梅毒治療方案的選擇及血清學(xué)的監(jiān)測(cè)

梅毒治療方案的選擇及

血清學(xué)的監(jiān)測(cè)杭守云皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院皮膚科梅毒繼續(xù)在世界各國(guó)廣泛流行和傳播，目前已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題；當(dāng)前我國(guó)梅毒的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，要抑制這種趨勢(shì)，規(guī)范性的治療就顯得更為重要；在臨床實(shí)踐中不僅要遵守方案、而且要不斷地完善我們的治療規(guī)范，我就此問(wèn)題來(lái)進(jìn)行交流？第一部分

梅毒治療方案的比較早期梅毒(一期、二期、早期潛伏)我國(guó)2000<2年美國(guó)2002<1年WHO2001<2年歐洲2001<1年芐星青霉素G240萬(wàn)U,IM,qw,共2-3次芐星青霉素G240萬(wàn)U,IM,單次給藥普魯卡因青霉素G,80萬(wàn)U,IM,qd,10-15天普魯卡因青霉素G,120萬(wàn)U,IM,qd,10天普魯卡因青霉素G,60萬(wàn)U,IM,qd,10-14天

治療梅毒的目的使患者的損害消退并痊愈阻斷對(duì)性伴的傳播切斷垂直傳染預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生

梅毒治療的原則早診斷早治療可達(dá)到臨床和血清學(xué)治愈一期梅毒的治愈率可達(dá)到97％二期梅毒的治愈率可達(dá)到90％晚期梅毒經(jīng)治療后，部分患者出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象

治療梅毒的藥物經(jīng)50多年的臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究及專家認(rèn)定，確定了青霉素治療梅毒可靠的地位，目前還沒(méi)有耐青霉素的梅毒螺旋體的報(bào)道。選擇不同的青霉素制劑（芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素）、劑量、療程取決于梅毒的分期、損害部位和臨床表現(xiàn)。

青霉素治療梅毒的機(jī)制青霉素主要是抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成，阻止了螺旋體的繁殖。一般認(rèn)為青霉素濃度>0.03ug/ml可殺滅梅毒螺旋體，但這一濃度需要至少保持7~10d，青霉素有效血清濃度為0.016~1.000ug/ml，增加濃度可提高療效，但超過(guò)上述有效濃度范圍療效將不再提高。青霉素G注射后15~30min達(dá)到血清高峰濃度，t1/2為0.5h，腦脊液通透性好。芐星青霉素240萬(wàn)u后4h達(dá)血清高峰濃度，14d血清濃度為0.2ug/ml，28d血漿中仍可測(cè)到藥物，腦脊液通透性差。普魯卡因青霉素：肌注30萬(wàn)u后2h可達(dá)血清高峰濃度，為1.6ug／ml，24h仍可測(cè)到藥物，腦脊液通透性差。以下幾種抗生素均對(duì)螺旋體有抗菌活性頭孢曲松鈉;t1/2為7.87h；強(qiáng)力霉素：口服吸收率>90％，口服200mg后2～4h血藥濃度達(dá)峰值，為3~4ug／ml，t1/2為12～22h；阿奇霉素：口服吸收好，t1/2為68h；紅霉素：口服200~250mg后2~3h血藥濃度達(dá)峰值，一般<1ug/ml。吉海反應(yīng)

（Jarish-Herxiheimer）（1）又稱梅毒治療后增劇反應(yīng)發(fā)生率：一期梅毒約50％ 二期梅毒約75％ 晚期神經(jīng)梅毒約75％ 心血管梅毒約16％ 妊娠梅毒可致急產(chǎn)

吉海反應(yīng)

（Jarish-Herxiheimer）（2）吉海反應(yīng)的臨床表現(xiàn)第1次用藥后4小時(shí)發(fā)作，8小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)消失。表現(xiàn)為：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、心跳加快，原有的梅毒損害加重，累及的淋巴結(jié)腫脹。吉海反應(yīng)

