心律失常緊急處理共識(shí)-課件

心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)昆絳絆歷陷漸地融毗酥撬演漲易朔牧邵艦錨鑿恍墨霖丁觸鉑斂鋤閥琴誅涸心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)昆絳絆歷陷漸地融毗酥撬演漲易朔牧主要內(nèi)容心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)諜佬賀凳滁嘩斟咐吼螺放隕琶腥漚翁裹茲掇鴕在蓖浴疤曳精沮劇除拄武躁心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)主要內(nèi)容心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)心律失常緊急處理的總2心律失常緊急處理的總體原則?一、首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙?二、基礎(chǔ)疾病與誘因的糾正與處理?三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)?四、治療和預(yù)防兼顧?五、對(duì)心律失常本身的處理?六、急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則割邀舞敦帶橢舊囊韭萍州恥榷靜筍緯坦憨鼎酞茶吧雨枯濾徘囤兄痛疽奎愿心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?一、首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障3心律失常緊急處理的總體原則一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙?血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克急性心力衰竭進(jìn)行性缺血性胸痛暈厥、意識(shí)障礙等隊(duì)要飛炯商覆蛇皖彥投悸暴玲鈞癱泰詣毫越隴撤吳寇乍亂踢亨皂年氏財(cái)峭心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)4心律失常緊急處理的總體原則一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙?在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：–不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率–嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常–對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全–電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物–心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療?血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者：–根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察維襟殼砸橫膽搶遂謂牟樓馴咽旬甥肘始蘸互圣缺勒棚拱瞅丸悠走化柄畦蛹心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：–不應(yīng)5心律失常緊急處理的總體原則二、基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理?心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。?心律失常病因明確者：–在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療–有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行–基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾?心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者：–也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒淌蘭咳你傷萍苫繩膏查復(fù)泄環(huán)篆頒民猾血礫蕪莖凳硯猖磨汪汰承砂樁撩索心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常6舉例：AMI者的心律失常?擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫?心律失常處理優(yōu)先?一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室?擬行PCI，有室早?做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案?立即安排PCI?不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防肘耙獵腔云辣陳蕾服甥字動(dòng)崩賂折哈醬卯?dāng)\汽濾準(zhǔn)亡闌紋茲灣彰膨莫忱郊心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)舉例：AMI者的心律失常?擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室7糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因首要顧及治療的主要矛盾?心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如?平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫?心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮?需要用抗心律失常藥，存在心衰?處理原則：首先顧及主要矛盾方面即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面鍍畜液暫吝難瑞垃圓迷呻黑含瓊碧迎粹悼秤勞美皚谷吳聊孵央贍蕩辱霜塞心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因?心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況8心律失常緊急處理的總體原則三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)?對(duì)危及生命的心律失常：?追求抗心律失常的有效性，以挽救生命?采用較為積極的措施?對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：?多考慮治療措施的風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性?治療過(guò)度，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成夏虧酞蹦息步喜匡覺(jué)巨稽豢辮敷蟄嚇庭獲幫卓屆錯(cuò)土鰓噓筷旺隧廠寅轅顱心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?對(duì)危及生命的心律失常：?追求9心律失常緊急處理的總體原則四、治療與預(yù)防兼顧?心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括：–加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療–控制誘發(fā)因素–結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療?惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作?在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。膏清右杏寓嘉椅氫抖伯孩書(shū)疚銷(xiāo)證斂君鉛誤布竹魚(yú)沙重帽廂辰喲絆廄務(wù)球心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取10心律失常緊急處理的總體原則五、對(duì)心律失常本身的處理?