腰痛的診治思維

腰痛的診治思維上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科谷立杰——腰痛也可能是腎病施**，男性，40歲建筑工人因“腰痛半年〞就診編輯ppt編輯ppt編輯ppt腰痛的分類-按解剖結(jié)構(gòu)皮膚病變：帶狀皰疹脊柱病變脊椎旁軟組織病變脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病腎臟疾病胰腺疾病婦科疾病主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤腹膜后腫瘤/腹膜后纖維增生癥編輯ppt感染性外傷性退行性變腫瘤免疫性遺傳性腰痛的分類-按病因編輯ppt腰痛特點(diǎn)伴隨病癥既往病史起病時(shí)間起病緩急疼痛部位疼痛程度疼痛性質(zhì)疼痛頻率有無(wú)牽扯痛激發(fā)與緩解因素發(fā)熱肌痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙下肢麻木/疼痛尿頻/急/痛月經(jīng)/白帶異常外傷史感染性疾病史內(nèi)科疾病史結(jié)核腫瘤史其他職業(yè)特點(diǎn)久坐彎腰負(fù)重轉(zhuǎn)體病史采集編輯ppt體格檢查病史采集實(shí)驗(yàn)室檢查要求：全面系統(tǒng)準(zhǔn)確比照要點(diǎn)：腰痛特點(diǎn)伴隨病癥既往史職業(yè)特點(diǎn)血、尿常規(guī)腎功能淀粉酶血沉、抗鏈"O"、RFX線檢查CT、MRI、彩超椎管造影腰痛臨床診治流程編輯ppt體格檢查輔助檢查病史采集腰痛考慮泌尿系統(tǒng)疾病相關(guān)科室就診腎內(nèi)科、泌尿外科進(jìn)一步診治初步診斷排除腎臟疾病腰痛臨床診治流程編輯ppt3421腎實(shí)質(zhì)性疾病伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎腎靜脈血栓形成腎梗死腰痛血尿綜合征5編輯ppt1主要見(jiàn)于急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎等2腰痛發(fā)生機(jī)制:腎臟腫大牽涉腎包膜3疼痛表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛、鈍痛，疼痛不強(qiáng)烈4伴隨病癥：伴有肉眼血尿、浮腫、高血壓等5實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿蛋白定量、生化、彩超腎炎編輯ppt腎靜脈血栓形成〔RVT〕腎病綜合征最常見(jiàn)合并癥之一膜性腎病可達(dá)50%大多數(shù)為亞臨床型三聯(lián)征：腹痛或腰痛肉眼血尿腎功能突然惡化腎靜脈血栓可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，主干或分支“金標(biāo)準(zhǔn)〞：選擇性腎靜脈造影編輯ppt腎梗死1臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)腰痛，持續(xù)性劇烈疼痛，腎臟叩擊痛+2危險(xiǎn)因素:高血壓、DM、肥胖、高脂血癥等3伴隨病癥:血尿、發(fā)熱、嘔吐等4實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、彩超/CTA/MRA等5確診：選擇性腎動(dòng)脈造影編輯ppt1多見(jiàn)于青年婦女，服用含雌激素避孕藥2腰痛：最突出的表現(xiàn)，多為單側(cè)腰痛；大多非常劇烈，持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至一周后緩解，以后反復(fù)發(fā)作4確診須行腎動(dòng)脈造影和腎穿刺檢查血尿：發(fā)作性肉眼血尿也可為持續(xù)或間隙出現(xiàn)的鏡下血尿。