（Jarish-Herxiheimer）（3）發(fā)生機(jī)理

內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)：臨床表現(xiàn)與內(nèi)毒素血癥相似

免疫學(xué)機(jī)制：螺旋體被破壞后釋放出抗原，吉海反應(yīng)是免疫過(guò)程中的一種反應(yīng)。

螺旋體毒性產(chǎn)物：吉海反應(yīng)是由螺旋體釋放的毒性物質(zhì)引起。吉海反應(yīng)

（Jarish-Herxiheimer）（4）治療和預(yù)防

治療：對(duì)癥處理。發(fā)作時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛的藥物，必要時(shí)住院輸液治療。

預(yù)防：在驅(qū)梅治療的前一天開始,給予強(qiáng)的松20mg/d，分2次給藥，連續(xù)3天。早期梅毒的治療(青霉素過(guò)敏)（1）我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001

多西環(huán)素100mg,Bid,14天或15天多西環(huán)素200mg,qd,或100mg,Bid,14天四環(huán)素500mg,qid,14天或15天紅霉素,500mg,qid,15天***紅霉素,500mg,qid,14天*(紅霉素療效較差且不能通過(guò)血腦屏障或胎盤)**有專家建議頭孢曲松1g,IM或IV,qd,8-10天阿奇霉素500mg,qd,10天頭孢曲松250-500mg,IM,qd,10天早期梅毒的治療

（青霉素過(guò)敏）（2）多西環(huán)素優(yōu)于四環(huán)素：患者依從性好，不良反應(yīng)少，對(duì)CSF的穿透性好，但不能用于妊娠期。一項(xiàng)研究表明，多西環(huán)素一年內(nèi)的復(fù)治率為9.2％，而芐青的復(fù)治率為5％。紅霉素對(duì)CSF和胎盤的穿透性差：血清學(xué)反應(yīng)差，其療效不如青霉素，用紅霉素治療的妊娠梅毒，分娩后的新生兒要用青霉素再次治療。早期梅毒的治療

（對(duì)青霉素過(guò)敏）（3）有報(bào)道頭孢曲松治療梅毒有較好的療效；頭孢曲松治療早期梅毒的劑量和療程尚無(wú)可靠的依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，有報(bào)道每日1g，IM或IV，連續(xù)10天；頭孢曲松對(duì)CSF的穿透性好，不良反應(yīng)少，但和青霉素會(huì)有交叉過(guò)敏反應(yīng)；目前認(rèn)為頭孢曲松對(duì)梅毒有較好的近期療效，尚缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的資料。早期梅毒的治療

（青霉素過(guò)敏）（4）阿奇霉素治療梅毒不是首選方案治療劑量和療程沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)有報(bào)道阿奇霉素2g，一次頓服，或2g口服，二劑中間間隔1周，其近期療效與一次注射芐青240萬(wàn)U的基本相同有報(bào)道26例早期梅毒，每天口服0.5克阿奇霉素，共10天，遠(yuǎn)期（22個(gè)月）隨訪，14例血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰，其余為血清陽(yáng)性反應(yīng)降低，反應(yīng)不穩(wěn)定、血清抵抗、臨床和血清反應(yīng)復(fù)發(fā)。晚期梅毒(三期,晚期潛伏,未定期)我國(guó)衛(wèi)生部美國(guó)CDCWHO歐洲芐星青霉素G240萬(wàn)U,IM,qw,共3次普魯卡因青霉素G,80萬(wàn)U,IM,qd,20天.2周后可給第2個(gè)療程普魯卡因青霉素G,120萬(wàn)U,IM,qd,20天.普魯卡因青霉素G,60萬(wàn)U,IM,qd,17-20天.水劑青霉素G100萬(wàn)U,IM,qd,21天

