周圍神經(jīng)損傷的治療課件

周圍神經(jīng)損傷的治療周圍神經(jīng)損傷的治療1周圍神經(jīng)損傷治療已有數(shù)百年的歷史,但基礎(chǔ)研究和臨床進(jìn)展主要在近半個(gè)多世紀(jì).瑞典手外科專家LundborgG在回顧半個(gè)多世紀(jì)以來周圍神經(jīng)外科的進(jìn)展,認(rèn)為近25年來在神經(jīng)科學(xué)里,盡管有大量的科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,周圍神經(jīng)操作仍是一個(gè)最有挑戰(zhàn)性和困難的重建外科問題.周圍神經(jīng)損傷治療已有數(shù)百年的歷史,但基礎(chǔ)研究和臨床進(jìn)展主要在2一神經(jīng)損傷治療的歷史1608年意大利的Farrara1871年Hueter介紹神經(jīng)外膜縫合1964年Simth和Karze報(bào)道神經(jīng)束縫合1976年Taylor帶血管蒂的游離神經(jīng)移植1980年華山醫(yī)院采用“靜脈蒂動(dòng)脈化的游離神經(jīng)移植1981年陳中偉橈動(dòng)脈為血管蒂橈神經(jīng)淺支翻轉(zhuǎn)移植修復(fù)上臂橈神經(jīng)缺損8-12cm1992年Viterbo介紹端側(cè)縫合為近期在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)方面的重要進(jìn)展一神經(jīng)損傷治療的歷史1608年意大利的Farrara3二周圍神經(jīng)損傷的原因1擠壓傷內(nèi)源性外源性2牽拉傷：牽拉傷造成神經(jīng)干內(nèi)神經(jīng)纖維肌血管的斷裂，對(duì)診斷和治療易造成困難，嚴(yán)重的牽拉傷可造成神經(jīng)斷裂，如臂叢的根性撕脫。3切割傷4卡壓傷5彈片傷二周圍神經(jīng)損傷的原因1擠壓傷內(nèi)源性外源性4三周圍神經(jīng)損傷的類型

Sunderland和Seddon兩種分類Sunderland:

I度：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，為一過性麻痹II度：軸突斷裂神經(jīng)內(nèi)管及結(jié)蒂組織保持連續(xù):遠(yuǎn)端Wallen變性，軸突再生，預(yù)后好III度：神經(jīng)束完整，但束內(nèi)神經(jīng)纖維及血管均斷裂IV度：神經(jīng)束膜斷裂，神經(jīng)內(nèi)的結(jié)構(gòu)廣泛斷裂V度：整個(gè)神經(jīng)干斷裂三周圍神經(jīng)損傷的類型

Sunderland和S5Seddon分類神經(jīng)失用癥軸突斷裂神經(jīng)斷裂Seddo6神經(jīng)損傷的病理變化

解剖生理神經(jīng)損傷的病理變化7周圍神經(jīng)損傷的治療課件8變性與再生Waller變性(1850年)神經(jīng)斷裂后軸漿流動(dòng)阻斷,遠(yuǎn)側(cè)軸突失去營養(yǎng),2-3天斷成顆粒.然后逐步由吞噬細(xì)胞走,神經(jīng)內(nèi)管有縱向排列的細(xì)胞突形成.變性與再生9神經(jīng)再生神經(jīng)縫合后,二斷端的雪旺氏細(xì)胞增生,連接吻合間隙.6-8天后遠(yuǎn)端的軸突開始芽狀增生,每根切斷的纖維發(fā)出細(xì)小軸突,同時(shí)長入一個(gè)雪旺氏細(xì)胞管的自生軸突可達(dá)10條左右,但通常只有一條纖維繼續(xù)生長,逐漸增粗,其余退變、消失。神經(jīng)生長速度為每天１mm。神經(jīng)再生10周圍神經(jīng)損傷的檢查一臨床檢查1傷口檢查2肢體姿勢(shì)3運(yùn)動(dòng)功能4感覺功能5反射功能6營養(yǎng)改變7神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）周圍神經(jīng)損傷的檢查一臨床檢查11電生理檢查肌電圖（三周以后）意義：(1)確定有無損傷及損傷程度(2)有助于鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害(3)有助于觀測(cè)神經(jīng)再生情況誘發(fā)神經(jīng)電位意義(1)神經(jīng)損害診斷(2)神經(jīng)再生及預(yù)后評(píng)估(3)對(duì)神經(jīng)損害治療有指導(dǎo)意義電生理檢查肌電圖（三周以后）12失神經(jīng)支配的肌電圖表現(xiàn)1放松及插入電位纖顫電位正銳波或正相電位2動(dòng)作電位3神經(jīng)傳導(dǎo)速度失神經(jīng)支配的肌電圖表現(xiàn)13影響神經(jīng)修復(fù)的因素1神經(jīng)損傷的位置2損傷神經(jīng)的性質(zhì)和范圍3手術(shù)時(shí)機(jī)4手術(shù)技術(shù)（良好的軟組織床神經(jīng)的血供縫合的張力神經(jīng)的對(duì)合的質(zhì)量縫合的方法正確）5患者的年齡影響神經(jīng)修復(fù)的因素1神經(jīng)損傷的位置14周圍神經(jīng)損傷的治療保守治療1解除骨折端的壓迫2防止癱瘓肌肉過度牽拉3保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度4理療和電刺激等周圍神經(jīng)損傷的治療15手術(shù)治療神經(jīng)損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)原則上時(shí)間越早越好一期修復(fù)是指1周內(nèi)的修復(fù)，超過1周則為二期修復(fù)，但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可獲得一定的效果，不要放棄對(duì)晚期患者治療。手術(shù)治療神經(jīng)損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)16開放性損傷切割傷（一期修復(fù)）擠壓傷和撕脫傷（二期修復(fù)）槍彈傷（多為高溫和震蕩休克所致，多數(shù)可有不同程度的恢復(fù)，先保守治療，若不恢復(fù)則手術(shù)探查）開放性損傷17閉合性損傷首先保守、觀察。如果6周內(nèi)無恢復(fù)，先肌電圖檢查并作為對(duì)照。3個(gè)月內(nèi)仍不恢復(fù)，復(fù)查肌電圖，如果出現(xiàn)動(dòng)作電位，說明神經(jīng)有恢復(fù)，可繼續(xù)觀察。如果3個(gè)月仍不見臨床上或電生理上有意義的恢復(fù)則需手術(shù)探查。閉合性損傷18神經(jīng)修復(fù)的一般原則1術(shù)前必須對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估2必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)3在無張力狀態(tài)下進(jìn)行修復(fù)4如果在神經(jīng)斷端存在張力，應(yīng)減張?zhí)幚砘蛏窠?jīng)移植5早期在保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)患肢，盡量減少粘連6合理的康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)修復(fù)的一般原則1術(shù)前必須對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估19神經(jīng)松解術(shù)不要迎著困難上神經(jīng)外和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)后神經(jīng)要放在健康組織上神經(jīng)松解術(shù)20

