營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化治療中地位課件

姚

營(yíng)養(yǎng)治療

在CKD一體化治療中的地位同濟(jì)醫(yī)院姚

營(yíng)養(yǎng)治療

在CKD一體化治療中的地位同濟(jì)醫(yī)走進(jìn)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療走進(jìn)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)2腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長(zhǎng)10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左腎較右腎稍大，腎縱軸上端向內(nèi)、下端向外，因此兩腎上極相距較近，下極較遠(yuǎn)，腎縱軸與脊柱所成角度為30度左右腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長(zhǎng)10-3*生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物

*調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡

*維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能

腎臟不僅是重要的排泄器官，也是重要的內(nèi)分泌器官*生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物

*調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡

*4腎臟的內(nèi)分泌功能高血壓(腎素)(CKD-MBD)(1-羥化酶)貧血(EPO)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常

腎臟的內(nèi)分泌功能高血壓(腎素)(CKD-MBD)貧血(EP5

走進(jìn)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療走進(jìn)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)6現(xiàn)狀

慢性腎臟?。–KD）：腎損害≥3個(gè)月，包括

腎臟病理異?；蛴心I損害指標(biāo)，血或尿成分異?；蛴跋駥W(xué)異常

GFR＜60ml/min/1.73m2。不同病因的多種慢性腎病最終都會(huì)進(jìn)展為終末期腎臟病(end-stagerenaldisease，ESRD)！

CKD是全球性公共健康問(wèn)題!

現(xiàn)狀慢性腎臟?。–KD）：腎損害≥3個(gè)月，包括CKD7我國(guó)慢性腎臟病的流行病學(xué)2012中國(guó)CKD患病率調(diào)查數(shù)據(jù)CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人數(shù)約為11950萬(wàn)2012年中國(guó)CKD調(diào)查的橫斷面研究，共納入50550例患者知曉率12.5%TheLancet

.2012,379(9818)

:

815-822

.

最新國(guó)外CKD患病率調(diào)查數(shù)據(jù)我國(guó)CKD的發(fā)病率高，患者基數(shù)龐大，我國(guó)約有150-200萬(wàn)ESRD患者我國(guó)慢性腎臟病的流行病學(xué)2012中國(guó)CKD患病率調(diào)查數(shù)據(jù)CK8ESRD是嚴(yán)重威脅人類健康的重大慢性疾病全國(guó)大約29萬(wàn)人接受透析治療；至少100多萬(wàn)人還沒(méi)有得到治療；每年以10-12%的速度增長(zhǎng)；ESRD病人治療費(fèi)用昂貴；如何讓更多ESRD病人得到治療？有效治療的病人未得到有效治療的病人ESRD已成為沉重的社會(huì)問(wèn)題？ESRD是嚴(yán)重威脅人類健康的重大慢性疾病全國(guó)大約29萬(wàn)人接受9ESRD治療面臨的挑戰(zhàn)1尿毒癥患者長(zhǎng)期生存率仍不理想2腎臟替代治療技術(shù)存在技術(shù)局限和瓶頸3腎移植急性排斥帶功死亡血液透析透析安全性心腦血管高死亡率腹膜透析居家治療腹膜炎高發(fā)缺乏一種能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療的優(yōu)化治療體系ESRD治療面臨的挑戰(zhàn)1尿毒癥患者長(zhǎng)期生存率仍不理想2腎臟替10認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療走進(jìn)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化11CKD如何一步步進(jìn)展？-CKD的分期CKD起病隱匿，癥狀不典型，容易誤診、漏診！腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)CKD如何一步步進(jìn)展？-CKD的分期CKD起病隱匿，癥狀不典12單位時(shí)間（min）內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。1．判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)2．評(píng)估腎功能損害程度3.指導(dǎo)治療,如飲食、藥物腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerulafiltrationrate,GFR)單位時(shí)間（min）內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。腎小球?yàn)V過(guò)率(13慢性腎臟病的分期白蛋白尿(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正常或增加>902輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<15KDIGO2012慢性腎臟病的分期白蛋白尿(mg/g)<3030-300>314高度重視CKD的危害

CKD不是一個(gè)單純局限于腎的疾病，其危害不僅包括：1）腎性貧血，從CKD3期開(kāi)始，貧血患者逐漸增加；2）CKD-MBD（以前稱之為腎性骨病)，表現(xiàn)為骨痛，骨折，骨變形；3）皮膚病變，表現(xiàn)為瘙癢，主要由繼發(fā)性甲旁亢及皮下組織鈣化所導(dǎo)致…更為重要的是：心血管疾病，51%的尿毒癥死于心血管疾病！高度重視CKD的危害15

