標(biāo)準(zhǔn)，只有缺血相關(guān)的心肌壞死或者肌鈣蛋白升高才能診斷心肌梗死（）血管造影或者尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓?；谛募」Ｋ谰褪切募〉娜毖詨乃肋@樣一種理念近期將心肌梗死分為型型繼發(fā)于斑塊破裂的心肌缺血性壞死，是經(jīng)典的AC患者；型，非AC原因，如氧供需不匹配，冠狀動脈痙攣、栓塞，血壓升高降低，貧血，心律失常等導(dǎo)致的心肌缺血性壞死；3型，缺血導(dǎo)致的心臟猝死型為介入操作相關(guān)的心肌梗死包括繼發(fā)于冠狀動脈介入干預(yù)的心肌梗（4a型）和支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死（4型；型為冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)的心肌梗死。（三）心肌損傷標(biāo)志物的評價心肌酶學(xué)檢查如LD、C、CK-AS等相對于肌鈣蛋白既不夠敏感也不夠特異，甚至被稱為心肌酶都不太合適，可以或者應(yīng)該完全被肌鈣蛋白所取代。肌紅蛋白也不是心肌酶，主要存在于骨骼肌和心肌當(dāng)中，其特異性非常差，甚至跑步、外傷后都可以明顯升高雖然在S段抬高的心肌梗死算是早期標(biāo)志物但心肌梗死患者的就診和診斷是癥狀驅(qū)動的，心電圖更容易得到和變化更早，臨床也不會等待肌紅蛋白結(jié)果才診斷和治療決策。對于非S段抬高的心肌梗死，肌紅蛋白非常不敏感，更不特異，臨床沒有辦法判斷一個非S抬高的患者到底是否存在心肌的損傷或壞死，也就是沒有辦法對非S抬高的AC患者進(jìn)行區(qū)別診斷，更不能進(jìn)行準(zhǔn)確的治療決策。肌鈣蛋白是心肌的結(jié)構(gòu)蛋白不是心肌酶的一種在生物學(xué)或者組織學(xué)方面心臟肌鈣蛋（cn診斷心肌損傷壞死同時具有非常高的敏感性和特異性雖然不可能是1但非常接近1。也就是說，只要肌鈣蛋白升高就說明存在心肌壞死，只要有心肌壞死，肌鈣蛋白就一定會升高。臨床診斷心肌梗死的肌鈣蛋白界值是，大于或者等于正常參考范圍的第9百分位數(shù)，相當(dāng)于1正常人按肌鈣蛋白水平由低到高排列超過第9個人的肌鈣蛋白數(shù)值就可以診斷心肌梗死，這就意味著10表面正常人，肌鈣蛋白最高的那個被當(dāng)成心肌梗死來診斷，因此，肌鈣蛋白按定義來講就存在假陽性的可能。肌鈣蛋白之所以成為心肌梗死診斷的必要條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)還有一個非常重要的因素，就是肌鈣蛋白是否升高與AC危險程度、治療決策和預(yù)后明確相關(guān)。同為NSTE-，肌鈣蛋白升高者（NST加危險，其發(fā)生STE猝死的風(fēng)險明顯高于肌鈣蛋白不升高的患者（U。NSTE者需要更早、更積極和強(qiáng)化的藥物或者其他干預(yù)措施。NSTE者常規(guī)介入干預(yù)治療的效果明顯好于藥物保守治療不行了再干預(yù)的治療方案，而且介入干預(yù)的時間應(yīng)不晚于入院后的48延誤的代價是部分患者在保守治療過程中發(fā)生了STE者猝死；NSTE患者能夠從使用低分子肝素（LMW）或者血小板糖蛋白IIb受體拮抗劑（GI獲益，而肌鈣蛋白不升高者，這些藥物的療效不肯定，反而可能增加出血的風(fēng)險，指南和臨床也不推薦常規(guī)使用。