循證醫(yī)學 課程課件

臨床決策個人臨床經驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(PRCT)科學的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?臨床決策個人臨床經驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、1循證醫(yī)學證據(jù)的分析與評價河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心血管科肖文良循證醫(yī)學證據(jù)的分析與評價河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心血管科2循證醫(yī)學證據(jù)分析應用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進行循證實踐的過程為例，介紹循證醫(yī)學證據(jù)的分析與評價過程。循證醫(yī)學證據(jù)分析應用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查3一.診斷性試驗方法的分析與評價一.診斷性試驗方法的分析與評價4什么是冠心病?

什么是冠心病?5什么是急性心肌梗死?

什么是急性心肌梗死?6病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規(guī)則，心音低鈍。病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來7初步診斷（驗前概率）心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……初步診斷（驗前概率）心絞痛？8基本概念驗前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計該患者可能患病的概率。基本概念驗前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計該患者可能患病的9疾病診斷的基本依據(jù)病因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）特殊檢查（化驗、病理、影像檢查）疾病診斷的基本依據(jù)病因10特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法包括所有獲取臨床信息的方法如實驗室、病理、影像診斷等。特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法11心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（CK-MB，TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）············心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）12診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性

1.是否用盲法作過獨立的對比研究？2.該診斷性試驗是否包括了適當?shù)牟∽V？3.診斷性試驗的檢測結果是否會影響到參考標準的應用？4.如將該試驗應用于另一組病例是否也具有同樣的真實性？重要性

5.有無診斷和鑒別診斷價值？6.敏感性和特異性如何？實用性

7.該實驗是否能在本單位開展？8.應用該實驗能否有效提高驗前概率？9.應用該實驗結果是否有助于我們的臨床決策？診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性13心肌梗死的診斷性試驗心肌梗死的診斷性試驗14心肌梗死的診斷性試驗心肌梗死的診斷性試驗15心肌梗死的診斷性試驗心肌梗死的診斷性試驗16基本概念金標準——國際或國內公認的標準，也是目前臨床醫(yī)師公認的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標準診斷”?；靖拍罱饦藴省獓H或國內公認的標準，也是目前臨床醫(yī)師公認17診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）18診斷試驗敏感性和特異性測定診斷試驗敏感性和特異性測定19基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。特異度（Sp）——即實際無病而按該診斷性試驗被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率。陽性預測值(PPV)——指診斷性試驗陽性者不患目標疾病的可能性。陰性預測值(NPV)——指診斷性試驗陰性者患目標疾病的可能性。基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判20診斷試驗“四格表法”敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預測值(PPV)=b/(a+b)陰性預測值(NPV)=c/(c+d)診斷試驗“四格表法”敏感度(Se)=a/(a+c)21

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6MSCTDiagnosticaccuracytod22MSCT缺點出結果慢。對心律、心率有要求。圖像質量受影響因素多。MSCT缺點出結果慢。23AMI的標準診斷

冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA95%AMI的標準診斷冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA924基本概念組合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感性或特異性不足的缺點?；靖拍罱M合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感25診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）診斷性試驗心電圖（ECG）26診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）診斷性試驗心電圖（ECG）27

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍STEMI的心電圖診斷定性28病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。病歷摘要心電圖29

