血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病概念sah約占課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉運(yùn)海蛛網(wǎng)膜下腔出血中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病

概念

SAH約占急性腦卒中的10%～15%多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)2病因1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，最常見，占50％～85％2.腦血管畸形：A-V-M，青少年多見3.腦底異常血管網(wǎng)病（Moyamoya?。?.其他：夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、結(jié)締組織病等病因1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，最常見，占50％～85％3各年齡組均可發(fā)病，以40～70歲為多臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，常有情緒激動(dòng)，用力排便等誘因頭痛、惡心、嘔吐等為常見癥狀半數(shù)病人有不同程度意識(shí)障礙部分病人出現(xiàn)抽搐、精神癥狀腦膜刺激征明顯，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體后片狀出血后交通動(dòng)脈瘤破裂可引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹各年齡組均可發(fā)病，以40～70歲為多臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，常有情4起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診臨床表現(xiàn)老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診520%動(dòng)脈瘤患者病后10-14d發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)、克氏征加重復(fù)查CSF鮮紅色常見并發(fā)癥1.再出血20%動(dòng)脈瘤患者病后10-14d發(fā)生再出血常見并發(fā)癥1.6嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣（死亡&傷殘的重要原因）：

高峰期--病后10-14d確診用TCD&DSA常見并發(fā)癥2.腦血管痙攣嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)常見并發(fā)癥2.腦血管痙攣7急性腦積水（15%-20%）起病1周內(nèi)，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致輕者出現(xiàn)嗜睡、思維遲緩、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。常見并發(fā)癥3.腦積水亞急性腦積水起病數(shù)周后表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。急性腦積水（15%-20%）起病1周內(nèi)，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)8CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池、后縱裂池

首選CT檢查

早期敏感性高，90%以上CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池、前縱裂池92.若CT不能確診SAH,可行腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF壓力增高病后12h離心CSF上清黃變,3-4w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)輔助檢查2.若CT不能確診SAH,可行腰穿&CSF檢查輔助檢查103.DSA--確診DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)\血管痙攣等DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查4.TCD:

監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣3.DSA--確診DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查4.T11發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐有腦膜刺激征或玻璃體后片狀出血血性腦脊液CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有血診斷發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐診斷12SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣鑒別診斷SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸13可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征伴有發(fā)熱CSF檢查提示感染鑒別診斷2.與顱內(nèi)感染鑒別可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征鑒別診斷2.與顱內(nèi)感染鑒別14絕對(duì)安靜臥床4-6w避免用力排便\咳嗽及情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂頭痛可用止痛藥保持便通用緩瀉劑選用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑有腦水腫者給予脫水劑注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.一般處理

治療1.一般處理15治療2.降低顱內(nèi)壓

適當(dāng)限制液體入量、防止低鈉血癥、過度換氣等有助于降低顱內(nèi)壓。

常用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱壓。3.預(yù)防再出血

抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。但有引起腦缺血性病變可能，一般要與尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用。

氨甲苯酸：0.1-0.2g溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水100ml中緩慢靜滴，2-3次/日，一般可連續(xù)用2-3周。治療2.降低顱內(nèi)壓適當(dāng)限制液體入量、防止低鈉血癥、16治療4.防治腦動(dòng)脈痙攣

早期用鈣通道拮抗劑尼莫地平靜脈滴注，1mg/h，持續(xù)7-10天，再改用尼莫地平40mg口服，每日4-6次，連服21天。5.腦脊液置換療法

緩慢放出血性CSF,每次10-20m1,2次/周減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療4.防治腦動(dòng)脈痙攣早期用鈣通道拮抗劑尼莫地平靜脈滴17治療6.外科治療

根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法

多主張發(fā)病后24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，72小時(shí)內(nèi)無條件手術(shù)者，一般在發(fā)病3周后進(jìn)行手術(shù)。治療6.外科治療根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法18SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位及瘤體大小\出血量\血壓增高及波動(dòng)\并發(fā)癥\是否及時(shí)