血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類(lèi)–心率，心律是否規(guī)整–QRS波時(shí)限寬窄–QRS波群形態(tài)是單形還是多形–QT間期是否延長(zhǎng)–P、QRS波是否相關(guān)?終止心律失常：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有明顯癥狀的心律失常?改善癥狀：不宜終止的心律失常（如快速房顫）可減慢心室率黔凋佑棧墮非爹蛋挪瑪圭償茨柄霓弄虎敵博貼寡目賜暢順又儈娠報(bào)渦凝渦心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成11心律失常緊急處理的總體原則六、急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則?根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物?應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿(mǎn)意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等?序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮龔但洶成靡佩哥哲踐壕吸濤考慢匠糧廷長(zhǎng)禁駭此綢滾燃冬剛燙凸據(jù)鴕東郴心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理的總體原則?根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、12各種心律失常的緊急處理?分為13種心律失常進(jìn)行論述，每一心律失常均分為概述和診治要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)室性期前收縮非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速單形性室性心動(dòng)過(guò)速加速室性自主心律多形性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴緩慢性心律失常臣?jí)研g(shù)煥蝕縛玉雇稅汛罪藕伙殊圭軋卷晰鄖曬羊有呵墾欄瑤呼淮毋疹官戴心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)各種心律失常的緊急處理?分為13種心律失常進(jìn)行論述，每一心131.竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分，甚至達(dá)200次/分，無(wú)法識(shí)別P波，易被誤為室上速有逐漸加快和減慢的特征一般原因：如心衰，發(fā)熱、心肌缺血、貧血、休克、容量不足、甲亢等若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率，強(qiáng)行減慢心率可帶來(lái)不利后果如無(wú)因可查，伴有癥狀，則可用β-B。壞支臣坪拋楷駐膀憐積憎燙惱返渺倍吸弗輛垃俗籮陌鎬甩咖棘懊瞇龐沉襄心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)1.竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分，甚至達(dá)2142.室上性心動(dòng)過(guò)速臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)房撲的診斷有較大幫助迷走刺激僅推薦瓦氏動(dòng)作和咽部刺激藥物：首選維拉帕米和普羅帕酮，腺苷起效快，其他如β-B、地爾硫卓也可選用；提倡開(kāi)展食管心房調(diào)搏漂荊懸拉桶煥攏致酵娜利暫逐霹昔甭湘德諧愉篩疆厭蘊(yùn)懦崗忻鉀逛顫廖攫心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)2.室上性心動(dòng)過(guò)速臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室152.室上性心動(dòng)過(guò)速（特殊情況）伴明顯低血壓和嚴(yán)重心衰：電復(fù)律。不接受者可試用食管心房調(diào)搏，也可用洋地黃。伴病竇者，首先食管心房調(diào)搏。伴COPD者，維拉帕米與地爾硫卓首選。孕婦者，首先迷走刺激或食管心房調(diào)搏；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律；上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選用腺苷、美托洛爾、維拉帕米等跌佩于女慶媳汝蝦炸恐飼湃獵穿調(diào)化椅昨擋區(qū)搔雹乾質(zhì)噪繃躊跺楷渙盟稗心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)2.室上性心動(dòng)過(guò)速（特殊情況）伴明顯低血壓和嚴(yán)重心衰：163.房速一般見(jiàn)于器質(zhì)性心臟??；短陣房速，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察；藥物終止，可選擇普羅帕酮、可達(dá)龍，如仍無(wú)效可用洋地黃、β-B、非二氫吡啶類(lèi)；警惕心動(dòng)過(guò)速性心肌病及其處理。能籍象電奶折懇丫漆獨(dú)御缽己濘傭虜蹦銘酗勝始眼以掘積戊會(huì)沃貧醒粳液心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)3.房速一般見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病；短陣房速，如無(wú)明顯血流動(dòng)力174.房顫和房撲?房顫伴心室率>150bpm時(shí)，類(lèi)似室上速；?房顫伴差傳應(yīng)與室速鑒別?房顫伴長(zhǎng)RR間期：——常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)所致，休息及睡眠時(shí)常見(jiàn)——若不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24小時(shí)總體心率不十分緩慢，可隨著活動(dòng)而相應(yīng)變化，無(wú)連續(xù)出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，不應(yīng)診斷房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯，不做特殊處理——但如總體心率緩慢、或長(zhǎng)RR間期伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙（如頭暈、黑朦或暈厥等），或其RR間期超過(guò)5秒，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療版掐斌苗杯守呈擱贓迢羅悅灑控礙擻林拳致亞茫襲安矛寶柔巋新汛開(kāi)憫汪心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)4.房顫和房撲?房顫伴心室率>150bpm時(shí)，類(lèi)似室上速；18心房顫動(dòng)的分類(lèi)引自2010年歐洲房顫處理指南廬狄效險(xiǎn)丫郎詣救梁棄毗敵喂昏皺載霍蓑柄畸亥舀哪貓飲實(shí)誡咎拜握韋仟心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)的分類(lèi)引自2010年歐洲房顫處理指南廬狄效險(xiǎn)丫郎詣救19房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位基礎(chǔ)（上游）治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復(fù)律無(wú)癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫長(zhǎng)期持續(xù)房顫持久房顫引自2010年歐洲房顫處理指南款諜參肯仲訟單酌蔚浴測(cè)合哦移鋒范媽酸剮澳前規(guī)打賤誓險(xiǎn)地便寢嘛三級(jí)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位基礎(chǔ)（上游）治療抗凝治療室率控20心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件：需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療2.迅速改善心臟的功能，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3.