CKD的一體化治療CKD治療BECDACKD危險(xiǎn)因素篩查(正常人群)減少CKD危險(xiǎn)因素，CKD篩查(危險(xiǎn)性增加)透析或腎移植替代治療(腎衰竭)盡早診斷和治療合并癥，減慢進(jìn)展(損傷)估計(jì)進(jìn)展，治療并發(fā)癥，準(zhǔn)備腎臟替代治療(GFR)CKD的一體化治療CKDBECDAC16認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療走進(jìn)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療認(rèn)識(shí)我們的腎臟小結(jié)慢性腎臟病的流行病學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化17PekingUniversityFirstHospital如何優(yōu)化CKD的治療？飲食和營(yíng)養(yǎng)處方應(yīng)是腎臟病人治療的重要組成部分。。。。。。

20世紀(jì)七、八十年代，我國(guó)開(kāi)始引入CKD營(yíng)養(yǎng)療法

PekingUniversityFirstHospit18營(yíng)養(yǎng)治療是CKD一體化治療的重要環(huán)節(jié)2009年第五屆國(guó)際慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療論壇

國(guó)際著名腎病專家、美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)前任主席WilliamE.Mitch教授指出:通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)治療可以：

目的保護(hù)殘存腎功能，延緩腎衰的進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間預(yù)防或糾正腎功異常導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，改善預(yù)后糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)治療是CKD一體化治療的重要環(huán)節(jié)2009年第五屆國(guó)際慢性19優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食保證足夠的能量低鹽低脂飲食低鉀低磷飲食水分的控制透析前CKD的營(yíng)養(yǎng)治療6

并發(fā)癥的防治優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食20CKD營(yíng)養(yǎng)治療的策略低蛋白飲食在延緩CKD進(jìn)展中的作用飲食調(diào)整減少CKD的并發(fā)癥，延緩CKD進(jìn)展CKD營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)測(cè)水鈉限制與CKD高血壓低脂飲食改善CKD血脂紊亂低鉀，低磷飲食糾正貧血CKD營(yíng)養(yǎng)治療的策略低蛋白飲食在延緩CKD進(jìn)展中的作用水鈉限21低蛋白飲食（Lowproteindiet,LPD）是由腎臟科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師處方并監(jiān)控的，一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充或不補(bǔ)充酮酸/氨基酸，同時(shí)保證足夠能量攝入的飲食治療方法;LPD主要針對(duì)CKD2期～4期的病人;LPD根本目的在于：降低患者機(jī)體不能排泄廢物的過(guò)多積聚；維持一個(gè)相對(duì)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；盡可能改善尿毒癥的有關(guān)癥狀。LPD的定義低蛋白飲食（Lowproteindiet,LPD）是由22LPD實(shí)施效果(四項(xiàng)薈萃分析)

6項(xiàng)RCT,共890例其中一半接受LPD，觀察1年，將開(kāi)始透析或死亡定義為腎臟死亡，結(jié)論--LPD有效延緩進(jìn)入終末期腎衰（OR0.54）（BMJ1992;304:216)8項(xiàng)RCT,LPD763例，對(duì)照751例觀察腎臟死亡(死亡、透析和腎功能喪失),結(jié)論---LPD使得腎臟死亡下降37%(NDT2000;15:1986)13項(xiàng)RCT,1919例結(jié)論--LPD使得GFR下降減少0.53ml/min/年

(AJKD1998;31;954)5項(xiàng)RCT,1413例NDKD，108例DKD結(jié)論--LPD延緩DKD和NDKD的進(jìn)展。(AnnInternMed1996;124:627)LPD實(shí)施效果(四項(xiàng)薈萃分析)

6項(xiàng)RCT,其中一半接受LP23NATURECLINICALPRACTICENEPHROLOGY2007383限蛋白的11大理由減少氧化應(yīng)激；改善胰島素抵抗；減少蛋白尿；改善脂代謝；……NATURECLINICALPRACTICENEPHR24幾個(gè)基本概念成人要達(dá)到氮平衡，最小的蛋白質(zhì)需要量為0.6-0.65g/kg/d。蛋白質(zhì)推薦攝入量（RDA），或?qū)嶋H安全的攝入量約0.8-0.83g/kg/d。這可滿足大多數(shù)（97.5%）健康成人的蛋白需求。常見(jiàn)食物的生物學(xué)價(jià)值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麥59大米67玉米49全蛋和土豆136全蛋和小麥118食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所謂的生物學(xué)價(jià)值越高。蛋奶>肉，大豆>植物淀粉>蔬菜和水果幾個(gè)基本概念成人要達(dá)到氮平衡，最小的蛋白質(zhì)需要量為0.6-025雞、鴨、豬、牛、魚(yú)、蛋豆腐、百葉、豆腐干、素雞等特點(diǎn)：1）容易被人體消化、吸收