心肌標志物血中出現(xiàn)時間心肌標志物血中出現(xiàn)時間30

心肌標志物血中出現(xiàn)時間心肌標志物血中出現(xiàn)時間31病歷摘要病歷摘要32AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標志物陽性1+1模式cTnI/T陽性+下列4項中的1項①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術后AMI診斷標準3:2模式33AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標志物陽性√1+1模式cTnI/T陽性√+下列4項中的1項①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術后AMI診斷標準3:2模式34初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……初步診斷心絞痛？35病歷摘要臨床診斷1冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)2高血壓病三級病歷摘要臨床診斷36課間休息課間休息37二.循證醫(yī)學證據(jù)的分析與評價二.循證醫(yī)學證據(jù)的分析與評價38提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。39提出問題的重要性循證醫(yī)學第一步醫(yī)學發(fā)展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要提出問題的重要性循證醫(yī)學第一步40找準臨床問題的條件強烈的責任心豐富醫(yī)學知識扎實的基本功邏輯思維能力找準臨床問題的條件強烈的責任心41提出臨床問題的范圍病因診斷治療預后提出臨床問題的范圍病因42提出問題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結局。提出問題的模式PICO格式43結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?2.該患者是否需要利多卡因預防室性心律失常？結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?44循證醫(yī)學的證據(jù)資源教科書專著專家指南數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學的證據(jù)資源教科書451.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結合專家意見，由專業(yè)協(xié)會發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問題采取恰當?shù)奶幚矸椒ā?.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結合專家意見46指南制定的必要性臨床實踐的極大差異醫(yī)療費用的快速上漲醫(yī)療措施的使用不當指南制定的必要性臨床實踐的極大差異47指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為節(jié)約醫(yī)療資源提高治療效果醫(yī)療保險憑證自我保護依據(jù)指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為48造成指南不可靠的原因實驗誤差；對照組變異；統(tǒng)計方法偏倚；方法上的欠缺；證據(jù)可靠性差；結果片面分析；糟糕的系統(tǒng)性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……造成指南不可靠的原因實驗誤差；49科研論文不端行為樣本擴大；數(shù)據(jù)造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……科研論文不端行為樣本擴大；50中國學術“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學術稿被撤，中國占10%。中國學術“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破151指南的評價原則真實性：1.是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新的有關證據(jù)？2.是否對每一條推薦意見標注了證據(jù)級別和文獻出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發(fā)病率太低？（2）病人和社區(qū)對于干預措施的看法是否與指南相符？（3）應用指南的花費和社區(qū)資源是否匹配？（4）地域、傳統(tǒng)、權威、法律或行為障礙是否太大？

指南的評價原則真實性：52臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標準——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個關于薈萃分析的標準和8個關于指南的標準。臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學研究所（53指南的應用原則個體化原則適用性原則時效性原則后效評價原則指南的應用原則個體化原則542.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結構來組織、存儲和管理數(shù)據(jù)的倉庫。數(shù)據(jù)庫有很多種類型，從最簡單的存儲有各種數(shù)據(jù)的表格到能夠進行海量數(shù)據(jù)存儲的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)都在各個方面得到了廣泛的應用。2.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結構來組織、存55結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?2.該患者是否需要利多卡因預防室性心律失常？結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?56證據(jù)檢索

1.檢索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實踐指南庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等。2.關鍵詞和檢索策略

關鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

證據(jù)檢索

1.檢索資源

57證據(jù)檢索3.檢索結果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對比的相關文獻共檢索到5篇相關指南、1篇系統(tǒng)評價、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預防AMI室性心律失常相關文獻共檢索到相關指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。證據(jù)檢索3.檢索結果58證據(jù)評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統(tǒng)計、結果、結論、引申、偏倚）重要性（正效性、負效性、正負效強度）適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）科學性先進性證據(jù)評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統(tǒng)59證據(jù)評價1.溶栓治療還是PCI的問題

⑴RCT研究大量RCT已證實：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關動脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠期預后的關鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，前兩種各有其優(yōu)缺點，何種方法更佳，決定于開通IRA速度和危險性。證據(jù)評價1.溶栓治療還是PCI的問題60證據(jù)評價