神經(jīng)縫合技術(shù)顯微微創(chuàng)、無張力

21外膜縫合和束膜縫合外膜或束膜縫合一直存在爭(zhēng)議，理論上束膜縫合可獲得最大程度的神經(jīng)對(duì)合，但實(shí)際上存在難度，如果錯(cuò)誤對(duì)合則效果更差。一般高位損傷可外膜縫合，低位可束膜縫合。外膜縫合和束膜縫合22不管外膜或束膜縫合都需要神經(jīng)的正確對(duì)合。可根據(jù)(1)斷端的形態(tài)、血管的走行、神經(jīng)束的形態(tài)等。(2)組織化學(xué)(3)電刺激不管外膜或束膜縫合都需要神經(jīng)的正確對(duì)合?？筛鶕?jù)(1)斷端的23神經(jīng)缺損的處理1神經(jīng)斷端的游離由于神經(jīng)纖維及血管在神經(jīng)干內(nèi)波浪狀迂回行走，同時(shí)神經(jīng)膜有大量的膠原纖維和彈性纖維，所以神經(jīng)有一定的延長性。但這種延長有一定的極限。在極限內(nèi)，神經(jīng)的延長度與牽引力呈線性關(guān)系（Haoke定律）神經(jīng)缺損的處理24一般神經(jīng)延長的彈性極限為長度的6%。Lundbord(1973年)用兔觀察，在神經(jīng)牽引時(shí)，神經(jīng)束膜的靜脈學(xué)流減慢，一部分交通支中斷，到延長8%靜脈學(xué)流受阻達(dá)50%,但動(dòng)脈通暢，到15%神經(jīng)內(nèi)血流中斷，并造成神經(jīng)纖維化。所以神經(jīng)兩端游離可延長6%左右。神經(jīng)游離時(shí)要保護(hù)神經(jīng)膜上及周圍的血管。一般神經(jīng)延長的彈性極限為長度的6%。Lundbor252改變姿勢(shì)：如屈曲關(guān)節(jié)，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝關(guān)節(jié)不能大于90度、腕關(guān)節(jié)不能大于40度。3神經(jīng)改道4縮短骨骼5組織擴(kuò)張

2改變姿勢(shì)：如屈曲關(guān)節(jié)，一般上臂可克服6cm、肘部1266神經(jīng)移植(1)自體神經(jīng)移植(2)帶血管的神經(jīng)移植(3)異體神經(jīng)移植7神經(jīng)再生室如動(dòng)脈、靜脈、肌肉、硅膠等8神經(jīng)端側(cè)縫合在1906年Balance將面神經(jīng)遠(yuǎn)端縫合到副神經(jīng)或舌下神經(jīng)。1993年巴西Viterbo重新使用該方法。這是近年來在周圍神經(jīng)損傷治療方面的重要進(jìn)展肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)(兩年以后）6神經(jīng)移植(1)自體神經(jīng)移植(2)帶血管的神27正中神經(jīng)損傷