2）被人體吸收后利用率高

3）含必需氨基酸豐富雞、鴨、豬、牛、魚(yú)、蛋豆腐、百葉、豆腐干、素雞等特點(diǎn)：1）容26采用低蛋白淀粉作為主食麥淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分

離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含量

從9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米采用低蛋白淀粉作為主食27限蛋白飲食的計(jì)算方法基礎(chǔ)：中國(guó)腎病食品交換份步驟

先蛋白后能量再其它限蛋白飲食的計(jì)算方法基礎(chǔ)：中國(guó)腎病食品交換份先蛋白后能量再其28LPD實(shí)施方式：1）推薦蛋白攝入量?jī)?nèi)容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸熱卡(kcal/kg/d)蛋白質(zhì)(g/kg/d)蛋白質(zhì)性質(zhì)<60y,35≥60y,30-35CKD1期:0.8CKD2-3期:0.60-0.75CKD4期:0.6高生物價(jià)<60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定<60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定其中的體重是標(biāo)準(zhǔn)體重，參照NHANESⅡ或(身高-105cm)三種方法暫未顯示出不同效應(yīng)LPD實(shí)施方式：1）推薦蛋白攝入量?jī)?nèi)容LPDVLPD+EAA292）計(jì)算蛋白攝入量舉例：女性，155cm,CKD4期順序內(nèi)容算法舉例1標(biāo)準(zhǔn)體重身高-105155-105=502蛋白攝入量體重*推薦攝入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3優(yōu)質(zhì)蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白總蛋白-優(yōu)質(zhì)蛋白30g/d-21g/d=9g/d2）計(jì)算蛋白攝入量舉例：女性，155cm,CKD4期順序30中國(guó)腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)堅(jiān)果類(20g,90kcal)肉蛋類(50g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)豆類(35g,90kcal)0-1g4g7g3）蛋白質(zhì)分配中國(guó)腎病食品交換份油脂類瓜果蔬菜淀粉類谷薯類綠葉蔬菜堅(jiān)果類肉31營(yíng)養(yǎng)治療在CKD一體化治療中地位課件323）蛋白質(zhì)分配優(yōu)質(zhì)蛋白食物重量/份蛋白能量能量份數(shù)舉例瘦肉50g7g90kcal121g優(yōu)質(zhì)蛋白=7+7+7雞蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=4+4+1蔬菜500g4-5g90kcal1水果200g0-1g90kcal13）蛋白質(zhì)分配優(yōu)食物重量/份蛋白能量能量舉例瘦肉50g7g9334）能量計(jì)算順序內(nèi)容算法舉例1標(biāo)準(zhǔn)體重身高-105155-105=502能量需求體重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份數(shù)總能量/90kcal1500kcal/90kcal=174非蛋白供能份數(shù)能量份數(shù)-蛋白交換份能量份數(shù)17-7=10份4）能量計(jì)算順序內(nèi)容算法舉例1標(biāo)準(zhǔn)體重身高-105155-1345）非蛋白食物能量分配常見(jiàn)的淀粉類食物：麥淀粉、藕粉、粉絲、粉條等食物重量/份蛋白能量能量份數(shù)舉例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉類食物*50g0g180kcal2175g-7份5）非蛋白食物能量分配食物重量/份蛋白能量能量舉例植物油1035開(kāi)同?的獨(dú)特成分：本身不含氮元素，不會(huì)增加體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物的生產(chǎn)量，可結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營(yíng)養(yǎng))

氨基

(含氮廢物)轉(zhuǎn)氨酶+氨基酸(營(yíng)養(yǎng))酮酸a-酮酸制劑開(kāi)同?的獨(dú)特成分：本身不含氮元素，不會(huì)增加體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物的36每1片開(kāi)同的組成—Aimmermann配方

-酮酸/羥酸 必需氨基酸

-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸 75mg

-酮亮氨酸 101mg L-蘇氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸 68mg L-色氨酸 23mg

-酮纈氨酸 86mg

L-組氨酸 38mg

-羥蛋氨酸 59mg

L-酪氨酸 30mg鈣鹽 50mg

每1片開(kāi)同的組成—Aimmermann配方-酮酸/羥37透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良NKFK/DOQI2000營(yíng)養(yǎng)不良氨基酸(10-13g/次)肽類蛋白質(zhì)(8-10g/次)葡萄糖營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低高分解代謝，體內(nèi)微炎癥狀態(tài)透析營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良NKFK/D38CKD病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率慢性腎功能不全代償期無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)慢性腎功能不全失代償期