⑵Meta分析Keeley等對23個隨機對照試驗進行Meta分析，比較了直接PCI與溶栓治療AMI的效果。結果顯示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、腦卒中聯(lián)合終點方面均優(yōu)于溶栓治療，獨立于不同的溶栓劑和是否轉院行PCI術。在長期隨訪中也顯示：直接PCI術治療AMI仍然優(yōu)于溶栓治療。結論是直接PCI術治療AMI優(yōu)于溶栓治療。證據(jù)評價⑵Meta分析61證據(jù)評價⑶指南意見ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中國PCI指南（2010）等，均提出了AMI治療的再灌注策略——時間就是心?。═imeismuscle），條件允許首選PCI！證據(jù)評價⑶指南意見62證據(jù)評價步驟1：評估時間和危險性。根據(jù)：①發(fā)病時間；②危險分層；③溶栓風險；④轉運至熟練PCI導管室所需時間。步驟2：決定首選溶栓還是PCI術。⑴發(fā)病3h內，PCI或PCI均可，取決于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就診較晚(3-12h)，首選PCI。證據(jù)評價步驟1：評估時間和危險性。63證據(jù)評價患者發(fā)病30min。本院具備PCI條件。有熟練進行PCI人員。患者經濟條件比較好。家屬積極要求介入治療。證據(jù)評價患者發(fā)病30min。64實施決策（一）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情，以及醫(yī)院條件和技術水平，并考慮患者的經濟條件以及家屬的意見后，決定采用直接PCI術。實施決策（一）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情65證據(jù)評價2.預防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世紀80年代以前，雖然無RCT證據(jù)支持，但多數(shù)專家將預防性使用利多卡因作為AMI的標準治療方案。直到多項RCT和Meta分析結果發(fā)表，才改變了人們的觀念。證據(jù)評價2.預防性使用利多卡因能否降低AMI病死率66證據(jù)評價⑴RCT研究1999年，Sadowski等評估了21個RCT，結果顯示，利多卡因治療組室顫的減少無顯著性差異，而病死率卻顯著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等進行了Meta分析，結果表明，AMI住院前監(jiān)護的患者給予利多卡因并不能減少病死率，住院期間監(jiān)護的無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加病死率。結論是AMI患者不推薦常規(guī)預防性使用利多卡因。證據(jù)評價⑴RCT研究67證據(jù)評價⑶指南意見ACC/AHA指南、ESC指南和中國指南等都將AMI患者預防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級證據(jù)）。證據(jù)評價⑶指南意見68實施決策（二）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情（無任何室性心律失常），決定不應采用利多卡因進行預防性治療。實施決策（二）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情69決策實施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘過敏試驗后立即送往導管室行急診PCI治療。決策實施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷60070CAG結果CAG結果71PCI治療PCI治療72PCI結果PCI結果73后效評估術后ECG后效評估術后ECG74后效評估一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁運動稍減弱，三尖瓣少量返流。后效評估一周后UCG75后效評估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治療、調脂和降壓治療，一月后隨訪患者病情穩(wěn)定，已恢復日常工作。后效評估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林76小結本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實踐，學習如何將循證醫(yī)學的理論和方法用于解決臨床實際問題。第一步：提出問題，采用PICO法提出一個具體而又有重要意義的臨床問題。第二步：尋找證據(jù)，設計恰當?shù)臋z索詞和檢索策略。第三步：評價證據(jù)，采用循證醫(yī)學評價方法對證據(jù)進行嚴格評價，從證據(jù)的真實性、重要性、適用性作出評價。第四步：實施決策，采用當前最佳證據(jù)，結合醫(yī)生臨床經驗和技能，同時考慮病人的意愿，給予病人最好的臨床治療。第五步：后效評價，就是了解循證治療后的療效，病人的不良反應，以及病人和家屬對治療的評價。小結本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實踐，學習如何將循77循證醫(yī)學課程ppt課件78“醫(yī)學生在學校接受的知識，十年后其中一半可能是錯誤的?！盨ydneyBurwell“醫(yī)學生在學校接受的知識，十年后其中一半可能是錯誤的?！?9基本概念陽性似然比(+LR)——真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗陽性時患病與不患病機會的比值，比值愈大則患病的概率愈大。ROC曲線——又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點的選擇。制圖時以敏感度為縱坐標，而以特異度為橫坐標，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，將各點聯(lián)成曲線，即可繪成ROC曲線?；靖拍铌栃运迫槐?+LR)——真陽性在“有病”患者中80基本概念臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系統(tǒng)開發(fā)的多組指導性文件，以幫助醫(yī)生和病人針對具體的臨床問題做出恰當處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務。臨床路徑（clinicalpathway,CP）醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理，所制定的一套有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療服務質量?；靖拍钆R床實踐指南（clinicalpracticeg81病因和危險因素研究結果的評價原則真實性1.病人分組是否明確？干擾因素是否組間一致？2.不同組別測量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長？是否包括全部納入的病例？4.研究結果是否滿足因果關系的一些判定原則？1）因果效應的先后順序是否合理？2）危險因素和疾病之間有否劑量效應關系？3）是否符合此消彼長的流行病學規(guī)律？4）因果關系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效應的生物學依據(jù)是否充分？

病因和危險因素研究結果的評價原則真實性8