晚期潛伏梅毒的評(píng)價(jià)病期大于2年或病期不明未經(jīng)過(guò)治療或治療不規(guī)則目前無(wú)臨床表現(xiàn)但血清學(xué)反應(yīng)陽(yáng)性

晚期潛伏梅毒的評(píng)價(jià)對(duì)晚期潛伏梅毒患者應(yīng)作仔細(xì)的臨床檢查包括樹膠腫、主動(dòng)脈炎、虹膜炎等有下列情況應(yīng)作CSF檢查： 出現(xiàn)神經(jīng)、精神或眼病的表現(xiàn) 出現(xiàn)主動(dòng)脈炎、樹膠腫和虹膜炎等 治療失敗 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒晚期梅毒(對(duì)青霉素過(guò)敏)我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001多西環(huán)素100mg,Bid,28天或30天多西環(huán)素200mg,qd,或100mg,Bid,28天四環(huán)素500mg,qid,28天紅霉素,500mg,qid,30天紅霉素,500mg,qid,28天神經(jīng)梅毒的治療方案比較我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001水劑青霉素G200-400萬(wàn)U,IV,q4h,10-14天(1800-2400萬(wàn)U/日)加:長(zhǎng)效青霉素240萬(wàn)U,qw,3次300-400萬(wàn)U10-21天普魯卡因青霉素G,240萬(wàn)U,IM,qd,加丙磺舒0.5g,qid,10-14天.加:長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U不主張加長(zhǎng)效青霉素120-240萬(wàn)U,10-21天

神經(jīng)梅毒的分類無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒腦血管神經(jīng)梅毒腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆 脊髓癆 眼損害