10~40%腹膜透析患者

18-56%:重度8%輕、中度32.6%血液透析患者輕度

45%中度

21%重度

10%76%CKD病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率慢性腎功能不全代償期無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)慢性39如何有效解決透析患者營(yíng)養(yǎng)不良？營(yíng)養(yǎng)BECDA保證透析充分控制感染防治并發(fā)癥個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療保護(hù)殘余腎功能如何有效解決透析患者營(yíng)養(yǎng)不良？營(yíng)養(yǎng)BECDA保證透析充分40不能一味追求單純高蛋白飲食50%以上透析患者實(shí)際攝入低于指南推薦

氮的平衡研究顯示：一個(gè)安全的蛋白質(zhì)膳食容許量是1.0-1.2g/Kg/d

。KDOQI推薦蛋白攝入1.2-1.3g/kg·d,熱量為30～35kcal/kg·d實(shí)際蛋白攝入0.94～1g/kg·d,熱量攝入24～27kcal/kg·d高蛋白飲食治療現(xiàn)狀高蛋白飲食可能對(duì)患者存在不利作用殘余腎功能喪失高磷血癥與繼發(fā)性甲旁亢代謝性酸中毒不能一味追求單純高蛋白飲食50%以上透析患者實(shí)際攝入低于指南41嚴(yán)格低蛋白飲食營(yíng)養(yǎng)不良CKD營(yíng)養(yǎng)治療的難點(diǎn)嚴(yán)格低蛋白飲食營(yíng)養(yǎng)不良CKD營(yíng)養(yǎng)治療的難點(diǎn)42營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致CKD患者生存質(zhì)量下降慢性營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降和長(zhǎng)期存活率低的主要原因之一!EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482血清白蛋白水平與相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)；當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5倍。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致CKD患者生存質(zhì)量下降慢性營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者生存43蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì)2006年6月,Merida,Mexico2007/2008發(fā)表于KI上PEW是指各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲(chǔ)備下降的狀態(tài)。是CKD營(yíng)養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?zé)o效。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)

蛋白質(zhì)能量消耗(P44PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著先關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上，感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)將提高3-5倍。PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著先關(guān)：45營(yíng)養(yǎng)不良

(營(yíng)養(yǎng)不足),

低營(yíng)養(yǎng)攝入炎癥尿毒癥毒素

高分解代謝營(yíng)養(yǎng)攝入

,已有的飲食限制伴隨疾病:DM,心血管疾病,感染,老齡化透析中營(yíng)養(yǎng)丟失

炎癥因子的清除

氧化與羰基應(yīng)激容量超負(fù)荷厭食癥，酸中毒，貧血內(nèi)分泌紊亂,維生素D缺乏,

PTH透析治療相關(guān)因素，人造血管，透析膜死亡率

,住院率

,生活質(zhì)量

白蛋白,甲狀腺素素運(yùn)載蛋白,脂質(zhì)

CRP,炎癥細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,血管鈣化體重

,BMI

,

體脂

,肌肉丟失與生存率相矛盾PEW惡病質(zhì)蛋白質(zhì)能量消耗Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational2008CKD發(fā)生PEW的可能機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良

(營(yíng)養(yǎng)不足),

低營(yíng)養(yǎng)攝入炎癥

高分解46PEW↓心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸的缺乏NO合成減少感染↑低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化營(yíng)養(yǎng)不良加速透析患者動(dòng)脈粥樣硬化營(yíng)養(yǎng)不良－全身慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)－心、腦血管疾病MIA綜合征(營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征)PEW↓心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸的缺乏47血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<3.8g/100ml（溴甲酚綠）血清前白蛋白含量<30mg/100ml（僅對(duì)維持透析患者；對(duì)于CKD2-5級(jí)患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量<100mg/100ml飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持續(xù)至少兩個(gè)月無(wú)意識(shí)的低蛋白攝入（DPI）<0.80g/kg/dCKD2-5級(jí)患者持續(xù)至少兩個(gè)月無(wú)意識(shí)的能量攝入量（DEI）<25kcal/kg/dCKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<3.8g/100ml（溴甲酚綠48體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無(wú)意識(shí)的體重減輕：3個(gè)月內(nèi)下降5%或者6個(gè)月內(nèi)下降10%總脂肪百分比<10%肌肉指數(shù)肌肉損耗：3個(gè)月內(nèi)肌肉量減少5%或者6個(gè)月內(nèi)減少10%