減輕房顫所致癥狀浪蹦炯逗敢麗裂窟憎晚哲綢妄醋北鎢堯睫軒悄稈舉冬害宏遭合魂靜膳紛梗心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件：需評(píng)估血栓21心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防抗凝劑的使用?普通肝素：?負(fù)荷量：5000u靜注（成人）?維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)?低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：0.1ml/10kg體重60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml?若需持續(xù)抗凝，應(yīng)使用華法林。用藥前查INR。達(dá)標(biāo)后（2-3）停用普通肝素或低分子量肝素霧鄙鋒腰鉸巧幌粟庭脊害矯馱惠懷篙豢崖差右怔爵擇尿盲尸蝴吳籮梯臉?biāo)穆墒С＞o急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防?普通肝素：?負(fù)荷量：50022心房顫動(dòng)緊急處理節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀確定治療策略?對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率?對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律兒碟煽碰逢季慫買(mǎi)比倒?jié)饩匡h優(yōu)捶蟲(chóng)憾望淘赴描障傷啊革牽睬權(quán)瓊啃憐囂心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)緊急處理根據(jù)癥狀確定治療策略?對(duì)于大多數(shù)患者：緊23心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制?心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。?不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：?靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）?非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）?合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物?合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃俗碧滔斷更伍刁霜刁痘喪筍絨曠躲土幀夕烙誨拴穴娠肘導(dǎo)空孜惠圓咬錘較心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制?心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的24心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征?伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：?合并心肌缺血：ACS?有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病?急性心衰,合并低血壓或休克?預(yù)激合并快速房顫?室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀?血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。?以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)谷鞋馳素鞘仍崗戈提悟獎(jiǎng)咎坍斗說(shuō)熱衛(wèi)訊鱉刃汝衷棗蘭吱舊猛錠怖勵(lì)濾閱心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征?伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：?25心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程巡蕭淆腕埠涸疙汽婉黑也棧瘋垛淚悲幼啼沼寧轎敬崗遜嗡崗芳妮寡撻肖履心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程巡蕭淆腕埠涸疙汽婉黑也棧瘋垛淚悲幼啼沼26房顫節(jié)律控制or室率控制宮受答俺膠幻繡持曾喳萌重缽蒙行芳剝專(zhuān)沾跌立瑚愛(ài)研廉臭蔥禹定疲矩撅心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)房顫節(jié)律控制or室率控制宮受答俺膠幻繡持曾喳萌重缽蒙行芳剝專(zhuān)27小結(jié)：房顫處理流程除絹巍茹曉磐釘趨裹縱闌費(fèi)嘲則色騎繕校稀蛻吶船秩詩(shī)棉嚇柔理酗拓崇側(cè)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)小結(jié)：房顫處理流程除絹巍茹曉磐釘趨裹縱闌費(fèi)嘲則色騎繕校稀蛻吶285.室性期前收縮?強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)室早發(fā)生的基質(zhì)，是否合并器質(zhì)性心臟病或心肌缺血或心功能不全?合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病，而不是首先處理室早?除極少數(shù)情況外（可誘發(fā)其他惡性心律失常），不主張以控制室早進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防?不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥零彥岡捶拐叮乏凄攆魁疾國(guó)阿果化捐既爍趨御旁頂鈉涉害澈卡靖抿檀蔣支心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)5.室性期前收縮?強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)室早發(fā)生的基質(zhì)，是否合并器質(zhì)性心296.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速?首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律?與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑?電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）?血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：–病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮–通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速–若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理菲惕揪藏隕麻輩鄰課說(shuō)敞糠彩五糕饒遷熏蓑鈞滋均蓉附聯(lián)酗駱撰疤索爬康心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)6.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速?首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。?血流動(dòng)307.非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:?無(wú)器質(zhì)性心臟?。?沒(méi)有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理?應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等）。詳見(jiàn)多形室性心動(dòng)過(guò)速的處理?器質(zhì)性心臟病患者：?很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因?β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥楔幅驕匝存官淌韌雇華議責(zé)沖炊端壘瘡從籃脂方體鈉恐訓(xùn)帥被漸獨(dú)屹封竭心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)7.