0260-前列腺癌的MRI和MRS診斷

前列腺癌的MRI和MRS診斷北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科王霄英前列腺概述

泌尿生殖系統(tǒng)的重要器官前列腺由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成的腺體前列腺的功能分泌前列腺液構(gòu)成精液營養(yǎng)精子前列腺疾病前列腺炎良性前列腺增生（BPH）前列腺癌前列腺癌來源：前列腺的外周帶發(fā)病率：東西方具有差異美國—75.3/100000為最常見的男性惡性腫瘤老年男性發(fā)病率第一位中國—2.41/100000隨著人們飲食習慣的改變和醫(yī)療水平的發(fā)展，前列腺癌的臨床發(fā)病率逐年增高。在中國近年來發(fā)病率明顯增高前列腺癌的臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無癥狀在體檢時發(fā)現(xiàn)在良性前列腺增生手術(shù)標本中發(fā)現(xiàn)典型癥狀排尿困難血尿尿潴留病理骨折、骨痛前列腺癌的分期分級A期B期C期D期分期和分級決定治療方案和病人的預后前列腺癌的治療方法觀察根治性切除：B期以下非手術(shù)治療：C期以上內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它前列腺癌的生物學特性決定了治療的多樣性手術(shù)并發(fā)癥尿道狹窄尿失禁性功能障礙多器官衰竭復發(fā)、轉(zhuǎn)移心、腦、肺、血管意外前列腺癌診斷的核心問題早期發(fā)現(xiàn)確定侵襲性長期隨訪前列腺癌的常用檢查手段

直腸指診 實驗室檢查 TRUS CT 同位素骨掃描 MRIMRS 前列腺癌的MRI診斷最重要的臨床應用：分期前列腺癌的MRI檢查技術(shù)體線圈相控陣線圈直腸內(nèi)線圈(ERC)FSE序列：T2抑脂顯示病灶更敏感與PPA聯(lián)合使用：顯示范圍更大造影劑增強：動態(tài)增強有意義CT-MRI圖像整合：可用于放療定位前列腺的解剖部位：膀胱下方包繞尿道前列腺的分帶解剖是MRI診斷的基礎正常前列腺的MRI表現(xiàn)

前列腺癌病灶的MRI表現(xiàn)

信號改變細胞密度增加腺管結(jié)構(gòu)消失腫瘤大小和位置分期指導定位活檢和治療與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移分期決定治療

與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移

與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移前列腺癌的分期診斷

TNM分期前列腺癌的分期診斷

Jewett分期

B期以下的前列腺癌

可首選根治性前列腺切除術(shù)！C期以上的前列腺癌

只適合非手術(shù)治療！鑒別診斷前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤鑒別診斷前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤鑒別診斷前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤鑒別診斷前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤前列腺癌處理后隨訪

活檢后改變手術(shù)后內(nèi)分泌治療后前列腺癌處理后隨訪

活檢后改變手術(shù)后內(nèi)分泌治療后前列腺癌處理后隨訪

活檢后改變手術(shù)后內(nèi)分泌治療后MRI檢查的局限性

診斷的特異性不高分期的準確性與診斷者的經(jīng)驗有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準確對外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對中央帶的腫瘤不易診斷診斷的假陽性率高活檢后出血治療后反應前列腺炎腫瘤的位置、范圍、判斷腫瘤的侵襲性外周帶的非腫瘤性病變中央帶的腫瘤：與BPH鑒別前列腺癌處理后隨訪：活檢后改變

前列腺癌處理后隨訪：手術(shù)后改變

前列腺癌處理后隨訪：內(nèi)分泌治療后改變前列腺癌處理后隨訪：近距離放療后前列腺癌處理后隨訪：術(shù)后殘留或復發(fā)前列腺癌的MRS診斷

無創(chuàng)地提供代謝信息MagneticResonanceSpectroscopy從代謝角度鑒別不同組織。前列腺中重要的代謝物質(zhì)：枸椽酸鹽(citrate)、膽堿(choline)和肌酐(creatine)惡性病變： 膽堿+肌酐↑ 枸椽酸鹽↓良性病變： 膽堿+肌酐↓ 枸椽酸鹽↑歷史和現(xiàn)狀前列腺的MRI檢查SteynJH,SmithFW.Nuclearmagneticresonanceimagingoftheprostate.BrJUrol,1982,54(6):726-728.前列腺的MRS檢查多核譜實驗室研究SillerudLO,HallidayKR,griffeyRH,etal.Invivo13CNMRspectroscopyofhumanprostate.1988,8(2):224-230.

臨床研究NarayanP,VigeronDB,JajodiaP,etal.Transtectalprobefor1HMRIand31Pspectroscopyoftheprostategland.MRM,1989,11(2):209-220.質(zhì)子譜實驗室研究FowlerAH,PappasAA,HolderJC,etal.Differentiationofhumanprostatecancerfrombenignhypertropybyinvitro1HNMR.MRM,1992,25(1):140-147.臨床研究KurhanewiczJ,VigneronDB,HricakH,etal.Three-dimensionalH-1SpectroscopicImagingoftheinSituHumanProstatewithHigh(0.24-0.7cm3)SpatialResolution[J].Radiology,1996,198(8):795-805

MRS在前列腺癌診斷中的應用

提高診斷的特異性

判斷腫瘤的特性腫瘤定位及范圍包膜外侵犯腫瘤的惡性程度觀察治療后反應測量腫瘤大小治療反應的時間曲線治療反應的機制指導活檢定位MRS檢查技術(shù)