上臂肌圍減少量>10%

肌酐情況體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無(wú)意識(shí)的體重減輕：3個(gè)月內(nèi)49清除尿毒癥毒素清除炎癥因子改善食欲合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)蛋白合成因子：GH,IGF-1,胰島素等減少營(yíng)養(yǎng)丟失：蛋白質(zhì)、熱量等PEW的處理原則預(yù)防勝于治療個(gè)體化治療多靶點(diǎn)治療對(duì)因?qū)ΠY治療清除尿毒癥毒素PEW的處理原則預(yù)防勝于治療50促進(jìn)蛋白質(zhì)合成因子從理論上說(shuō)，促進(jìn)合成代謝應(yīng)比增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充更加有效。

NutrClinPract2005;20(2):202-212

作用副作用雄激素（ND）提高血色素，且具有顯著改善營(yíng)養(yǎng)狀況的作用，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能聲音改變、多毛、陰莖勃起和血脂紊亂，前列腺癌禁用重組人生長(zhǎng)激素(RHGH)促進(jìn)總體合成代謝高血糖、高血脂和鈉潴留胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1)促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)合成高血糖、高血脂和鈉潴留甲地孕酮增加食欲，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成脂肪增加、頭痛、眩暈、腹瀉促進(jìn)蛋白質(zhì)合成因子從理論上說(shuō)，促進(jìn)合成代謝應(yīng)比增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)51KDOQI推薦攝入熱量為30～35kcal/kg·d

實(shí)際熱量攝入24～27kcal/kg·d

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食保證足夠的能量低鹽低脂飲食低鉀低磷飲食水分的控制KDOQI推薦攝入熱量為30～35kcal/kg·d52LPD實(shí)施方式內(nèi)容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EAA熱卡(kcal/kg/d)蛋白質(zhì)(g/kg/d)蛋白質(zhì)性質(zhì)<60y,35≥60y,30-35CKD2-3期,0.6-0.75CKD4期,0.6高生物價(jià)<60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定<60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定LPD實(shí)施方式內(nèi)容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EA53色拉油豬油奶油酪梨腰果核桃米飯面面包蛋糕蔬菜水果熱量從哪來(lái)?1.糖類(55-65%)2.

脂肪(25-30%)3.

蛋白質(zhì)(5-10%)主要食物豬牛羊肉雞肉魚(yú)肉海鮮蛋豆制品1克供能4Kcal4Kcal9Kcal色拉油米飯熱量從哪來(lái)?1.糖類2.脂肪3.蛋白質(zhì)主豬牛54熱量攝入小技巧熱量足夠時(shí)，如何避免蛋白質(zhì)攝入過(guò)量？應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的一些食品如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等技巧一技巧二

進(jìn)食減少時(shí)，如何保證充足熱量攝入？當(dāng)進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要熱量攝入小技巧熱量足夠時(shí)，如何避免蛋白質(zhì)攝入過(guò)量？技巧一技巧55低蛋白飲食在延緩CKD進(jìn)展中的作用飲食調(diào)整減少CKD的并發(fā)癥，延緩CKD進(jìn)展CKD營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)測(cè)水鈉限制與CKD高血壓低脂飲食改善CKD血脂紊亂低鉀，低磷飲食糾正貧血低蛋白飲食在延緩CKD進(jìn)展中的作用水鈉限制與CKD高血壓低脂56水鈉限制與CKD高血壓Ritz等提出“鹽是器官損害的禍?zhǔn)住?。即鹽負(fù)荷有著不依賴高血壓的器官損害作用，如左室肥厚、微白蛋白尿和增加動(dòng)脈僵硬度，并增加氧化應(yīng)激，對(duì)于終末期腎衰竭的進(jìn)展起著重要作用。限鈉飲食逆轉(zhuǎn)器官損害的研究可能成為今后的研究熱點(diǎn)。Bloodpurification2006;24：63水鈉限制與CKD高血壓Ritz等提出“鹽是器官損害的禍?zhǔn)住?72001年飲食調(diào)整降壓研究(DietaryApproachestoStopHypertension,DASH)研究(NEJM2001;344(1):3)2006年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AmericanHypertensionAssociation)(Hypertension2006;47:296)生活方式調(diào)整建議減重限制攝鹽DASH型飲食增加鉀攝入適度飲酒對(duì)于超重或肥胖者，減重至BMI<25kg/m2，不超重者控制BMI<25kg/m2盡可能地低鹽飲食，最好鈉<65mmol/d(相當(dāng)于氯化鈉3.8g/d)富含水果和蔬菜(8~10份/d)和低脂奶制品(2~3份/d)，減少飽和脂肪和膽固醇增加鉀攝入至120mmol/d(4.7g)(DASH飲食提供)飲酒者≤2杯(男)，≤1杯(女)水鈉限制與CKD高血壓133例高血壓病人，觀察富含水果、蔬菜和奶制品(即低鈉)的飲食共11周，結(jié)果收縮壓和舒張壓分別降低11.4和5.5mmHg

