膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的外科治療

膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的外科治療

蘭忠煜Surgicaltreatmentofkneecartilagedefects關(guān)節(jié)疼痛的根源關(guān)節(jié)運(yùn)動的基礎(chǔ)AAOS2012年關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)淺表層移行層深層鈣化軟骨層關(guān)節(jié)軟骨的功能減少機(jī)械性震蕩易變形性增加關(guān)節(jié)負(fù)荷接觸面積承受壓力軟骨損傷分類軟骨損傷深度

軟骨缺損寬度軟骨損傷部位骨骺閉合情況

目前關(guān)節(jié)軟骨損傷后治療和評估的最大難題是外科治療的選擇，包括軟骨損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的把握以及針對不同患者如何選擇合適的治療方案軟骨損傷的診斷癥狀（1）疼痛（2）關(guān)節(jié)腫脹（3）彈響和絞索（4）常合并半月板撕裂、髕骨關(guān)節(jié)畸形（5）上、下樓等活動時(shí)疼痛明顯體征膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者體格檢查時(shí)一般沒有特別的陽性體征。有時(shí)可伴關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)活動受限，髕股關(guān)節(jié)面損傷較大時(shí)可出現(xiàn)反復(fù)的彈響。另外，還可有膝關(guān)節(jié)力線、髕骨活動軌跡、韌帶松弛等改變。影像學(xué)診斷X線:常規(guī)的正側(cè)位攝像，負(fù)重下的正側(cè)位攝像，下肢全長X線檢查。MRI:是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷可信賴的檢查手段手術(shù)適應(yīng)癥

（1）3級或4級軟骨損傷并伴有相應(yīng)的臨床癥狀（2）經(jīng)充分的非手術(shù)治療疼痛無緩解手術(shù)禁忌癥

（1）吸煙（2）肥胖（體重指數(shù)大于35）（3）其他關(guān)節(jié)疾病未糾正（4）嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變（關(guān)節(jié)間隙狹窄大于50%）根據(jù)部位、損傷范圍、年齡選擇治療方式脛股關(guān)節(jié)軟骨缺損治療股骨髁缺損小于2-4cm微骨折術(shù)和自體骨軟骨移植在較小的缺損有很好的療效，治愈率分別60%和80%具體手術(shù)的選擇由醫(yī)師的熟練程度、偏愛、患者的功能要求，骨質(zhì)的缺損程度決定一般1-2cm缺損可選擇自體骨軟骨移植，它恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間較早，而且對供區(qū)損傷較小。微骨折術(shù)適合于中等大小的軟骨缺損，骨質(zhì)無破壞或輕微破壞者股骨髁缺損大于2-4cm目前對于較大范圍的缺損主要選擇自體軟骨細(xì)胞移植和異體骨軟骨移植治療，它們的臨床效果都達(dá)到70%以上。目前尚無兩種方法療效的對比，具體的手術(shù)選擇中，醫(yī)師和患者的意愿占主導(dǎo)。缺損深度超過8-10mm的，主要選擇自體軟骨細(xì)胞移植。對于多發(fā)缺損，特別是累及髕股關(guān)節(jié)，自體軟骨細(xì)胞移植更為合理。髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療髕骨關(guān)節(jié)軟骨的手術(shù)修復(fù)比較困難，以上提到的各項(xiàng)技術(shù)在髕骨關(guān)節(jié)的成功率較低（1）微骨折術(shù)只能短期改善癥狀，2-3年后局部更加惡化（2）骨軟骨移植的效果爭議較大（3）自體軟骨細(xì)胞移植展現(xiàn)出良好的臨床效果，成功率80%以上中小軟骨缺損的手術(shù)操作1.清創(chuàng)術(shù)和軟骨成型術(shù)去除退變的軟骨組織，建立新的軟骨周圍承重性（shoulder），術(shù)后患者恢復(fù)較快，可以完全承重，膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹可以治愈2自體骨軟骨移植術(shù)

1）在確定缺損部位后，使用刮匙或者刨刀修整病灶邊緣，保留健康的透明軟骨。對病變基底部進(jìn)行磨削或者搔刮，直至露出有活力的軟骨下骨。2）使用鉆孔導(dǎo)向器決定所需植入物的數(shù)量3）供區(qū)的選擇：在切開手術(shù)中髕股關(guān)節(jié)雙的側(cè)股骨髁邊緣均可作為供區(qū)，在關(guān)節(jié)鏡下建議將股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)緣作為供區(qū)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)充盈后將髕骨推向外側(cè)，此時(shí)該部位垂直進(jìn)入最容易，假如需要，外側(cè)緣可作為第二供區(qū)。另外還有股骨髁內(nèi)側(cè)面的后方等4）選擇適當(dāng)尺寸的環(huán)鉆，使之與供區(qū)相垂直，將取骨器打入供區(qū)，對于修復(fù)軟骨缺損通常建議的深度為10-15mm，而骨軟骨缺損則需打入25mm。在打入和旋緊之后，取出環(huán)鉆，使用推出器將抑制物推出取骨器，必須從骨端向前推擠移植物，避免損傷透明軟骨，按照需要繼續(xù)獲取移植物。5）通過導(dǎo)向器植入移植物。首先，將該導(dǎo)向器打入缺損處的骨床內(nèi)進(jìn)入骨床約3mm，導(dǎo)向器柄幫助確定垂直于軟骨面。在導(dǎo)向器的幫助下，使用適當(dāng)直徑的鉆頭，鉆取受區(qū)孔道；然后，使用圓形擴(kuò)大器，產(chǎn)生圓形受區(qū)孔道，方便放入植入物；最后，使用可調(diào)節(jié)推桿放入植入物，調(diào)整植入物的軟骨面，使之與周圍軟骨相吻合。