直腸內(nèi)線圈MRS檢查技術(shù)3D-PROSE序列精確的體積選擇有效的脂肪抑制3DMRS可得到代謝圖將代謝圖與解剖圖疊加可得到更直觀的結(jié)果MRS用于前列腺檢查的優(yōu)勢代謝改變的機制清楚Citrate正常前列腺上皮細胞具的獨特的合成與分泌大量citrate的能力前列腺癌細胞功能異常及組織結(jié)構(gòu)異常均導致citrate濃度降低Choline包括多種成分與細胞膜的合成與降解有關(guān)其細胞內(nèi)的濃度與細胞增殖和分化有關(guān)上皮細胞的密度增加也會導致choline增高代謝改變與癌的發(fā)生和治療反應有很強的相關(guān)性腫瘤發(fā)生時多種代謝改變同時發(fā)生citrate降低，choline升高其他代謝物：polyamines,myo-inositol,scyllo-inositol,taurine,etc.根據(jù)譜線可做出組織特異性診斷定量：中國人前列腺外周帶、BPH及前列腺癌病灶的代謝比較

（初步研究）正常前列腺外周帶BPH前列腺癌例數(shù)103331(Cho+Cre)/Cit均值0.510.602.23(Cho+Cre)/Cit標準差0.200.371.00與前列腺癌的差別P<0.01P<0.01正常前列腺的MRS前列腺癌的MRS前列腺癌的MRS增加ECE診斷的準確性腫瘤體積與包膜外侵犯有明顯相關(guān)性有ECE:2.14±2.3cm3,無ECE:0.98±1.1cm30.20.40.60.81.00.20.40.60.81.0LeastExperiencedReader(R2)(AreaunderROCcurve-0.60)MoreExperiencedReader(R1)(AreaunderROCcurve-0.77)**Significantlyimproved(P<0.05)overR2**Significantlyimproved(P<0.05)overR1***Significantlyimproved(P<0.05)overR2R1+MRSI(Areaunder

thecurve-0.83)**R2+MRSI(Areaunderthecurve-0.83)***判斷腫瘤的侵襲性1GleasonScoreRatioValues±SE024685678Cho+Cr/CitCho/NormChoCit/norm.citGrade5(2+3)CitrateChoCrGrade6(3+3)Grade7(3+4)Grade8(4+4)判斷腫瘤的侵襲性

？判斷腫瘤的侵襲性

？判斷腫瘤的侵襲性

(Cho+Cre)/Cit=1.52Gleasonscore2/3=5(Cho+Cre)/Cit=4.10Gleasonscore2/3=8！外周帶的非腫瘤性病變良性前列腺增生的MRS良性前列腺增生的MRS中央帶的腫瘤：與BPH鑒別前列腺癌處理后隨訪：活檢后改變前列腺癌處理后隨訪：手術(shù)后改變

前列腺癌處理后隨訪：內(nèi)分泌治療后改變前列腺癌處理后隨訪：內(nèi)分泌治療后改變前列腺癌處理后隨訪：近距離放療后前列腺癌處理后隨訪：術(shù)后殘留或復發(fā)臨床應用前景前列腺癌的早期診斷和判斷侵襲性。指導定位活檢。治療后復查，判斷腫瘤殘存或復發(fā)。研究中的問題掃描技術(shù)時間長，分辨率和信噪比有待進一步提高中國人的正常值未建立對直腸內(nèi)線圈的耐受代謝隨年齡變化，需要不同年齡段的健康志愿者中國人的診斷標準未建立手術(shù)病理少，無病理大切片對照前列腺擴散成像的初步研究28位前列腺癌患者及16位前列腺正常的對照組受試者行磁共振擴散成像檢查。使用EPIdiffusiontensor序列檢查，b值為0和1000。測量正常前列腺外周帶及前列腺癌區(qū)域的ADC值。同時測量每位受檢者膀胱區(qū)域的ADC值。結(jié)果受試者前列腺與膀胱的ADC值(

10-3mm2/sec)分組病例數(shù)膀胱(均值

標準差)前列腺*(均值

標準差)對照組141.36

0.301.32

0.27患者組241.27

0.210.35

0.06t值1.0212.80P值0.320.00

*為有統(tǒng)計學差異者。正常前列腺前列腺癌精囊擴散成像的初步研究75例患者行MRI擴散成像檢查使用EPIdiffusiontensor序列檢查，b值為0和1000。測量其精囊、膀胱、盆底脂肪和直腸內(nèi)氣體的ADC值。結(jié)果14組受試者膀胱、盆底脂肪、直腸內(nèi)空氣及精囊的ADC值(

10-3mm2/sec)分組病例數(shù)膀胱(均值

標準差)盆底脂肪(均值

標準差)直腸內(nèi)空氣(均值

標準差)精囊*(均值

標準差)181.48

0.130.22

0.040.18

`0.050.30

0.08281.46

0.090.25

0.090.19

0.060.46

0.17381.49

0.140.20

0.070.17

0.060.96

0.104121.44

0.100.19

0.070.18

0.050.97

0.33F值2.012.921.7159.70P值0.400.400.180.00*為組間有統(tǒng)計學差異者。分組1：前列腺癌侵犯精囊。2：前列腺癌內(nèi)分泌治療后。3：前列腺增生。4：健康志愿者。結(jié)果2每兩組間膀胱、盆底脂肪、直腸內(nèi)空氣及精囊ADC值的比較（t檢驗）組別膀胱t值P值脂肪t值P值空氣t值P值精囊t值P值1組與2組*-0.400.691.190.24-1.030.31-3.330.001組與3組*-1.970.061.740.091.270.21-7.970.001組與4組*0.220.83-1.470.15-0.760.4521.650.002組與3組*-1.590.120.430.671.780.