多數(shù)患者尿紅細(xì)胞形態(tài)正常3腰痛血尿綜合征〔LPHS〕編輯ppt3412泌尿系統(tǒng)感染性疾病急性膀胱炎急性腎盂腎炎腎乳頭壞死腎周膿腫腎結(jié)核伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病5編輯ppt急性膀胱炎臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、菌落計(jì)數(shù)、中段尿培養(yǎng)治療：建議采用三日療法，可以選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素類或頭孢菌素類等抗生素，任選一種藥物，連用3天妊娠婦女、老年患者、DM患者、免疫力低下及男性患者不宜使用短程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程〔7日或更長(zhǎng)〕編輯ppt急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)：尿頻/急/痛，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛伴隨病癥：伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、菌落計(jì)數(shù)；條件允許在治療前行中段尿培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)；必要時(shí)影像學(xué)〔急性期不行IVP/CTU等〕治療：輕型:口服抗感染2周全身病癥明顯予靜脈抗生素，體溫平72h后可改為口服，總療程須滿2周；可選用喹諾酮類、頭孢二代/三代編輯ppt腎結(jié)核1臨床表現(xiàn)：尿頻，血尿腰痛〔鈍痛，絞痛〕2伴隨病癥:盜汗、發(fā)熱、消瘦等3既往史：結(jié)核病史4實(shí)驗(yàn)室檢查:尿濃縮找抗酸桿菌，IVP，膀胱鏡5確診：尿結(jié)核菌培養(yǎng)編輯ppt123腎臟腫瘤或囊腫4孤立性腎囊腫腎囊腫破裂多囊腎腎臟良性及惡性腫瘤伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病5編輯ppt腎臟腫瘤或囊腫腰痛原因:腎臟被膜張力增加或是腎臟周?chē)慕M織受到擠壓。另外腎囊腫極易出現(xiàn)囊腫破裂、出血、感染、結(jié)石等并發(fā)癥，這些原因可致局部腰、腹疼痛疼痛表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛和鈍痛實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、CT等影像學(xué)檢查編輯ppt1324泌尿系統(tǒng)結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病5編輯ppt1腰痛原因:腎結(jié)石致梗阻使腎臟被膜張力增加2疼痛表現(xiàn)：假設(shè)結(jié)石嵌頓在輸尿管會(huì)發(fā)生腎絞痛，為間歇性、發(fā)作性的劇烈絞痛，可向會(huì)陰部放射3伴隨病癥：伴大汗淋漓、惡心嘔吐；肉眼血尿4實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、腹部X線片、IVP、CTU/MRU等泌尿系統(tǒng)結(jié)石編輯ppt1325腎后性梗阻前列腺增生、腫瘤膀胱腫瘤其他原因引起的腎盂積水〔炎癥性狹窄、腹腔內(nèi)腫瘤〕伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病4編輯ppt造血系統(tǒng)：中重度貧血、血小板減少骨痛：早期/主要病癥，占75%，腰骶痛最常見(jiàn)腎損害：蛋白尿，小分子溢出性蛋白尿腎病綜合征腎功能損傷多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)：編輯ppt1腰痛特點(diǎn)：隱匿性起病，腰背痛，持續(xù)大于3個(gè)月，晨僵，活動(dòng)后減輕；腰椎活動(dòng)受限2臨床特點(diǎn)：年齡<40歲，男性多見(jiàn)，有家族史3全身表現(xiàn)：眼部病變，心血管，肺等4腎臟病理：包括IgAN、系膜增生性腎炎、血管炎、膜性腎病，繼發(fā)的腎臟淀粉樣變性；小管間質(zhì)病變強(qiáng)直性脊柱炎IgA5HLA-B27：90%陽(yáng)性編輯ppt常見(jiàn)疾病鑒別診斷要點(diǎn)腰背部酸痛：常伴有水腫、泡沫尿等；多見(jiàn)于腎炎劇烈腰痛伴腹痛及會(huì)陰部放射：可伴有血尿，通常見(jiàn)于腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石腰痛、腹痛伴發(fā)熱：常伴尿頻尿急尿痛或血尿，通常見(jiàn)腎膿腫、急性腎盂腎炎等腰背部脹痛：腎囊腫、腫瘤或多囊腎等注意要點(diǎn):疼痛的部位、性