2001年飲食調(diào)整降壓研究(DietaryApproac58個(gè)體鈉攝入和高血壓發(fā)生的相關(guān)性差異很大，幾乎呈一個(gè)正態(tài)分布，而“鹽敏感”現(xiàn)象，即攝鈉增多會(huì)引起更明顯高血壓的現(xiàn)象，存在于CKD(尤其腎功能不全)、高血壓和糖尿病中，老年人和美國(guó)黑人也較突出。食物中高鹽攝入會(huì)影響RAAS拮抗劑降低血壓和蛋白尿的療效。低鈉飲食個(gè)體鈉攝入和高血壓發(fā)生的相關(guān)性差異很大，幾乎呈一個(gè)正態(tài)分布，59鹽和蛋白尿蛋白尿減少22%蛋白尿減少30%限鹽氯沙坦氯沙坦+限鹽+DHCT蛋白尿減少56%多吃1g鹽：1片ACEI；再多吃1g鹽：1片CCB健康從“鹽”把握，警惕鹽敏感性高血壓3g食鹽每天攝取的鈉<100mmol/d(食鹽<5.8g/d)4g食鹽1g鈉相當(dāng)于2.5g鹽鹽和蛋白尿蛋白尿減少22%蛋白尿減少30%限鹽氯沙坦氯沙坦+60鈉的攝入：要隨病情及時(shí)調(diào)整！要隨病情及時(shí)調(diào)整！水腫高血壓同時(shí)存在，每日食鹽限制在2~3g水腫嚴(yán)重時(shí)，每日食鹽限制在2g或無(wú)鹽飲食少尿或無(wú)尿是最好控制在1.5~2g體內(nèi)潴留7g氯化鈉時(shí)，水潴留1000ml!鈉的攝入：要隨病情及時(shí)調(diào)整！要隨病情及時(shí)調(diào)整！水腫高血壓同時(shí)61限鈉飲食的技巧*不要在餐桌上擺放鹽瓶；*

烹飪時(shí)少煎炒，使用香料代替鹽作為調(diào)味瓶，注意食物標(biāo)簽上的含鈉量；*拒絕所有腌制食品、醬菜和含鹽的小吃；*將少量鹽撒在食物表面而不將鹽烹制于食品中；*當(dāng)開(kāi)啟罐頭食品，瀝掉鹽水，再用清水浸幾次以除掉鹽份后才烹煮。限鈉飲食的技巧*不要在餐桌上擺放鹽瓶；62低脂飲食絕不是簡(jiǎn)單地去除脂肪帶來(lái)的熱量，而是講究攝入脂肪酸的類型，例如多不飽和脂肪酸，與飽和脂肪酸和反脂肪酸相比較，可減少心血管疾病發(fā)生率。不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸=2/1，多不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量10%，單不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量20%，纖維素20~30g/d，膽固醇攝入<200mg/d。AJC2006;97:216低脂飲食改善CKD血脂紊亂低脂飲食絕不是簡(jiǎn)單地去除脂肪帶來(lái)的熱量，而是講究攝入脂肪酸的63反脂肪酸可明顯增加LDL，降低HDL水平，并刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和血管內(nèi)皮功能不全。即當(dāng)?shù)兔芏戎鞍?00-129mg/dl(2.6-3.4mmol/l)，或甘油三酯大于180mg/dl(2.0mmol/l)時(shí)開(kāi)始“治療性地生活方式改變”，后者包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加體力活動(dòng)和體重控制。反脂肪酸可明顯增加LDL，降低HDL水平，并刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生64重視高磷血癥重視高磷血癥65限磷800-1000mg/d,腎功能不全，限磷600-800mg/d限磷原則---認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的高磷食物肉類蛋類動(dòng)物內(nèi)臟奶類堅(jiān)果豆類全谷類口蘑汽水酵母粉（高磷食物：磷含量>300mg/100g食物）限磷800-1000mg/d,腎功能不全，限磷600-8066常見(jiàn)低磷食物冬瓜胡蘿卜蘋(píng)果梨粉絲涼粉油類海參常見(jiàn)低磷食物冬瓜胡蘿卜67限磷小技巧烹飪降磷：煮雞蛋時(shí)棄蛋黃吃蛋白；水煮肉法：棄湯，吃肉。避免攝入加工食品、食品添加劑和防腐劑、飲料等。選用磷結(jié)合劑(含鈣的磷結(jié)合劑，含鋁的磷結(jié)合劑和不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑)限磷小技巧烹飪降磷：煮雞蛋時(shí)棄蛋黃吃蛋白；68CKD患者鈣的問(wèn)題高鈣、低鈣并存CKD患者鈣的問(wèn)題高鈣、低鈣并存69慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)