植入后植入前6）依次通過這些步驟植入所有移植物，當(dāng)填滿所有缺損后，施加內(nèi)外翻應(yīng)力并同時(shí)全面活動膝關(guān)節(jié)，使植入物下沉，確保穩(wěn)固壓配。植入物必須與周圍正常的軟骨緊密結(jié)合，這樣才能達(dá)到整體的愈合。否則可導(dǎo)致移植的失敗。供區(qū)缺損可以空置，也可填塞。7）術(shù)后康復(fù).一般較小的缺損（1-2個(gè)移植物）避免負(fù)重4周，較大的缺損避免負(fù)重8周.限制過度活動.參加競技性體育活動需要4-6個(gè)月.股骨內(nèi)髁接受骨軟骨移植成形術(shù)后5.5年，再次行關(guān)節(jié)鏡檢查3微骨折術(shù)也是一種關(guān)節(jié)鏡下操作的技術(shù)，一般認(rèn)為病變區(qū)的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多次手術(shù)，微骨折術(shù)應(yīng)該在最后操作。1）常用的器械2）使用刨刀清理外露骨面上所有殘留的穩(wěn)定軟骨，同時(shí)還清理周圍關(guān)節(jié)軟骨邊緣的所有松動的軟骨，形成垂直邊緣使得缺損區(qū)被具有健康活力的軟骨所包繞。幫助于超級凝塊附著，鈣化軟骨層使用刮匙去除，但須避免軟骨下骨損傷。3）暴露軟骨下骨板后使用骨錐形成多個(gè)孔洞，必須使孔洞盡量靠近，但要避免相互融合或者損壞其間的軟骨下骨板通常建議相距3-4mm當(dāng)發(fā)現(xiàn)脂肪滴從骨髓腔中溢出，提示深度適當(dāng)，一般是4mm。開始鑿孔時(shí)沿缺損區(qū)邊緣鑿取，與健康組織緊密相連，然后逐步移向缺損中央。4）術(shù)后康復(fù)：一般較小的缺損（小于1cm）避免負(fù)重4周，較大的缺損或病變不包容者避免負(fù)重8周。持續(xù)被動的患肢功能鍛煉6周，每天6-8小時(shí)。參加競技性體育活動要到術(shù)后6-9個(gè)月。對較大的、多發(fā)的、骨軟骨缺損的手術(shù)治療1.自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)施術(shù)前應(yīng)對關(guān)節(jié)腔做詳細(xì)的探查，不僅包括病灶深度，面積、包容性等，而且要探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的其他疾病，及時(shí)加以治療。因?yàn)檫z露任何病變對手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生關(guān)鍵影響1）關(guān)節(jié)鏡下軟骨提取選擇髁間窩側(cè)壁偏頂部為供區(qū)，取下一約5mm*10mm，重量約200-300mg的軟骨做細(xì)胞培養(yǎng)。

2）提取物行細(xì)胞培養(yǎng)3）切除損傷區(qū)域內(nèi)的所有受損軟骨，形成垂直邊緣，避免損傷軟骨下骨。假如出現(xiàn)出血，建議確切止血?？晒┻x擇的明膠海綿，纖維素凝膠，電凝等4）缺損位置的測量，可以用鋁箔紙或無菌手套的包裝紙5）提取骨膜時(shí)，將脂肪組織和纖維組織從骨膜上分離，測量所需的骨膜瓣大小，在所需的骨膜瓣尺寸的周緣加寬1-2mm，使獲得的骨膜瓣略大于實(shí)際形態(tài)，這樣可防止移植后骨膜的皺縮。6）取出用生理鹽水浸潤的骨膜瓣，用平鑷小心展開，用6-0可吸收鋒線分別在3、6、9、12點(diǎn)處固定。軟骨側(cè)出針應(yīng)距邊緣3mm?？p合中要調(diào)整骨膜瓣的松緊度?？p合完畢后在骨膜瓣相對較好側(cè)留置一出口，留作注入細(xì)胞之用，其余地方用纖維素膠封閉。7）在注入細(xì)胞之前，用注射器連接軟管，將生理鹽水緩慢注入缺損區(qū)內(nèi)，以檢查是否存在泄漏，然后抽出生理鹽水。將細(xì)胞注入缺損區(qū)內(nèi)，從遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端回縮注射器，最后用縫線和纖維素膠閉合注射部位。8）術(shù)后康復(fù)：第一階段：術(shù)后6周用持續(xù)被動活動，每天6-8小時(shí)，患肢負(fù)重只允許腳趾著地(在器具保護(hù)下)。單純股骨髁損傷，可活動于0-90°，髕股關(guān)節(jié)的損傷活動于0-40°，避免過伸和過曲。第二階段：術(shù)后7-12周，過渡到完全負(fù)重，下肢肌肉力量練習(xí)第三階段：術(shù)后12周以上，逐漸恢復(fù)到日常生活。18月后可參加體育活動。

2異體骨軟骨移植適合于大于2cm的軟骨缺損，特別是伴有骨缺損大于6mm；之前軟骨修復(fù)失??；脛骨平臺和髕股關(guān)節(jié)缺損不伴骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者。不