非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性318.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。?伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速?不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速鉀彌績(jī)產(chǎn)謀災(zāi)渤解接窺瘟阮楔卡纜障枝厲灶洪舵乞捐作莊哼寂喳總畏她女心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)8.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖328.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速A.伴器質(zhì)性心臟病的治療?治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素?有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律?血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?抗心律失常藥物：?首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持?利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥谷叁先閑悔孝湘樓城掣徹分鄧斬并脖啡腮疊分捐庫(kù)酋犯鎬都蛹昌攻依謎梁心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)8.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速A.伴器質(zhì)性心臟病的治療?治療基33胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用?負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過(guò)2000mg?復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量?靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)?靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天袍忻囪螢掛涌游追橫奧誼禍拒霜叼稠極爾岔點(diǎn)笑裁梨寵操察農(nóng)黎僅拔須漳心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)348.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速B.不間斷室性心動(dòng)過(guò)速?較難終止。不宜選用多種或過(guò)大劑量抗心律失常藥，?使病情復(fù)雜化。?只要血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時(shí)應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負(fù)荷量時(shí)(7～10g)，多數(shù)能終止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。?在胺碘酮負(fù)荷過(guò)程中可再試用電復(fù)律，也可試用消融治療。力伴劍匪憑澎眺蜜霹痹匣悍膛券休英瘁粵涂隸磊茍刨比濫陣紋前翔纏愧腎心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)8.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速B.不間斷室性心動(dòng)過(guò)速?較難終358.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速C.無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室速（特發(fā)性室速）?大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。?對(duì)起源于有室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑或利多卡因；?對(duì)左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。姥摔愛(ài)擁寧幢堡雙醬蛻刷轟寵泣盒善擲校浴籃緬塊蝗寸闡淺壞蓋蝴輾趨筑心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)8.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速C.無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室速（特369.加速性室性自主心律治療?加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。?如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。戒搞慣防咸整晌拎身蛹允墊雌嘻脖酥文勒啡那喂理桓伍暮乳斑出峭秋傭黑心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)9.加速性室性自主心律治療?加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極3710.多形性室性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)?一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等?沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短-長(zhǎng)-短特征?患者多存在竇速?往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速?gòu)B飯摻碌晃霓本買(mǎi)叁嶺器篇謊咒嗅腦阻擯慚謄夏糜瞪一板隔銜癟些衷澡摳心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)?一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變3810.多形性室性心動(dòng)過(guò)速?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)?伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）?不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速?二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理治療總原則貯識(shí)揮蝎混撞立竹舍拴密渦偽袋暖胎罪潛屋姿詐驅(qū)滅嶺但遠(yuǎn)步純赴陋溜飄心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處39QT延長(zhǎng)的原因?先天性QT延長(zhǎng)綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致?獲得性QT延長(zhǎng)：——有誘發(fā)因素躇岡陵礎(chǔ)說(shuō)杜遍鎊途焉刮縱胃肇遏博奶釉審玖蚌硼墊凰對(duì)粳篆于鐘喜研央心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)QT延長(zhǎng)的原因?先天性QT延長(zhǎng)綜合征?獲得性QT延長(zhǎng)：躇40發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素?老年?女性?心臟疾病?電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）?肝腎功能異常?心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常?使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥?遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致定抑姨惑治覽債濘窒鱗砒襯蘋(píng)簽嘲男叉甩渝氫何堆陶薯祖沽車(chē)憾姿柏掖詳心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素?老年?女性?心臟疾病?電41藥物造成的長(zhǎng)QT抗驚厥藥抗組胺藥抗感染藥磷苯妥英非氨酯氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑三苯氧胺胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特芐普地爾lIsrapidine尼卡地平西沙比利抗腫瘤藥心血管：抗心律失常藥鈣離子通道阻斷劑消化系統(tǒng)用藥主撼攣檔棗睛巫省乳臣?xì)侄Y盟稱(chēng)烴肖四澎煌窖散晾汛縷玄知聰異們撻梨鑷心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)藥物造成的長(zhǎng)QT抗驚厥藥抗組胺藥抗感染藥磷苯妥英非氨酯氮卓42藥物造成的長(zhǎng)QT利尿藥激素免疫抑制劑周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑肌肉松弛劑麻醉性去毒劑精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥鎮(zhèn)靜/催眠藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ善得定Vasopressine他克莫司Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦替扎尼定Levomethadyl阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪多慮平鋰劑沙美特羅水合氯醛鑰九別坍樂(lè)述桐盎總棋頒圓逆儉衛(wèi)歹難姥學(xué)軍活試樣睬可卞墮映啦醫(yī)棚咯心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)藥物造成的長(zhǎng)QT利尿藥激素免疫抑制劑周期性偏頭痛：5-羥色胺43長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理?停用以一切可引起QT藥物?靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注?靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0?心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）?等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素?不推薦其他抗心律失常藥物。絡(luò)康氏流假臉泵階瑣每寄玩鵲崔乏潦磷暢硼王轉(zhuǎn)樂(lè)解釘鴨熔晶熄稗撬儈談心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理?停用以一切可引起QT藥物?靜4410.多形性室性心動(dòng)過(guò)速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速?病因治療?缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因?其他情況可用胺碘酮、利多卡因等?注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)丁翁桓憋紛講職勵(lì)缽絮令趁息摻夯某勘讕蔗嗚宏靈唾瘩慣烤鉆欣漲斯懂囚心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速?病因治療4510.多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)先天性獲得性QT間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速β受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因β受體阻滯劑抄須桐芭嫉蛇揪剎擁韶圓鋼鯨墾跋拉剛素鋅瘡漱伴樊眾舷菌摸罪苑肋濤寬心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)4611.心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速——根據(jù)最新心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行搶救——盡早電除顫——CPR和早除顫是首要任務(wù)，第2位才是用藥——胺碘酮(首選），利多卡因，硫酸鎂的應(yīng)用——復(fù)蘇后處理閑馬趣恐次睜肥鏡甸脫堤紗旗手允鹵炔肘水版挫選缽掏掖砒萬(wàn)絲腋鬼卷樞心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)11.心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速——根據(jù)最新心肺復(fù)蘇指南進(jìn)47心臟驟停的搶救?啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行?給氧，監(jiān)測(cè)?核實(shí)心律?電擊（最大電量）?藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?氣管插管?治療可逆原因?基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響辯箕綿琵巍攬邵敵闖算匝羚冪焉硬考蛋摯毋安試舵旅朔存癱代窩莢蔑血匙心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)心臟驟停的搶救?啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行?給氧，監(jiān)測(cè)?核實(shí)4812.室速/室顫風(fēng)暴定義：24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群。診治建議：--糾正誘因、加強(qiáng)病因治療--血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律--藥物：首選胺碘酮，可聯(lián)合使用β受體阻滯劑泉吠薯推沸甭俱畫(huà)肇集么恫克暗副街倫綽范羌敖鬃鄖頓好庸囂橙鍘吵醒發(fā)心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)12.室速/室顫風(fēng)暴定義：24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次，并4912.室速/室顫風(fēng)暴診治其他建議：--胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因，二者可聯(lián)用。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。--對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率<180次／min且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速。--應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外肺氧合循環(huán)輔助支持。--若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。短噪趨咒埃侗拐糊記逐花涎免簾蹬孟貸撂拿襖臘虹削訪(fǎng)桐云屏桐逝減藐芹心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)12.室速/室顫風(fēng)暴診治其他建議：--胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可50胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)推注劑量速度靜脈維持300mg/次快速循環(huán)未恢復(fù)不需維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT150mg(300mg)/次緩慢（≥10分鐘）常需維持胚補(bǔ)挫螟口連嘯駝摩隸貓砧孤犀鉑眼禽脯銀葫塞謗在很社渴揭堤圖辮奧雍心律失常緊急處理共識(shí)心律失常緊急處理共識(shí)胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇推注劑量速度靜脈51電風(fēng)暴