神經(jīng)梅毒的診斷有關(guān)的臨床表現(xiàn)梅毒血清學(xué)陽(yáng)性CSF檢查－RPR（VDRL)試驗(yàn)陽(yáng)性－FTA－ABS試驗(yàn)陽(yáng)性－WBC大于5x106/L，－蛋白質(zhì)大于500mg/L神經(jīng)梅毒治療的注意事項(xiàng)宜采用水劑青霉素治療，但是由于所需劑量較大；青霉素腦病：大劑量使用青霉素時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為腱反射增強(qiáng)，肌肉痙攣，抽搐，昏迷等應(yīng)用普魯卡因青霉素，個(gè)別患者可出現(xiàn)焦慮、發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、心率快、幻覺(jué)、抽搐、昏迷等神經(jīng)梅毒治療方案的療程要比其他梅毒為短，故在上述治療結(jié)束后，繼續(xù)用芐青240萬(wàn)U，每周1次，共3周，使總療程與無(wú)神經(jīng)癥狀的晚期梅毒相當(dāng)。神經(jīng)梅毒(對(duì)青霉素過(guò)敏)我國(guó)2000美國(guó)1998WHO2001歐洲2001同晚期梅毒青霉素脫敏用青霉素治療多西環(huán)素200mg,Bid,30天*頭孢曲松2g,IM或IV,qd,10-14天四環(huán)素500mg,qid,30天妊娠梅毒治療方案我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001普魯卡因青霉素G,80萬(wàn)U,IM,qd,10天2個(gè)療程根據(jù)分期不同,用合適的青霉素方案早期梅毒用芐青2次根據(jù)分期不同,用合適的青霉素方案芐星青霉素G240萬(wàn)U,IM,qw,共2次普魯卡因青霉素G,60-120萬(wàn)U,IM,qd,10-14天青霉素過(guò)敏者紅霉素500mg,qid,15天(早期),30天(晚期)2個(gè)療程﹡嬰兒補(bǔ)治作青霉素脫敏,用青霉素治療紅霉素500mg,qid,15天(早期),30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500mg,qd,10天.頭孢曲松250-500mg,IM,10天分娩后再用多西環(huán)素妊娠期梅毒處理注意事項(xiàng)妊娠后半期接受梅毒治療的孕婦,如發(fā)生了吉海反應(yīng),則有可能發(fā)生早產(chǎn)或胎兒窘迫。要告知孕婦在治療后如感到宮縮明顯減少或胎動(dòng)減少,應(yīng)到產(chǎn)科咨詢。在妊娠后半期,可通過(guò)胎兒超聲檢查判斷有無(wú)先天梅毒的可能性,如發(fā)現(xiàn)肝腫大,腹水,胎兒水腫,提示胎兒治療失敗的危險(xiǎn)性大。梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪經(jīng)過(guò)充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒，出生時(shí)如血清反應(yīng)陽(yáng)性，應(yīng)每月檢查一次血清學(xué)反應(yīng)非先天性梅毒者，一般在生后3～6個(gè)月RPR試驗(yàn)滴度下降或陰轉(zhuǎn)。在隨訪期血清反應(yīng)滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天性梅毒的臨床癥狀，應(yīng)立即治療先天性梅毒治療方案我國(guó)2000美國(guó)2002WHO2001歐洲2001早期水劑青霉素10-15萬(wàn)U/kg/d,<7天,5萬(wàn)U/kg/次,IV或IM,q12h,10-14天>7天,5萬(wàn)U/kg/次,IV或IM,q8h,10-14天普魯卡因青霉素G5萬(wàn)U/kg,IM,qd,10天晚期*水劑青霉素20-30萬(wàn)U/kg/d,IM或IV,分次用,10-14天普魯卡因青霉素5萬(wàn)U/kg,IM,10-14天.*水劑青霉素20-30萬(wàn)U/kg/d,IV,分次用,10-14天*:>2歲*水劑青霉素20-30萬(wàn)U/kg/d,IM或IV,分次用,10-14天腦脊液正常:芐星青霉素G5萬(wàn)U/kg,IM,單次對(duì)梅毒治療方案的評(píng)價(jià)水劑青霉素；t1/2僅為0.5h，很難維持血液有效濃度，應(yīng)用水劑青霉素治療，療程不足和療程不規(guī)范常導(dǎo)致三期梅毒發(fā)生，不主張用水劑青霉素治療神經(jīng)梅毒以外的各期梅毒。長(zhǎng)效青霉素；芐星青霉素和普魯卡因青霉素肌注后，在組織中形成儲(chǔ)藥庫(kù)，在１２h至數(shù)天內(nèi)緩慢釋放出青霉素，保持有效血液和組織藥物濃度，是治療梅毒的理想藥物。四環(huán)素和紅霉素，由于副作用大、臨床療效差、依從性差、易產(chǎn)生耐藥性，目前已較少應(yīng)用；長(zhǎng)t1/2四環(huán)素如米諾環(huán)素、強(qiáng)力霉素和長(zhǎng)t1/2紅霉素如阿奇霉素可用于對(duì)青霉素過(guò)敏患者的治療。頭孢曲松為長(zhǎng)t1/2頭孢菌素，也可用于治療各期梅毒，但經(jīng)驗(yàn)較少。第二部分梅毒治療的血清學(xué)隨訪非螺旋體試驗(yàn)（VDRL/RPR）TP感染后4~8周，上述試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。一期、潛伏期、晚期梅毒的敏感性為60％~90％；二期梅毒的敏感性近100％；假陽(yáng)性一期和二期梅毒低于1％；衰老、懷孕、藥癮、惡性腫瘤、自身免疫性疾病(SEE等)、病毒性疾病(特別是EB和肝炎病毒)、原蟲或支原體感染等。非螺旋體試驗(yàn)（VDRL/RPR）假陰性當(dāng)試驗(yàn)血清抗體含量過(guò)高時(shí)，可引起前帶現(xiàn)象，產(chǎn)生假陰性結(jié)果，這可通過(guò)稀釋血清(降低了抗體濃度)解決；試驗(yàn)血清置低溫(如4℃)也能產(chǎn)生假陰性