浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范

浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)高血壓社區(qū)綜合防治工作，提高全省城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì)量，參照衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》“高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范”，制訂本實(shí)施方案。

（三）高危人群管理

1.高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)

正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：

⑴男性＞55歲，女性＞65歲；

⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

⑷吸煙；

⑸長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；

⑹長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；

⑺缺乏體力活動(dòng);

⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2.高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

⑴血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者，發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同，通過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。

⑵根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素（詳見(jiàn)附件2），確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層（詳見(jiàn)附件3），將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層。

4.患病人群非藥物干預(yù)

⑴干預(yù)原則

①非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒；

②除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應(yīng)在開(kāi)始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用；

③干預(yù)措施應(yīng)具體化和個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合；

④針對(duì)各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)。

⑵干預(yù)內(nèi)容

①合理膳食；

②適量運(yùn)動(dòng)；

③控制體重；

④戒煙；

⑤緩解精神壓力。

5.藥物治療

⑴治療原則

①小劑量開(kāi)始：若患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。

②合理聯(lián)合：通常聯(lián)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，盡可能減少不良反應(yīng)。

③避免頻繁換藥：在治療過(guò)程中不要頻繁更換藥物。若患者不能耐受，或用藥4～6周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物。

④24小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物。

⑤個(gè)體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素。

⑶降壓藥物的選擇

降壓藥物選擇要注意個(gè)體化，根據(jù)患者個(gè)體狀況、藥物作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用而定，應(yīng)綜合考慮下列因素：①患者存在的其它心血管病危險(xiǎn)因素；

②有無(wú)靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；

③有無(wú)影響降壓藥物使用的其他伴隨疾病；

④與現(xiàn)用的其它藥物有無(wú)相互作用；

⑤所選藥物的療效如何；

⑥患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力等。

⑷藥物的聯(lián)合應(yīng)用

7.血壓控制目標(biāo)與評(píng)估

⑴血壓控制目標(biāo)

普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制一般不應(yīng)低于110/70mmHg。

9.工作要求

⑴采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值；對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)；診斷時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診；

⑵對(duì)各種途徑確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建檔，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估（可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果），根據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為患者確定治療控制方案，實(shí)行分級(jí)管理；

（二）工作要求

按年度統(tǒng)計(jì)人口變動(dòng)、高血壓危險(xiǎn)因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報(bào)。

高血壓社區(qū)綜合防治工作流程詳見(jiàn)附件7。

五、專業(yè)培訓(xùn)

（一）培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容

1.培訓(xùn)對(duì)象

⑴各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)慢病防治業(yè)務(wù)人員；

⑵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士和防保人員；

⑶相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員。

（二）評(píng)估指標(biāo)

1.過(guò)程性指標(biāo)：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危人群行為干預(yù)率、患者篩查與發(fā)現(xiàn)率、患者隨訪管理率、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)率及督導(dǎo)考核情況等。

2.效果評(píng)估指標(biāo)：人群高血壓防治知識(shí)知曉和行為變化率、患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等。

3.政策環(huán)境評(píng)估指標(biāo)：組織體系和運(yùn)行機(jī)制、社區(qū)參與程度、社區(qū)能力建設(shè)、健康教育傳播策略、健身器材和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行內(nèi)部考核及綜合評(píng)估，按《高血壓社區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》要求，每3個(gè)月進(jìn)行自評(píng)1次，按年度統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，收集整理相關(guān)資料，填寫(xiě)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表》（詳見(jiàn)附件9），并撰寫(xiě)綜合分析報(bào)告，于每年1月底前上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件10。

高血壓社區(qū)綜合防治工作評(píng)估指標(biāo)計(jì)算方法詳見(jiàn)附件11。

高血壓社區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件12。

3.綜合性醫(yī)院

與專業(yè)