肌鈣蛋白在正常人微量存在甚至測不出但在心肌梗死患者無論S段是否抬高肌鈣蛋白都明顯升高數(shù)倍甚至數(shù)百倍，在梗死與非梗死之間界限非常清楚（clea顯的梗死與非梗死交叉的所謂灰區(qū)（greyoneSTE者，肌鈣蛋白（TnT在血液中存留的時限是10肌鈣蛋白（T為7-。肌鈣蛋白升高的幅度與心肌梗死壞死數(shù)量或者質(zhì)量有一定的關(guān)聯(lián)，STE顯高于NSTE患者，但臨床無法基于肌鈣蛋白水平的高低來準(zhǔn)確判斷是STE是NST發(fā)生心肌梗死后，心肌結(jié)構(gòu)毀損造成肌鈣蛋白釋放入血，逐漸達(dá)到高峰后持續(xù)下降至正常（圖如果肌鈣蛋白在下降過程中重新升高意味著再次發(fā)生了心肌梗死，但臨床診斷再梗死還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀與心電圖變化等。如果系列測定肌鈣蛋白數(shù)值變化不大，則臨床高度考慮其他疾病原因?qū)е碌男募p傷壞死，如尿毒癥、心衰等。（四）肌鈣蛋白升高的其他因素肌鈣蛋白是心肌結(jié)構(gòu)毀損的標(biāo)志物，除了心肌梗死（缺血性心肌壞死）導(dǎo)致肌鈣蛋白升高以外其他任何導(dǎo)致心肌損害的因素都可能使得肌鈣蛋白升高這些因素既可以是心臟性（如心肌炎、心臟外傷，也可以是全身性的（如膿毒血癥，這些因素包括：嚴(yán)重充血性心力衰竭，不論是急性還是慢性的；主動脈夾層，尤其累及到主動脈根部時；主動脈疾病或者肥厚型心肌病，可以導(dǎo)致心絞痛或者心肌壞死；心臟挫傷或其他外傷、導(dǎo)管消融、起搏、電轉(zhuǎn)復(fù)或者心內(nèi)膜心肌活檢等操作；炎癥性疾病，如心肌炎或者心內(nèi)膜炎心包炎擴(kuò)展累及心肌組織；高血壓危象；心動過速或者過緩；急性肺栓塞或者嚴(yán)重肺動脈高壓；甲狀腺功能減低；心尖球形綜合征（ApexBalloonindrome能不全；急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可同時伴有心電圖變化；增值性疾病，如淀粉樣變、血色病、肉瘤樣變、硬皮病等；藥物毒性，如阿霉素、尿嘧啶、赫塞汀、蛇毒等；累及體表面積的3％以上燒傷患者；橫紋肌溶解；急癥患者，尤其呼吸衰竭或者膿毒血癥、敗血癥患者。腎功能不全導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的可能原因包括：患者發(fā)生了AC，伴嚴(yán)重的心功能不全或者心衰，高血壓相關(guān)，容量負(fù)荷過重，腎臟排泄下降，合并感染，藥物或者毒物作用等。在腎功能不全或者尿毒癥患者，不論肌鈣蛋白升高的原因是什么，肌鈣蛋白升高的患者相對于不升高者將來發(fā)生死亡等事件的風(fēng)險明顯增加。有研究顯示，高齡高危個體肌鈣蛋白水平的高低與臨床預(yù)后有一定的相關(guān)性，但臨床不推薦體檢常規(guī)查肌鈣蛋白。（五）床旁檢測（PO心臟標(biāo)志物的評價我們納入連續(xù)收入院的12例心內(nèi)科住院患者，其中1例診斷為STE，5例診斷為NST外5例為其他心臟病患者。入院后即刻采血同時送中心實(shí)驗(yàn)室（儀器為德國德靈公司Opusplus化儀和行床旁檢（儀器為美國博適公司BiositeDgnotics觀察兩種檢測方法各標(biāo)志物的相關(guān)性。結(jié)果在冠心病患者，定量床旁檢測的T肌紅蛋白和CK-中心實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果相關(guān)性良好。