主要內(nèi)容BECDA（一）定義與基本概念（二）CKD-MBD的診斷（三）CKD-MBD的預(yù)防和治療（四）CKD患者骨質(zhì)疏松治療（五）腎移植受者相關(guān)骨病的診斷和治療慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)

主要內(nèi)容BECDA（一70高鉀血癥跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移(Na-K-ATPase)腎調(diào)節(jié)激素,胰島素，兒茶酚胺細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡運(yùn)動(dòng)醛固酮:Na＋-K+泵活性

細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性

高鉀血癥跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)激素,胰島素，兒茶酚胺細(xì)胞外液的K71心律不齊、血壓低下、心跳停止鉀離子檢查值和危險(xiǎn)度關(guān)系血清鉀濃度(mEq/L)カリウムの知識(shí)監(jiān)修：昭和大學(xué)醫(yī)學(xué)部腎臓內(nèi)科教授杉崎徹三高鉀血癥的危險(xiǎn)性系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)異常（麻木感－舌、口周圍、末梢神經(jīng)）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉無(wú)力感、麻痹心肌心律不齊、心臟停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困難、呼吸肌麻痹平滑肌腹瀉、腸性麻痹腎功能少尿心律不齊、血壓低下、心跳停止鉀離子檢查值和危險(xiǎn)度關(guān)系血清鉀濃72限鉀飲食---每日攝入量2-3g奶粉奶片芝士（奶酪）奶制品類魚(yú)肉豆蛋類毛豆香腸豬肉干魚(yú)松小魚(yú)干鯧魚(yú)認(rèn)識(shí)高鉀食物-奶制品及魚(yú)肉豆蛋篇限鉀飲食---每日攝入量2-3g奶粉73認(rèn)識(shí)高鉀食物-蔬菜篇根莖類土豆芋頭山藥荸薺海帶紫菜木耳香菇菠菜莧菜空心菜番茄蔬菜類菌藻類認(rèn)識(shí)高鉀食物-蔬菜篇根土豆74認(rèn)識(shí)高鉀食物-水果篇水果類所有果脯水果制品果汁水果罐頭的湯汁葡萄干杏脯話梅香蕉榴蓮奇異果橘類認(rèn)識(shí)高鉀食物-水果篇水所水果汁75認(rèn)識(shí)高鉀食物-其他所有堅(jiān)果飲料調(diào)味品花生杏仁咖啡茶雞精低鈉鹽薯片零食高鉀，高磷食物蘑菇、紫菜和海帶，黃豆、綠豆和小米；龍井、綠茶、巧克力，葡萄（干）、干菇、番茄醬認(rèn)識(shí)高鉀食物-其他所飲調(diào)花生76去鉀小技巧蔬菜如何去鉀？蔬菜可浸泡半小時(shí)以上或水煮3min，再烹調(diào)，可減少攝入鉀1/2～2/3根莖類應(yīng)去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更換水，可減少鉀的含量1/2～2/3

技巧一技巧二

水果如何去鉀？加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2技巧三

其他去鉀技巧超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3去鉀小技巧蔬菜如何去鉀？技巧一技巧二水果如何去鉀？技巧三77水的限制

“量出為入”的原則入水

各種食物中含水(液體、流食、半固和固體食物)內(nèi)生水總共1800~3000ml(取決于個(gè)體飲食習(xí)慣和血滲透壓)200~300ml2000~3300ml出水

汗液尿液大便不顯性失水總共常被忽略，與環(huán)境溫度相關(guān)，多時(shí)可達(dá)數(shù)升1000~1800ml100ml(腹瀉時(shí)增加)900ml(皮膚和呼吸道，與溫度和濕度有關(guān))2000~3300500ml+前一天尿量，如出汗量多，可增加飲水100-200ml水的限制“量出為入”78評(píng)估容量狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)是用同位素法測(cè)定總體水;其他包括體檢、心胸比率、中心靜脈壓、彩超測(cè)定下腔靜脈直徑、生物電阻抗儀測(cè)定細(xì)胞內(nèi)外液，測(cè)定血清心房利鈉肽水平等。評(píng)估容量狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)是用同位素法測(cè)定總體水;其他包括體檢、79蔬菜水果重要性提供…維生素：造血、幫助免疫提升、新陳代謝礦物質(zhì)：纖維素：腸道功能正常、血脂控制益菌生：增強(qiáng)免疫、預(yù)防便秘 及腹瀉一天至少吃2碗蔬菜2份水果蔬菜水果重要性提供…一天至少吃2碗蔬菜80水果該怎么吃不水腫水分多的水果白天吃運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候吃不吃超過(guò)0.5碗水分少的水果傍晚至8:00以前吃肚子餓時(shí)吃熱量不足時(shí)吃水果該怎么吃不水腫水分多的水果81腎性貧血富含鐵食物:

豬血、豬肝、羊肉、牛肉等紅肉、動(dòng)物血液食物紅細(xì)胞壽命縮短胃腸道及血透時(shí)失血營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)感染骨髓造血功能抑制或破壞鐵劑及葉酸缺乏EPO生成不足腎性貧血腎性貧血富含鐵食物:紅細(xì)胞胃腸道及血透營(yíng)養(yǎng)不良骨髓造血功能鐵82低蛋白飲食在延緩CKD進(jìn)展中的作用飲食調(diào)整減少CKD的并發(fā)癥，延緩CKD進(jìn)展CKD營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)測(cè)水鈉限制與CKD高血壓低脂飲食改善CKD血脂紊亂低鉀，低磷飲食糾正貧血低蛋白飲食在延緩CKD進(jìn)展中的作用水鈉限制與CKD高血壓低脂83營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容一般指標(biāo)：病史及飲食史采集體格檢查人體測(cè)量及人體成分測(cè)定生化及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)定工具：SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容一般指標(biāo)：84血清白蛋白<35g/L、前白蛋白<200mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；血清膽固醇<2.9mmol/L干體重、身高、內(nèi)瘺對(duì)側(cè)上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、實(shí)際體重占理想體重百分比、體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍一般指標(biāo)生化檢查

人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容

病史及飲食史采集膳食史；已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子；用藥史及治療手段對(duì)食物過(guò)敏及不耐受性血清白蛋白<35g/L、前白蛋白<200mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<85營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)病史的主要內(nèi)容

目前攝入情況

喜歡或不喜歡的食物

咀嚼或吞咽困難

文化,地域,或特殊食物需要

社會(huì)文化以及目前支持狀況

自我進(jìn)食能力

特殊飲食需要

口腔健康

體重丟失/改變

治療史

皮膚狀況

藥物治療營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)病史的主要內(nèi)容目前攝入情況特殊飲食需要86飲食攝入評(píng)估24小時(shí)膳食回顧法；食物頻度法；稱重法；化學(xué)法食物類別您吃的食物食物的份量食物類別您吃的食物食物的份量早餐晚餐谷薯類谷薯類蔬菜類蔬菜類水果類水果類牛奶/豆?jié){牛奶/豆?jié){肉類/蛋類肉類/蛋類油脂類油脂類上午的點(diǎn)心睡前的點(diǎn)心午餐備注：谷薯類蔬菜類水果類牛奶/豆?jié){肉類/蛋類油脂類下午的點(diǎn)心飲食日記日期：________飲食攝入評(píng)估24小時(shí)膳食回顧法；食物頻度法；稱重法；化學(xué)法食87問(wèn)題1：體重改變問(wèn)題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①您目前體重-______Kg②6個(gè)月前的體重相比有變化嗎？①6月內(nèi)體重變化：A：體重變化<5%,或由B級(jí)正逐步改善;B：持續(xù)減少5%-10%,或正由C級(jí)逐步改善C：持續(xù)減少>10%③近2周體重有變化嗎？不變-增加-減少②2周內(nèi)體重變化A：無(wú)變化，達(dá)到平日體重或恢復(fù)到5%以內(nèi);B：穩(wěn)定，但低于理想或平日體重；部分恢復(fù)但不完全；C：減少/降低問(wèn)題1：體重改變問(wèn)題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①您目前體重-______K88問(wèn)題2：進(jìn)食情況問(wèn)題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①您的食欲？好-不好-正常-非常好①進(jìn)食變化：A：好；無(wú)變化，或輕度、短期變化B：正常下限但有減少；差，但正逐漸增加C：差，并仍減少；差，無(wú)變化②攝食變化的時(shí)間A：<2周，變化少B：>2周，輕-中度低于理想攝食量C：>2周，無(wú)法進(jìn)食，有饑餓感②您的進(jìn)食量有何變化？不變-增加-減少這種情況持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間③您的進(jìn)食類型有變化嗎？無(wú)變化-半流食-全流食-無(wú)法進(jìn)食問(wèn)題2：進(jìn)食情況問(wèn)題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①您的食欲？好-不好-正常-89問(wèn)題3胃腸道癥狀

近2周以來(lái)您經(jīng)常出現(xiàn)下列問(wèn)題嗎？①?zèng)]有食欲：從不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次②腹瀉：從不－很少－每天－每周1～2次－每周2～