在S段抬高心肌梗死，床旁T中心實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果符合率1；但在NSTEI果以中心實(shí)驗(yàn)室TnI>0.準(zhǔn)，則：敏感性為68特異性97陽性預(yù)測值93陰性預(yù)測值82.5誤診率2.94漏診率31兩者符合率851根據(jù)我們的研究結(jié)果，雖然床旁定量檢測心臟標(biāo)志物與中心實(shí)驗(yàn)室測定相關(guān)性良好，而且床旁定量肌鈣蛋白檢測對于S段抬高心肌梗死的診斷與臨床和中心實(shí)驗(yàn)室完全符合，但在非S段抬高急性冠狀動脈綜合征患者，床旁定量檢測心臟標(biāo)志物敏感性不及中心實(shí)驗(yàn)室。因此，床旁檢測肌鈣蛋白檢測對于AC患者難以進(jìn)行準(zhǔn)確的危險分層或者對NSTEMI斷存在較高的漏診率，不宜單獨(dú)用于胸痛患者的AC篩查和危險分層，無法單獨(dú)用于AC的治療決策。據(jù)此我們建議：對于STE，不依賴和等待肌鈣蛋白檢測結(jié)果進(jìn)行診斷和再灌注治療；而對于NSTE-，緊急情況下或者中心實(shí)驗(yàn)室不能得到或者不能很快得到結(jié)果的情況下，可以進(jìn)行床旁檢測；建議留存血標(biāo)本，陰性結(jié)果者應(yīng)送中心實(shí)驗(yàn)室復(fù)測；或者在陰性結(jié)果者，如果疑為AC，應(yīng)在6-時后采血復(fù)測。隨著科技的進(jìn)步和技術(shù)的成熟，POC技術(shù)也在不斷發(fā)展之中，用于臨床便捷和快速檢測的敏感性和特異性也在不斷提高，有些方面甚至可以完全取代中心實(shí)驗(yàn)室檢測。如床旁凝血檢測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT/于去除了標(biāo)本處理、運(yùn)送和貯存環(huán)節(jié)，小機(jī)器雖然較為粗糙，但由于減少了驗(yàn)前環(huán)節(jié)，測定結(jié)果有可能更加接近實(shí)際情況。目前多數(shù)床旁肌鈣蛋白檢測存在的主要問題仍然是敏感性和漏診率問題，另外與中心實(shí)驗(yàn)室測定值難以直接比較，不同檢測儀器缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)量控制主要由廠商在出廠前進(jìn)行。（六）肌鈣蛋白的臨床應(yīng)用肌鈣蛋白可用于急診室或者門診胸痛病人的篩查與甄別對于心電圖S段抬高的患者結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮為心肌梗死的患者將會盡早行再灌注治療；懷疑其他情況（如心包炎）或者臨床表現(xiàn)不典型者將會檢測肌鈣蛋白，根據(jù)肌鈣蛋白結(jié)果確定是否AC，但在肌鈣蛋白檢測結(jié)果拿到之前，不應(yīng)影響治療決策；肌鈣蛋白也可用于STE者后期的確定診斷或者危險分層，使用肌鈣蛋白確定是否再灌注或者估算心肌梗死面積已經(jīng)很少使用總之肌鈣蛋白在心電圖S段抬高患者的應(yīng)用價值非常有限。肌鈣蛋白是非S段抬高AC患者區(qū)別診斷NSTE或者U的標(biāo)準(zhǔn)或NSTE-的危險分層因素也是預(yù)后判斷和治療決策的主要依據(jù)對于非S段抬高患者的區(qū)別診斷和危險分層，臨床要求兼具高的敏感性和特異性，肌鈣蛋白完全符合這一要求。肌鈣蛋白是心肌損傷壞死標(biāo)志物，不是心肌梗死標(biāo)志物，任何導(dǎo)致心肌損傷壞死的因素都可以檢測到肌鈣蛋